En debatt om vår professionsutveckling är nödvändig. I annat fall kommer utvecklingen att styras av kommersiella intressen som tycker att det ser fint ut med hög tillgänglighet, skriver psykologen Billy Larsson.
För snart tjugo år sedan fanns en debatt i förbundet om evidensbasering. Då frodades både framgångsdrömmar och skräckscenarier. En del kbt:are verkade tänka att (äntligen) skulle all psykoterapi bli kbt, medan en del pdt:are fruktade att detta var slutet för pdt. Men utvecklingen tog en annan väg, genom framväxten av digitala vårdbolag och införande av stegvis vård inom primärvården. Där ryms inslag som riskerar att strida mot regelverket för hälso- och sjukvården. Låt mig ge exempel.
Ett exempel utgår från hälso- och sjukvårdslagen kap. 3, 1 §: »Den som har det största behovet av hälso— och sjukvård ska ges företräde till vården.« Då uppstår frågan om så sker i den digitala psykoterapi där privata vårdgivare via annonsering vill locka patienter, och framhåller att samtalet bara kostar hundra kronor. En del psykologer som arbetar i sådana företag menar att det sker en diagnostisering som gör att de utan en lämplig diagnos sållas bort. Andra psykologer med erfarenhet av sådan vård hävdar däremot att man tar sig an patienter som inte har ett vårdbehov, i jakten på lönsamhet. Då uppstår frågan: utövar finansiären – alltså samhället – kontroll av att lagen följs?
Ett annat exempel utgår från ett argument som används för att ta sig an hjälpsökande som inte har en diagnos som kräver behandling. Då framhålls att man på så vis förebygger en förvärrad utveckling. Och förebyggande arbete är bra. Men det får knappast ske genom att de med en lämplig diagnos inte får en fullgod behandling, för enligt hälso- och sjukvårdslagen är målet med hälso- och sjukvården »god hälsa.« Därför bör patienten kunna erbjudas den behandling som har bäst förutsättningar för att nå det målet.
Ett tredje exempel är uppfattningen att man på en vårdcentral inte har råd att ge den behandling med bäst förutsättningar för att hjälpa en patient. I Integrerad primärvård – principer, färdigheter och rutiner för hela vårdcentralens arbete med beteenderelaterad ohälsa presenteras stegvis vård i form av kliniska spår [1]. Där hävdas att man enbart kan ge evidensbaserade interventioner och inte vård enligt en hel manual, för »hur prioriterar en vårdcentral bland tio patienter som behöver samma behandling, när det bara finns resurser för att genomgå manualen med en av dem?« (s. 117).
En behandling ska vara kostnadseffektiv, men det är tveksamt om man får använda kostnadsargument som grundas på att så många skulle ha nytta av en behandling att den totala kostnaden blir för hög. Tänk om läkare argumenterade på samma sätt när det gällde till exempel diabetes, som kostar samhället många miljarder om året.
Ett fjärde exempel bygger på att det i patientlagen (2014) framgår att patienten ska »få information om 1. sitt hälsotillstånd, 2. de metoder som finns för undersökning, vård och behandling«. Om man på en vårdcentral enbart informerar om den stegvisa vård som erbjuds, och inte nämner vad som är bästa behandlingen för patientens problem, bryter man mot patientlagen. För den tolkningen talar också vad Socialstyrelsen skrev 2024 i God och nära vård vid psykisk ohälsa: »En hög nivå kan vara en manualbaserad individuell kbt med t.ex. 10 sessioner« (s. 19). Primärvården bör alltså erbjuda steget manualbaserad vård.
Mitt sista exempel knyter också an till vad som är vårdens uppgift. Då är det relevant att beakta patientsäkerhetslagen (2010): »Hälso- och sjukvårdspersonalen ska utföra sitt arbete i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet.« Nu hävdas visserligen att behandling med några få sessioner har en klinisk meningsfull effekt. Det görs både i den nämnda boken om primärvård och i Fokuserad ACT vilket förkortas »FACT«[2]. Men här finns två problem.
Det ena är att vårdens uppgift är att ge behandling som har goda möjligheter för att patienten ska bli av med sin diagnos, och inte bara att göra skillnad. Det andra problemet är att effekten av få sessioner troligen överskattas. Och bägge böckerna talar i viss mån i egen sak. Därför är det lämpligt att jämföra med kapitlet »The efficacy and effectiveness of psychological therapies« från den mest gedigna sammanställningen av psykoterapiforskning Bergin and Garfield’s handbook of psychotherapy and behavior change [3]. Då blir bilden något annorlunda.
I boken om FACT hänvisas till den översikt från 1986 av Howard som kom fram till att hälften av patienterna blev förbättrade av åtta sessioner. Men författarna i Handbook konstaterar att studien överskattade hur snabbt patienter når en kliniskt signifikant förbättring.
I boken om primärvård refereras till studier som säger att två till fem sessioner ger god effekt vid diagnoser såsom GAD, depression och ptsd. En författare som åberopas är Michael Barkham. Eftersom han är en av de två författarna till kapitlet i Handbook kan det vara intressant att se vad som står där.
Följande slutsats dras: »Standardiserade, bestämda och låga doser av behandling är inte lämpligt för majoriteten av de individer som påbörjar behandling, även om en mindre grupp svarar på det« (s.167). I stället förespråkas att behandlingens omfattning individualiseras. Det är förenligt med stegvis vård, förutsatt att man kan erbjuda steget evidensbaserat behandlingsupplägg, något som görs i den stegvisa vård som används i England. Där anses 10 samtal ge god effekt för de flesta, men upp till 30 samtal kan förekomma.[4]
Jag är inte ute efter att kritisera de som arbetar med sådan terapi som har tagits upp här. Men det är frustrerande att ha kämpat för att patienter ska få manualbaserad vård – som kan gälla kbt, ipt och pdt – och få höra att sådan behandling är för dyr för att användas inom primärvården. Jag tror visserligen på grundtanken med stegvis vård. Men den måste även innefatta hela upplägg, annars är risken att patienter tror att de har fått den psykoterapeutiska hjälp som står att få, och så är det bara i stympad form. Dessutom tror jag att vi är många som vill ge så bra behandling som möjligt.
En debatt om dessa frågor är nödvändig för vår professionsutveckling – om vi inte vill att utvecklingen styrs av kommersiella intressen och av vårdcentraler som tycker att det ser fint ut med hög tillgänglighet. I den debatten vill jag hävda två saker. Vi bör beakta sjukvårdens regelverk. Vi bör också beakta den engelska stegvisa vården. För den verkar leva upp till Sveriges regelverk. Och det man har råd med i England borde även vårt land ha råd med.
Billy Larsson
Leg psykolog, leg psykoterapeut och fil. dr i psykologi
Referenser
[1] Strosahl, K., Robinson, P. A., & Gustavsson, T. (2014). Fokuserad ACT. Stockholm: Natur & Kultur.
[2] Silberleitner, N., Farnsworth von Cederwald, A., & Robinson, P. J. (2021). Integrerad primärvård: Principer, färdigheter och rutiner för hela vårdcentralens arbete med beteenderelaterad ohälsa. Stockholm: Natur & Kultur.
[3] Barkham, M., & Lambert, M., J. (2021). The efficay and effectiveness of psychological therapies. I M. Barkham, W. Lutz & L. G. Castonguay (red:er), Bergin and Garfield’s handbook of psychotherapy and behavior change (7:e upp.): Hoboken: John Wiley & Sons, Inc.
[4] Se intervju med David Clark https://www.youtube.com/watch?v=4Bkm3dONzOs
