Skyll inte på Freud!

DEBATT. Problemen inom dagens psykiatri handlar inte om Freud utan framför allt om att den har en felaktig, förenklad och ensidig kunskapsteoretisk syn på det mänskliga psyket, skriver Tomas Wånge.

Vi får ständigt rapporter om ökad psykisk ohälsa så man kan bland annat ifrågasätta hur väl psykiatrin klarar sin samhällsuppgift. ”Det råder en skriande brist i psykiatrin på kompetens”, skriver Charlotta Sjöstedt. Enligt henne och nio kognitivt inriktade psykologer/psykoterapeuter, som nyligen skrivit en debattartikel i DN är felet psykoanalysens och att vissa psykoterapeuter fortfarande läser några av Freuds verk i sina utbildningar.

Socialstyrelsen har i mer än ett decennium givit tämligen ensidiga rekommendationer om kognitiv behandling. JO har nyligen nu prickat Socialstyrelsen för jäv vad gäller kognitiv behandling. Jävet gällde valet av en av DN-debattörerna, Mats Fredriksson som fanns med i expertrådet. Man har pumpat in mängder med pengar till kognitiva metoder i psykiatrin. Inom arbetsförmedlingen och försäkringskassan satsades åtskilliga miljoner på kognitiva metoder och coaching, med tveksam eller t.o.m. negativ effekt.

Sedan många år tillbaka har man gjort vad man kunnat för att städa bort allt vad psykoanalytiskt tänkande inom psykoterapin heter. Psykoanalytikerutbildningen i sig ger inte kompetens som legitimerad psykoterapeut. Möjligen kan det finnas det någon enstaka patient som enligt något gammalt specialavtal ligger på den Freudianska divanen för skattebetalarnas medel, men detta är i så fall synnerligen ovanligt.

Orsakerna till bristerna inom psykiatrin måste alltså finnas någon annanstans än i psykoanalysen! Sjöstedt m.fl. tror att boten finns i ”i metoder som har vetenskapligt stöd”. Med vetenskap menar man det man kallar evidens och naturvetenskap. Evidensbaserad praktik innebär att den professionelle väger samman sin expertis med bästa tillgängliga kunskap, den enskildes situation, erfarenheter och önskemål vid beslut om insatser. Ordet evidens betydde från början det som är uppenbart, men har under det senaste decenniet blivit ett ord som ändrat betydelse till bevis eller belagd kunskap, enligt ett naturvetenskapligt sätt att se på saken, måste tilläggas.

Vi måste fråga oss hur väl anpassade naturvetenskapens tankesätt och metoder är för att möta psykisk ohälsa. Naturvetenskaplig forskning gör en strikt åtskillnad mellan subjekt och objekt och försöker minimera all subjektivitet – ett tankesätt med en grund som inte utan vidare kan kopplas till människokunskap. Metoderna kan fungera när det handlar om den mänskliga kroppen och dess mekanik och kemi – ett brutet ben, en infektion, etc. När det handlar om människans psyke blir det inte meningsfullt att försöka reducera patientens subjektivitet och inte heller terapeutens. Då måste den traditionella sjukdomsmodellen revideras. Det är inte heller lämpligt att isolera kognitivt från affektivt, eftersom båda dessa dimensioner är inblandade i de flesta icke-triviala psykologiska processer och funktioner.

En psykoterapi måste istället utgå från patientens subjektivitet. Det handlar då om hur denne upplever sin situation och den mening som patienten tillskriver sitt liv. Alla friska människor har ungefär 37 grader i kroppstemperatur. Men psykologiskt sett är vi helt unika varelser, med olika levandshistorier, erfarenheter och sätt att fungera. Detta innebär att psykoterapeutiska metoder inte skall manualiseras. Man kan inte heller göra upprepade randomiserade dubbel-blindstudier av en psykoterapeutisk behandling, vilken är den gyllene naturvetenskapliga forskningsmetoden. Om man får en medicin så får man samma sak som alla andra patienter. Men om man träffar en terapeut så blir det ett unikt möte mellan två unika personer. För att hjälpa en patient med en psykologisk/psykiatrisk problematik måste utgångspunkten vara att lyssna på patientens berättelse. Man måste alltså fokusera på det specifika snarare än det generella. Detta är något som nästan helt försvunnit inom psykiatrin till förmån för diagnostisering, skattningsskalor och standardiserade frågeformulär.

Den psykodynamiska synen på psykiska problem, handlar till stor del om att vårt psyke aldrig fått tillräckligt med tillfällen att utvecklas och/eller genom trauman tvingats att stänga av vissa funktioner och/eller erfarenheter. Livserfarenheterna har resulterat i ett själv som är deformerat, blockerat, fruset, rigitt, skadat, sårat, etc. Den terapeutiska situationen har en del unika kvaliteter som ger möjlighet att spåra upp, bearbeta och integrera dissocierade erfarenheter som gör att en hämmad eller avstannad utvecklingsprocess kan sättas igång. Patienten ges tillfälle att ompröva sina uppfattningar om tidigare erfarenheter och får nya tankar och upplevelser.

Anknytningsteorin visar att det inte är det som objektivt hänt som är det viktigaste för vår psykiska hälsa, utan snarare hur tillfredsställande man lyckas konstruera och leva med sin (åtminstone för sig själv trovärdiga) levnadshistoria. Det handlar alltså om en slags subjektiv sanning.

Freud var en av de första läkarna som började att lyssna på patienten och hans teorier innehåller fortfarande användbara verktyg för detta. Han levde i en annan tid och en del av hans så kallade metapsykologi är förlegad. Framförallt består bristerna i den psykoanalytiska teorin i att den uteslutande består av individualpsykologiska begrepp, som måste kompletteras med relationella och kontextuella begrepp – om sambandet mellan individen och omgivningen. Detta är något som den relationella psykologin har utvecklat.

Det finns behov av en bred kompetensutveckling inom psykiatrin för att på bästa sätt hantera den psykiska ohälsan och förbättra funktionen och måendet hos dem som söker hjälp. Problemen inom dagens psykiatri handlar inte om Freud utan framför allt om att den har en felaktig, förenklad och ensidig kunskapsteoretisk syn på det mänskliga psyket.

Tomas Wånge, relationell psykolog