Biologiska förklaringar har varit dominerande när det gäller utmattning. Psykologen Jakob Clason van de Leur menar att de bara lägger en del av pusslet: trötthet har också emotionella och motiverande element. Bortom vila och återhämtning ger han andra perspektiv på stress och utmattning.
Text: Jakob Clason van de Leur
Vi lever i en tid präglad av stress. Många känner sig överbelastade och utmattade, och sjukskrivningarna för stressrelaterade tillstånd har ökat kraftigt – både i Sverige och i stora delar av västvärlden [1,2].
I Sverige har vi sedan 2005 använt diagnosen utmattningssyndrom för att i sjukvården bemöta långvarig trötthet (fatigue) som kan uppstå efter höga och ihållande yttre krav, ofta kopplade till arbetet. År 2028 tas diagnosen bort som en följd av WHO:s krav på att slopa nationella diagnoser, vilket har aktualiserat en diskussion om dess validitet. Mer sällan diskuteras emellertid hur utmattning ska behandlas. För i och med att diagnosen introducerades etablerades även ett nytt behandlingsparadigm: att utmattning uppstår som ett resultat av för mycket stress och för lite återhämtning. Denna idé har format både vårdinsatser och allmänhetens syn på stress. Genom sjukskrivning, återhämtning och olika behandlingsinsatser har tusentals patienter lärt sig att sätta gränser och »lyssna på sin kropp.« Men hur välgrundat är egentligen detta paradigm?
Syftet med den här artikeln är att problematisera denna förståelse av utmattning och återhämtning. Mer specifikt argumenterar jag för att:
1. Även om idéerna kan kännas intuitiva bygger föreställningen att ihållande trötthet främst orsakas av biologisk överbelastning, energiförbrukning eller bristande återhämtning på förenklingar med begränsat vetenskapligt stöd.
2. Mot bakgrund av vad vi vet om inlärning och perception kan sådana förenklade föreställningar bidra till att trötthet vidmakthålls eller till och med förvärras.
3. Samtida teorier om trötthet belyser i stället vikten av mer aktiva behandlingsstrategier, som beteendeaktivering och exponering. Dessa metoder innebär ofta att klienter uppmuntras att gradvis och medvetet utmana symtom på stress och utmattning, snarare än att främst lyssna på kroppens signaler.
Biologisk överbelastning och energibrist – otillräckliga förklaringsmodeller för utmattning
Det är okontroversiellt att hävda att ihållande stress kan leda till trötthet. Biologiska faktorer som hormonella förändringar och autonom påverkan bidrar, och någon grad av autonom dysreglering förekommer sannolikt vid det vi kallar utmattning – liksom vid många depressioner och ångesttillstånd [3–5]. Men även om sådana mekanismer bidrar till trötthet räcker de inte som ensam förklaring; trötthet är en komplex och svårfångad upplevelse [6]. Att den uppstår i samband med ihållande stress innebär därför inte nödvändigtvis att utmattning bäst förstås som ett »överbelastat« eller skadat stressystem – eller att detta bör vara utgångspunkten för kliniska insatser. De biologiska förklaringarna är alltså inte fel, men de ger oss bara en del av pusslet.
Att trötthet ändå så ofta tolkas genom en biologisk lins hänger sannolikt ihop med de mekanistiska antaganden som genomsyrar både stress- och trötthetsforskningen. När Walter Cannon introducerade stressbegreppet i början av 1900-talet lånade han metaforer från fysiken: människan sågs som ett system med begränsad hållfasthet. [7]. Samtidigt växte under industrialismen en bild fram av kroppen som en maskin som förbrukar och behöver fylla på energi [8]. Tillsammans lade dessa föreställningar grunden för att mental och fysisk ansträngning ofta förstås i termer av förbrukning och energiförlust [9].
Dessa idéer lever kvar i stress- och burnoutforskningen. Själva begreppet utbrändhet anspelar på en eld vars bränsle tar slut [10]. Inflytelserika burnoutforskare använder ofta uttryckligt mekaniska beskrivningar och hänvisar till utbrändhet som »ett trasigt bilbatteri som inte kan laddas upp igen« [11]. Det så kallade stress recovery framework [12] – som haft stort inflytande i svensk utmattningsbehandling [13] – bygger på conservation of resources theory, som antar att människor är motiverade att bevara sina begränsade psykofysiologiska resurser från att »förbrukas« av stress. Även om »resurser« här definieras brett och omfattar egenskaper, färdigheter och socialt stöd, tolkas begreppet lätt bokstavligt när det kopplas samman med metaforer hämtade från fysiska system som batterier eller bränsletankar: något påtagligt i kroppen eller hjärnan har förbrukats, tömts och måste nu återställas.
Ur ett biomedicinskt perspektiv är den här typen av metaforer inte tillfälliga utan förenliga med dess ontologiska antaganden. Biomedicinen utgår från en mekanistisk världsbild: kroppen förstås som ett fysiskt system av delar, där sjukdom ses som funktionsfel och behandling syftar till att återställa normal funktion [14]. De mekanistiska förklaringarna framstår även som trovärdiga och intuitiva eftersom de är biologiskt rimliga. Självklart måste vi människor sova och »fylla på bränsle« genom att äta. Vi blir trötta när vi inte får sova eller när vi drabbas av infektioner. Och på den mest grundläggande neurofysiologiska nivån grundar sig förstås alla neurala och beteendemässiga processer i någon form av energiomvandling. Men det finns svagt empiriskt stöd för idén om att ihållande trötthet återspeglar en faktisk förbrukning av energi eller ett skadat fysiologiskt system. Kognitiv neurovetenskap visar att hjärnans energiförbrukning bara ökar marginellt vid långvarig mental ansträngning [15,16]. Vad gäller burnout är stödet för tydliga biomarkörer också begränsat [17,18]. På liknande sätt visar forskning om kroniska sjukdomstillstånd att fysiologiska markörer för sjukdomars svårighetsgrad sällan motsvarar den trötthetsnivå som patienter själva rapporterar [19]. Den mekanistiska föreställningen om att ihållande trötthet i första hand ska ses som ett resultat av ett överansträngt, skadat eller uttömt stressystem, har alltså begränsad vetenskaplig grund. Så vilka faktorer bidrar till trötthet bortom de rent biologiska?
Mer nyanserade perspektiv på utmattning och trötthet
Människan navigerar ständigt mellan vinsterna av att fortsätta ett visst beteende i linje med sina aktuella mål och fördelarna med att skifta fokus mot nya, potentiellt mer gynnsamma mål – styrd både av sina homeostatiska behov och sina personliga prioriteringar. En dominerande hypotes är att trötthet uppstår när vi fortsätter med en aktivitet trots att andra behov gör sig gällande. Aktiviteten börjar kräva allt större ansträngning för att upprätthållas, utan att längre ge motsvarande belöning. Till exempel kan en person som suttit koncentrerat med en arbetsuppgift länge börja känna sig trött, inte för att hjärnan är »slutkörd«, utan för att hjärnan gör bedömningen att andra behov – som att röra sig, ta en paus, äta eller vara social – börjar bli viktigare. Ju längre man försöker ignorera dessa signaler och fortsätta prestera, desto mer ansträngning krävs för att hålla fokus, och desto starkare blir trötthetskänslan [9]. Trötthet kan alltså förstås som en signal med emotionella komponenter, ungefär som smärta eller hunger; ett sätt för hjärnan att fråga: Borde du fortsätta med det du gör, eller borde du göra något annat?
Trötthet är alltså inte nödvändigtvis ett tecken på att det autonoma nervsystemet har blivit överbelastat eller att något i kroppen har »tagit slut«. Snarare handlar det om att systemet försöker reglera sig självt genom att signalera behovet av en omprioritering av våra beteendemässiga mål och behov. Denna signal verkar blir särskilt stark i situationer med låg kontroll, begränsad återkoppling och stark yttre styrning – villkor som påminner om många moderna arbetsplatser.
Vidare har experimentell forskning visat att trötthet, precis som så många andra fysiologiska signaler, påverkas av respondent och operant inlärning [20]. Neutrala stimuli, som exempelvis ljud, kan börja framkalla en känsla av trötthet om de upprepade gånger associeras med uppgifter som orsakar mental trötthet [21]. På liknande sätt kan subtil social förstärkning av att uttrycka trötthet leda till ökad självrapporterad trötthet [22]. Tillsammans tyder dessa fynd på att trötthet inte bara är en passiv kroppslig signal, utan något som delvis formas och förstärks genom inlärning och sociala mönster.
Ett nyare och inflytelserikt teoretiskt ramverk som kompletterar dessa perspektiv är predictive processing[23]. Här förstås fysiska symtom inte som direkta avspeglingar av signaler från kroppen, utan som resultatet av hjärnans försök att förutsäga och tolka dem. Omedvetna priors, alltså tidigare erfarenheter och inlärda antaganden, formar dessa tolkningar. Om hjärnan förväntar sig att en aktivitet kommer att bli uttröttande eller överväldigande, kan den redan i förväg generera en upplevelse av trötthet. I detta perspektiv är trötthet mindre ett tecken på förbrukad energi och mer ett uttryck för hjärnans gissningar om vad kroppen behöver i relation till vad den tror kommer hända och vad den nyss ägnat sig åt.
När förklaringen blir en del av problemet
Omfattande forskning visar att psykiatriska symtom formas av kulturella processer [24], och medicinhistorien visar att patienters sätt att uttrycka sina besvär ofta speglar tidens diagnoser och förklaringsmodeller [25]. Hur vården talar om psykiskt lidande påverkar därför hur det upplevs, uttrycks och hanteras. Meta-forer kan göra svåra erfarenheter begripliga, men riskerar också att befästa förenklade eller missvisande sätt att förstå symtom [26].
När människor kämpar på i en svårkontrollerad och överväldigande situation under lång tid är det inte konstigt att de till slut känner sig utmattade. Många har under lång tid pressat sig själva och försummat sömn, vila och långvariga stressymptom. Ur ett biomekaniskt perspektiv verkar det rimligt att förklara att kroppen har blivit överbelastad och nu behöver återhämtning. Budskapet »lyssna på kroppen« har en omtänksam och skyddande intention: det erkänner att personen har ignorerat sina behov och att någon form av förändring behövs.
Men om tröttheten består och fortsatt förklaras av ett överaktiverat eller »stört« biologiskt system riskerar varje upplevelse av trötthet att förstärka föreställningen om att kroppen är skör och måste skyddas från ytterligare belastning. Patienten lär sig att trötthet är ett tecken på skada, snarare än en dynamisk emotionell signal. Ansträngning, aktivitet och stress riskerar då att tolkas som hot mot återhämtningen. Denna logik kan leda till undvikandemönster: aktiviteter skjuts upp, krav minskas och vardagens utmaningar bemöts med försiktighet och tillbakadragande.
När trötthet gång på gång leder till undvikande och lindring kan hjärnan börja koppla samman dessa erfarenheter. Med tiden kan även mild trötthet – eller situationer som är stressande och som påminner om tidigare utmattning – väcka impulsen att dra sig undan. Tröttheten blir då inte bara en spegling av kroppens tillstånd, utan en inlärd signal som lätt väcker undvikande även när det inte behövs.
Ur ett prediktivt perspektiv kan hjärnan efter en överväldigande period lära sig att ansträngning innebär risk för utmattning. Dessa erfarenheter blir till starka priors om kroppens begränsningar, vilket gör att normala nivåer av ansträngning känns hotfulla och i sig kan framkalla trötthet – som ett brandlarm som börjar tjuta för minsta lilla rök. Denna olyckliga spiral kan bidra till att tröttheten vidmakthålls, särskilt om behandlingen ensidigt betonar återhämtning.
Forskning om förklaringsmodeller till psykiska besvär visar att ett biomedicinskt synsätt kan minska hopp om förbättring och tron på möjligheten till förändring genom egna handlingar [27,28]. Liknande mönster syns i primärvården, där patienter som söker för nya eller återkommande symtom och har mer kroppsligt orienterade förklaringsmodeller ofta har sämre fysisk och psykisk hälsoutveckling över tid [29]. Tillsammans pekar all denna forskning på vikten av att se ihållande trötthet som något mer än biologisk obalans.
Beteendeaktivering och exponering – aktiva vägar ut ur utmattning
Fastän flera forskningsprojekt pågår är det osannolikt att vi inom en snar framtid får några entydiga svar på hur stressrelaterad utmattning bör behandlas. Tills vidare får vi förlita oss på befintlig evidens, rådande teorier och klinisk erfarenhet. Även om forskningen ännu inte har identifierat en behandlingsform som är tydligt överlägsen andra, visar den att många med utmattning som får strukturerad hjälp, ofta baserat på olika former av kbt, mår bättre och att de flesta återgår till arbete [30]. Kunskap från angränsande områden pekar också i en tydlig riktning. Studier om ihållande kroppsliga symtom visar att aktiva behandlingsstrategier som gradvis exponering och beteendeaktivering, kan minska symtomnivåer och förbättra funktionsförmåga [31].
De flesta behandlingar för stressrelaterad utmattning innehåller redan sådana aktiva komponenter, även om de ofta kombineras med ett fokus på återhämtning. Den större utmaningen ligger emellertid i stress-återhämtningsmodellens underliggande antaganden. Mekanistiska modeller som framställer trötthet som ett tecken på något förbrukat eller överbelastat gör aktiva metoder som exponering och beteendeaktivering mindre intuitiva, eftersom aktivering då lätt uppfattas som en risk för ytterligare »överansträngning.«
Om vi i stället ser trötthet för vad den verkar vara – en emotionell och motiverande signal som påverkas av biologi, inlärning och förväntningar – öppnar det för en annan klinisk hållning. Hjärnan är plastisk: genom nya erfarenheter kan förväntningar och inlärda reaktioner förändras. Ibland ska man lyssna på sin kropp, och många med utmattning behöver hjälp med det. Men ibland ska man inte göra det, för hjärnan kan gissa fel. Att gradvis aktivera och exponera sig för vardagliga situationer fri från föreställningar om att något i kroppen kan ta slut eller bli överbelastat är en central nyckel till minskad trötthet över tid.
Jacob Clason van de Leur, psykolog och fil.dr
Referenser:
1. Schaufeli WB. Burnout in Europe [Internet]. Vol. 1, Research Unit Occupational & Organizational Psychology and Professional Learning. 2018. Available from: https://www.wilmarschaufeli.nl/publications/Schaufeli/500.pdf
2. Hassard J, Teoh KRH, Visockaite G, Dewe P, Cox T. The cost of work-related stress to
society: A systematic review. J Occup Health Psychol [Internet]. 2018 Jan;23(1):1–17.
Available from: http://doi.apa.org/getdoi.cfm?doi=10.1037/ocp0000069
3. McEwen BS. Neurobiological and Systemic Effects of Chronic Stress. Vol. 1, Chronic Stress.
SAGE Publications Inc.; 2017.
4. McEwen BS, Akil H. Revisiting the Stress Concept: Implications for Affective Disorders. The
Journal of Neuroscience [Internet]. 2020 Jan 2;40(1):12–21. Available from:
https://www.jneurosci.org/lookup/doi/10.1523/JNEUROSCI.0733-19.2019
5. McEwen BS, Wingfield JC. What is in a name? Integrating homeostasis, allostasis and stress.
Horm Behav. 2010 Feb;57(2):105–11.
6. Kuppuswamy A. The fatigue conundrum. Brain. 2017 Aug 1;140(8):2240–5.
7. Hobfoll SE. Conservation of resources: A new attempt at conceptualizing stress. American
Psychologist [Internet]. 1989;44(3):513–24. Available from: https://doi.apa.org/doi/10.1037/0003-066X.44.3.513
8. Rabinbach A. The human motor: energy, fatigue and the origins of modernity. Berkeley, CA:
University of California Press.; 1990.
9. Hockey R. The Psychology of Fatigue. Cambridge University Press; 2013.
10. Schaufeli WB, Leiter MP, Maslach C. Burnout: 35 years of research and practice. Career
Development International [Internet]. 2009 Jun 19;14(3):204–20. Available from:
https://www.emerald.com/insight/content/doi/10.1108/13620430910966406/full/html
11. Schaufeli WB, Enzmann D. The Burnout Companion to Study and Practice: A Critical
Analysis [Internet]. CRC Press; 2020. Available from:
https://www.taylorfrancis.com/books/9781000124118
12. Sonnentag S. The recovery paradox: Portraying the complex interplay between job stressors,
lack of recovery, and poor well-being. Res Organ Behav [Internet]. 2018 Jan 1;38:169–85.
Available from: https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0191308518300054
13. Almén N. A cognitive behavioral model proposing that clinical burnout may maintain itself.
Vol. 18, International Journal of Environmental Research and Public Health. 2021.
14. Wade DT, Halligan PW. Do biomedical models of illness make for good healthcare systems?
BMJ [Internet]. 2004 Dec 11;329(7479):1398–401. Available from:
https://www.bmj.com/lookup/doi/10.1136/bmj.329.7479.1398
15. Gibson EL. Carbohydrates and mental function: feeding or impeding the brain? Nutr Bull.
2007 Mar 7;32(s1):71–83.
16. Raichle ME, Mintun MA. Brain work and brain imaging. Annu Rev Neurosci [Internet]. 2006
Jul 21;29(1):449–76. Available from: https://www.annualreviews.org/doi/10.1146/annurev.neuro.29.051605.112819
17. Danhof-Pont MB, van Veen T, Zitman FG. Biomarkers in burnout: A systematic review. J
Psychosom Res. 2011 Jun;70(6):505–24.
18. Jonsdottir IH, Sjörs Dahlman A. MECHANISMS IN ENDOCRINOLOGY Endocrine and
immunological aspects of burnout: a narrative review. Eur J Endocrinol [Internet]. 2019
Mar;180(3):R147–58. Available from:
https://academic.oup.com/ejendo/article/180/3/R147/6654164
19. Goërtz YMJ, Braamse AMJ, Spruit MA, Janssen DJA, Ebadi Z, Van Herck M, et al. Fatigue
in patients with chronic disease: results from the population-based Lifelines Cohort Study. Sci
Rep. 2021 Oct 25;11(1):20977.
20. Lenaert B, Boddez Y, Vlaeyen JWS, van Heugten CM. Learning to feel tired: A learning
trajectory towards chronic fatigue. Behaviour Research and Therapy [Internet]. 2018
Jan;100:54–66. Available from:
https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0005796717302346
21. Ishii A, Tanaka M, Iwamae M, Kim C, Yamano E, Watanabe Y. Fatigue sensation induced by
the sounds associated with mental fatigue and its related neural activities: revealed by
magnetoencephalography. Behavioral and Brain Functions. 2013;9(1):24.
22. Lenaert B, Jansen R, van Heugten CM. You make me tired: An experimental test of the role
of interpersonal operant conditioning in fatigue. Behaviour Research and Therapy.
2018;103(January):12–7.
23. Van den Bergh O, Witthöft M, Petersen S, Brown RJ. Symptoms and the body: Taking the
inferential leap. Vol. 74, Neuroscience and Biobehavioral Reviews. Elsevier Ltd; 2017. p.
185–203.
24. Kendler KS. From Many to One to Many—the Search for Causes of Psychiatric Illness.
JAMA Psychiatry. 2019;76(10):1085.
25. Shorter E. From Paralysis to Fatigue: A History of Psychosomatic Illness in the Modern Era.
New York: The Free Press; 1992. 419 p.
26. Fatehi A, Table B, Peck S, Mackert M, Ring D. Medical Metaphors: Increasing Clarity but at
What Cost? Archives of Bone and Joint Surgery. 2022 Aug 1;10(8):721–8.
27. Haslam N, Kvaale EP. Biogenetic Explanations of Mental Disorder. Curr Dir Psychol Sci.
2015 Oct 9;24(5):399–404.
28. Schroder HS. Mindsets in the clinic: Applying mindset theory to clinical psychology. Clin
Psychol Rev. 2021 Feb;83:101957.
29. Frostholm L, Oernboel E, Christensen KS, Toft T, Olesen F, Weinman J, et al. Do illness
perceptions predict health outcomes in primary care patients? A 2-year follow-up study. J
Psychosom Res. 2007 Feb;62(2):129–38.
30. Lindsäter E, Svärdman F, Wallert J, Ivanova E, Söderholm A, Fondberg R, et al. Exhaustion
disorder: scoping review of research on a recently introduced stress-related diagnosis.
BJPsych Open [Internet]. 2022 Sep 24;8(5):e159. Available from:
https://www.cambridge.org/core/product/identifier/S2056472422005592/type/journal_article
31. Löwe B, Toussaint A, Rosmalen JGM, Huang WL, Burton C, Weigel A, et al. Persistent
physical symptoms: definition, genesis, and management. The Lancet [Internet]. 2024 Jun
15;403(10444):2649–62. Available from:
https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0140673624006238
