DEBATT. En överläkare och två psykologer är kritiska till recensionen av deras nya lärobok Handbok i missbruks- och beroendepsykologi.
Lennart Kriisa replikerar att studenterna förtjänar bättre än faktafel och kvasiteorier.
Kai Knudsen, överläkare, Ann-Sophie Lindqvist Bagge, psykolog och Malin Hildebrand Karlén, psykolog: 
Cannabisrelaterade hälsoeffekter är ett omdebatterat ämne som ofta drivs av förenklade och känsloladdade argument. I förra numret av Psykologtidningen recenserades den nyutgivna läroboken Handbok i missbruks- och beroendepsykologi författad av 38 experter inom missbruks- och beroendefältet. En av författarna är docent, överläkare och universitetslektor i klinisk toxikologi, Kai Knudsen, som i sitt kapitel behandlar symtom och behandling vid överdosering av missbruksmedel däribland cannabis (1). I recensionen skrivs att ”Kai Knudsens kapitel om substanser är lite väl uppjagat och behöver faktagranskas. Enligt honom kan cannabis till och med leda till förgiftning och död, vilket är hittepå”.
Att en recensent anser att vissa påståenden i en lärobok är hittepå och att ett visst kapitel är uppjagat och behöver faktagranskas kan – och skall – en recensent få skriva. Dock bör en recensent kunna det område som recenseras, framför allt om recensionen påstår att en recenserad lärobok innehåller faktafel. Recensenten är korrekt i att en ren cannabisöverdos inte leder till akut andningssvikt eller cirkulationskollaps med plötslig död på samma vis som exempelvis en överdos av metadon eller fentanyl gör. Detta är heller inget påstående som görs i Knudsens kapitel. Det som står är: ”Vid narkotikarelaterade dödsfall är cannabis vanligt förekommande men utgör sällan den direkta dödsorsaken”. Vad man måste skilja på, och ofta förbises i debatten om cannabis hälsoeffekter, är skillnaden mellan narkotikarelaterade dödsfall och förgiftningar som lett till döden. Cannabis är vanligt förekommande i blandförgiftningar som klassats som narkotikarelaterade (2, 3, 4) men är ytterst sällan kategoriserat som en förgiftning som lett till döden (3). Det är självfallet inte så att man röker en joint och strax faller ner död. Det är däremot vanligt att cannabis förekommer och bidrar till många allvarliga vårdkrävande intoxikationer och det är också vanligt att cannabis förekommer i analyser av rättsmedicinska ärenden (obduktioner) vid onaturliga dödsfall (2, 4, 5). Cannabisbruk är även vanligt förekommande vid självmedicinering vid psykisk ohälsa (6). När cannabisbruk övergår i beroende stegras ofta depressions- och ångestsymtom vilka i sin tur är en ökad riskfaktor för suicid (7).
Det finns flera mått på narkotika- och läkemedelsrelaterad dödlighet, vilket beror på att länder definierar dödsfallen på olika sätt med delvis olika ICD-koder (diagnoskoder), vilket försvårar debatten och forskningen på området.
I Sverige redovisar vi två mått: EMCDDA – Drug related deaths respektive Läkemedels- och narkotikaförgiftningar. I rättsmedicinalverkets statistik över substanser som påvisades vid rättsmedicinska obduktioner år 2021 så påvisades cannabis i 278 fall av 5572 obduktionsärenden (5%) (5). Cannabis hamnade då på 14:e plats av de vanligaste förekommande substanserna. Mellan 2018 och 2021 påvisades cannabis i 1235 rättsmedicinska obduktionsärenden. Dessa ärenden är i regel dödsfall utanför sjukhus (oftast i hemmet) där naturlig dödsorsak är osannolik. Ett typiskt ärende kan vara en död man i 40 års-åldern påträffad död i hemmet där man i de rättskemiska analyserna kan påvisa alkohol, bensodiazepiner och THC.
Bedömning av dödsorsaken post mortem är komplicerad och det kan vara svårt att fastställa vilka substanser som varit bidragande eller orsakat döden, ofta handlar det om blandförgiftningar med additiva effekter (3). I en svensk longitudinell studie på 50 000 män observerades en 40 procent ökad risk för för tidig död bland regelbundna cannabisanvändare (7). Dödsorsakerna beskrivs här som troligen orsakade av suicid och trauma. Man fann också en klart ökad risk för psykoser. Det som beskrivs i Knudsens kapitel är alltså att cannabis förekommer bland narkotikarelaterade dödsfall men inte att det vid ensamt intag leder till dödliga förgiftningar (1).
Det står alldeles klart att debatten om cannabis hälsoeffekter väcker känslor. Vi önskar inget annat än att den pågående debatten om kommer fortsätta att föras men att debatten förs utan alltför stora förenklingar och utan alltför starka känslor som riskerar att färga argumenten och banalisera debatten.
Kai Knudsen. Docent, överläkare och universitetslektor i klinisk toxikologi.
Ann-Sophie Lindqvist Bagge. Docent, leg psykolog och specialist inom missbruks-och beroendepsykologi. Redaktör för Handbok i missbruks- och beroendepsykologi.
Malin Hildebrand Karlén. Docent, leg psykolog och specialist inom missbruks-och beroendepsykologi. Redaktör för Handbok i missbruks- och beroendepsykologi.
“Studenterna förtjänar bättre”
Replik från Lennart Kriisa:
Ja, detta är exakt vad jag läste i läroboken och studsade till:
”Vid narkotikarelaterade dödsfall är cannabis vanligt förekommande men utgör sällan den direkta dödsorsaken”.
En fråga på tentamen skulle alltså kunna lyda:
Är cannabis en dödlig drog? Eller mer vardagligt: Kan man dö av cannabis?
Om studenten svarar: ”Ja, det det händer, men sällan”, då ska studenten få poäng för sitt felaktiga svar, sprunget ur läroboken.
Kärnan i ert utvidgade resonemang om akut drogförgiftning tycks vara följande:
”Bedömning av dödsorsaken post mortem är komplicerad och det kan vara svårt att fastställa vilka substanser som varit bidragande eller orsakat döden, ofta handlar det om blandförgiftningar med additiva effekter.”
Det går alltså inte att avgöra vad som är vad. Opioider kan ensamt leda till andningsuppehåll och död, det vet vi, men om det vid obduktionen även påvisas THC, nikotin, aspartam eller några andra ämnen, då går det inte att avgöra om dessa på något sätt bidragit till döden. Ni skulle alltså kunna skriva: det går inte att avgöra om Pepsi Max bidragit till döden. Ja, ni hör själva hur det låter.
De additiva effekterna mellan opioider och bensodiazepiner är välkända och viktiga, vilket tyvärr inte nämns i kapitlet. En överdos av cannabis kan dock inte leda till döden, via andningsdepression, eftersom cannabinoidreceptorer saknas i hjärnstammen där andningen regleras (1).
Vidare till påståendet att cannabis kan utgöra den direkta dödsorsaken vid narkotikarelaterade dödsfall. Visserligen används i boken ordet “sällan”, men studentens slutsats blir att cannabisdöd förekommer.
Ni gör ett försök att underbygga denna tes med statistik om ”ökad risk för tidig död bland regelbundna cannabisanvändare”.
Förmodligen är ni ute efter att påvisa en kausalitet mellan cannabis och suicid. Men metaanalyser visar att det inte går att särskilja cannabis från övriga riskfaktorer som depression, hemlöshet, fattigdom, relationella problem, alkohol, övriga droger osv (2) (3).
Likadant med den svenska studien med de 50 087 värnpliktiga. Inte heller denna kan slå fast ett orsakssamband (4) (5).
”Although there was a strong association between cannabis use and suicide, this was explained by markers of psychological and behavioural problems. These results suggest that cannabis use is unlikely to have a strong effect on risk of completed suicide, either directly or as a consequence of mental health problems secondary to its use.”
I kapitlet finns ett antal felaktiga fakta och tveksamheter.
Exempelvis att ”cannabis anses beroendeframkallande”. Slarvigt, tycker jag. Tydligt stöd finns för att en av elva cannabisbrukare utvecklar ett beroende. Om bruket startar i tonåren utvecklar en av sex ett framtida beroende.(6)
Vidare påstås i kapitlet att cannabisrökning ökar risken för lungcancer och andra cancerformer. Hu så hemskt. Men forskning har inte kunnat påvisa att cannabisbruk ökar risken för lungcancer, enligt Folkhälsomyndigheten (7).
Läs gärna på om de nya studierna som visar att cannabinoider krymper cancertumörer, kanske kan nya läkemedel utvecklas, mycket spännande (8).
THC-halten i marijuana uppges i läroboken ligga på 2-5 procent. Visst, för ett par decennier sedan. Numera är marijuana och hasch lika potenta. (9) Den ökande THC-halten har oroat forskare i en rad rapporter. (10)
Avsnittet om psykedelika, LSD, är på bara några rader där studenten får veta att så kallade blotters ”vanligen innehåller 25 mikrogram”. Fel även här, normaldosen är betydligt högre, runt 100-150 mikrogram. En dos på 25 mikrogram är en så kallad mikrodosering utan hallucinogena effekter. Normalt vill brukaren uppleva den hallucinogena effekten.
Den narkotikaklassade substansen psilocybin nämns inte i boken överhuvudtaget, trots hypen. Tydligen är den inte relevant för de kunskapstörstande studenterna.
Boken behöver uppdateras och faktagranskas, den uppfattningen kvarstår. Påståendet att man kan dö av cannabis är dock inte ett faktafel – utan en kvasiteori.
Studenterna förtjänar bättre.
Libers kommentar till debatten:
Liber känner stolthet över att kunna presentera en ny upplaga av ett mycket uppskattat verk. Liber har full tillit till sina författares kunskap och omdöme, men när det gäller frågor om innehåll i särskilda kapitel och egen forskning får jag hänvisa vidare till respektive författare.
Helena Ekholm, förläggare på Liber
