MÖT. Psykologen Osame Salim tycker att universitetet är en bra plats för besvärliga människor. Där får han ifrågasätta, och det finns mycket inom psykologrollen som han är kritisk till.
– Min drivkraft är enkel – jag vill att patienterna ska få bättre behandling.
Text: Anna Wahlgren
Varför är vissa behandlare bättre än andra? Vad är egentligen den sanna effekten av terapi? Det är två av de senaste inläggen på bloggen »Terapeutiska tankar« som Osame Salim och doktorandkollegan Magnus Karlsson-Good drog igång för snart tre år sedan. Duon skriver långa, ofta kritiska inlägg om psykologiforskning, psykologutbildning och yrkesroll.
– Jag kan tänka mig att många lärare tyckte att jag var ganska jobbig. Jag ställde frågor och hade höga krav. Min familj är likadan. Jag var inte särskilt gammal när vi började ha djupa diskussioner i ganska intellektuella ämnen hemma vid köksbordet. Jag har två äldre systrar, båda är ur mitt perspektiv briljanta.
Osame Salim ger onekligen ett intellektuellt intryck. Nyfiken blick, noll rädd för andras åsikter. Tvärtom – han uppskattar det goda samtalet, han och bloggkollegan Magnus tycker för övrigt nästan alltid olika.
– Vi lärde känna varandra när vi gick på psykologprogrammet. Han gick några terminer före mig, men mot slutet av utbildningen insåg vi att vi delar intressen. Han är en av de mest insatta doktoranderna jag känner. Väldigt skarp. Vi är ofta oense, men vi läser varandras texter och han ger mig alltid värdefull feedback.
Duon kände att de behövde ett forum för sina tankar, och då föddes bloggen. Den senaste månaden har bloggen haft 2 300 visningar, och antalet prenumeranter är uppe i drygt 400 – i princip alla är psykologer eller behandlare. Blogginläggen är långa och välresearchade, och med många referenser till aktuell forskning. Vad triggar egentligen en heltidsarbetande, blivande småbarnspappa att lägga en massa obetald arbetstid på en blogg?
– Min drivkraft är enkel – jag vill att patienterna ska få bättre behandling. Jag ser inte att någon annan drivkraft bör generera särskilt mycket engagemang inom vårt fält förutom just det. Hur patienterna mår bör väl egentligen vara det enda som intresserar oss psykologer?
Följdfrågan är given: och det är de inte?
– Mindre än det bör vara, tror jag. Ofta blir vi för fokuserade på steget mellan behandling och patient – en viss behandlingsmetod, patientgrupp eller beteende i en patientgrupp. Det är så mycket fokus på själva processen att vi glömmer det slutgiltiga målet – att patienten ska må bättre.
Säger Osame Salim på sitt välformulerade vis, och tar ännu en klunk grönt iste. Intervjun görs i arbetsrummet hemma i lägenheten i den mysiga stadsdelen Bagaregården i Göteborg. Det är också här han brukar sitta och skriva sina blogginlägg, och på sin avhandling. Men snart åker skrivbordet ut, och in flyttar en barnsäng. Osame och flickvännen Agnes väntar sitt första barn. Osame befarar att han inte kommer att ha lika mycket tid för bloggen framöver.
Han är uppvuxen en timmes bilresa härifrån – i Uddevalla, där han bodde tillsammans med sina föräldrar – båda ekonomutbildade, som hade flytt från Irak – och två äldre systrar. Efter gymnasiet flyttade Osame till Göteborg i några år, och sedan bar det av till Örebro där han gick psykologprogrammet. I dag är han doktorand på samma universitet, och pendlar mellan Göteborg och Örebro. Hans avhandling handlar om insomni.
– Jag hade jobbat i några år, men var sugen på att forska. Jag såg att tjänsten kom upp och jag tycker att handledaren är duktig och trevlig, dessutom är det ett område som är intressant. Jag sökte. Insomni är ett spännande område, inte minst för att det är en transdiagnostisk faktor. Om man får problem med sömnen kan det leda till både depression och ångestsyndrom.
Klockan slår 12 och plötsligt går robotdammsugaren igång. Det är en signal att Osame borde ge sig iväg och träna. Han brukar skriva på förmiddagarna, sedan lyfter han vikter på gymmet i någon halvtimme. Efter lunch är han tillbaka vid skrivbordet igen. När han tycker att något är roligt kan han jobba hur hårt som helst.
– I femtonårsåldern väcktes mitt intresse för filosofi och psykologi. Jag brukade lyssna på onlineföreläsningar, och gick olika introduktionskurser på nätet. Min svåger sa att det var svårt att få jobb som filosof, och då tänkte jag att jag väl får bli psykolog i stället. I min familj har det funnits en inställning att man inte ska slösa bort sitt liv. Att utbilda sig till något som inte leder till jobb har aldrig varit ett alternativ. Det är en erfarenhet som jag delar med många andra med föräldrar som har tvingats fly. De är extra måna om att barnen ska säkra sin framtid. När jag förklarade för mina föräldrar att psykologer har hög lön och bra arbetsmöjligheter tyckte de att det var ett bra val. På arabiska kallas psykologen »doktor för själen«.
Mellan psykologprogrammet och doktorandutbildning jobbade Osame kliniskt i några år, och hann med tre olika arbetsplatser. Han kände sig ofta frustrerad, och tyckte inte att psykologerna gavs rätt förutsättningar.
– Jag vet inte ens om vårdens topp tre ambitioner är att ge bra behandling. På organisatorisk nivå är man mest intresserad av att skriva rätt koder, få ersättning och se till att kön rullar på. Inget av det har nödvändigtvis en koppling till att patienten får en bra vård. Tyvärr tror jag att det är ganska få psykologer i vården som ärligt kan säga att patienterna får bästa möjliga utfall. Om patientens bästa var målet hade man jobbat på ett helt annat sätt.
En av Osame Salims käpphästar är att psykologer måste börja mäta patientutfallet på ett mer systematiskt sätt.
– Om jag mäter har jag ju en chans att vända utvecklingen för patienter som det inte går bra för. Om jag däremot bara utgår från min känsla av hur behandlingen går, är risken stor att jag hamnar fel. Det finns massa forskning som visar att den enskilde psykologen inte har någon som helst koll på vilka patienter som det går bra respektive dåligt för. Det kan alltså uppkomma skador i terapin, men det är inget som det pratas särskilt mycket om, eller som vi försöker förhindra.
I den bästa av världar skulle psykologerna utbildas i systematisk utvärdering redan under grundutbildningen, tycker Osame Salim.
– Det finns ju relativt enkla mätsystem. Här i Sverige är många psykologer bekanta med SRS och ORS som har utvecklats av Scott D. Miller. Det handlar om att patienten ska svara på några korta frågor, och att psykologen ska fylla i en graf för att se om behandlingen går åt rätt håll eller inte. Dessutom ska varje terapisession utvärderas tillsammans med patienten. Känner du att du blev lyssnad på i dag? Jobbade vi med det som var viktigt för dig? Och självklart måste man följa upp det man mäter, annars gör det ju ingen skillnad för patienten. Right?
»Right«, följt av ett frågetecken. Det är ett återkommande uttryck under den här intervjun. Osame vill försäkra sig om att jag hänger med i det som sägs.
– Om vi skulle mäta terapin på ett systematiskt sätt skulle vi minska andelen personer som får negativa utfall. Jag tror inte att man blir psykolog av någon annan anledning än att vilja hjälpa folk. Men sedan kommer grus och brus i vägen som gör att det glöms bort. Nästan alla som jobbar inom vården, inklusive jag själv, blir uttröttade. Och då har man inte energi att hålla engagemanget och intresset för patienterna vid liv. Jag önskar att patienterna kommer i fokus igen.
Specialistutbildningarna förtjänar också kritik, tycker Osame Salim. Han är inte emot utbildning i sig. Personligen skulle han kunna ägna resten av livet åt att utbilda sig.
– Men om man ser till forskningen har vidareutbildning inom psykologisk behandling ingen signifikant effekt för klientutfallet. Det vill säga att det inte sker en förbättring av patientens självrapporterade hälsa eller livskvalitet bara för att behandlingen har gjorts av en psykolog med specialistutbildning. Det här har varit känt länge, ändå fortsätter vi med specialistutbildningar. Jag tycker att det är ett intellektuellt oärligt system. Man ger skenet av att en specialist leder till ett bättre utfall för patienten.
Visserligen har inte den svenska specialistutbildningen i sig utvärderats vetenskapligt, påpekar Osame Salim. Däremot finns det flera internationella studier som visar att längden på behandlarens utbildning inte har någon tydlig koppling till patientutfallet. (För referens, se längst ned i texten.)
– Det finns forskning på vidareutbildningsinsatser som workshops, föreläsningar och handledning, men dessa visar generellt sett ingen effekt på gruppnivå. Jag var nyligen på en konferens i Polen där jag presenterade en systematisk översikt och metaanalys på området. Jag hoppas kunna publicera resultatet i höst, men originalstudierna finns redan tillgängliga för alla att läsa. Vi har även ett inlägg på bloggen som går igenom den här forskningen.
Men vad är det egentligen som spelar roll för patienten? Ja, det är ännu en ganska outforskad fråga, menar Osame Salim.
– Det mesta handlar om oförklarad varians – vi vet helt enkelt inte. Men en sak som verkar spela roll är de interpersonella färdigheterna hos terapeuten. Det vill säga hur terapeuten förmedlar hopp, empati, uppmärksammar alliansbrott och försöker reparera eventuella alliansbrott.
Och därmed är han igång med en lång utläggning om vad forskningen säger om bra och dåliga terapeuter. Det händer att han avundas läkarkåren – den medicinska forskningen har ju kommit mycket längre.
– Jag tänker ofta på att medicinen har en stark ställning, och att de medicinska framgångarna nästan är orimliga. Den medicinska modellen är väldigt mycket effektivare än den psykologiska, som ju inte är lika definierad. Psykologforskningen är i ett förparadigmatiskt tillstånd där vi inte riktigt har definierat hur vi ska förstå våra system. Jag kan absolut bli lite avundsjuk på läkare, och den medicinska sfären överlag, samtidigt finns det mycket att upptäcka och göra inom psykologiforskning, och det i sig är ju väldigt spännande.
Just nu skriver Osame Salim på en bok som följer den röda tråden – hur psykoterapin kan förbättras. Han vill gärna vara med och bidra till att föra den psykologiska forskningen framåt, och när han hittar sådant som inte stämmer vill han informera om det.
– Kompetens i, och följsamhet till, en behandlingsmanual är bara ett av många exempel. Kopplingen mellan att vara följsam till en behandlingsmanual, och att patienten så småningom mår bättre, är ganska svag. Men vi psykologer värdesätter ofta behandlingsmanualer – för att vi tror på vår modell. Vi är förtjusta i att göra på ett visst sätt, i stället för att fokusera på det som faktiskt får patienten att må bättre.
Hur vet jag att det Osame Salim säger stämmer? Jag har inte läst alla de otaliga forskningsrapporter som han hänvisar till, och förresten kan forskningsresultat tolkas på olika sätt. Vad talar för att han har rätt?
– Jag kollar upp fakta, det är jätteenkelt. Google Scholar är gratis och öppen för alla. Jag skriver »supervision, patient outcome« och ser vilken forskning som finns. Men jag ska vara rättvis och säga att det har tagit ett tag att komma fram till vad det är jag är ute efter, och vad jag värdesätter. Om jag bara hade sökt på »supervision, effect« hade jag hittat massa studier som säger att psykologer som blir handledda känner sig mer kompetenta i sin yrkesroll. Satisfaction går upp, burnout går ner. Fina saker, right? Men återigen – jag är intresserad av hur det går för patienterna.
Hans kritik handlar inte om att döma ut psykologkåren, understryker han. Själv har han gått i terapi flera gånger, och tycker att det har varit till stor nytta.
– I vissa fall till och med förändrande. Det har haft jättestor effekt. Psykoterapi är effektivt, det vill jag vara tydlig med. Om man jämför dem som får psykoterapi med dem som inte får det, kan man se en förbättring hos i alla fall 30 till 60 procent. Det är ganska bra. Om man jämför psykoterapi med att patienten gör andra saker som att ha stödsamtal, äta antidepressiv medicin eller gå till en PT är effekten mindre – men ändå mer effektiv än ett stödsamtal. Den som mår dåligt bör alltså söka hjälp, för det finns en god chans att bli hjälpt.
Osame Salim undrar återigen om han är tillräckligt tydlig? Han har ofta en känsla av att vara lite för teoretisk, och att inte riktigt nå ut.
– Jag växte upp i ett hus där intellektualism värdesattes väldigt högt. Ibland kanske överdrivet högt. Att vara bildad var viktigt.
För egen del finns det andra sidor hos människor som han värdesätter mer.
– Närvaro, medkänsla, empati och förståelse till exempel. Det som faktiskt gör att vi fattar tycke för en annan människa är ju inte hur smart den är. Vi tycker om människor som samarbetar med andra, är generösa med sin tid, lyssnar in … Jag hoppas att också sådana sidor förmedlas i mitt vardagliga liv.
Osame konstaterar att han nog är ganska besvärlig, både som student och anställd.
– Men universitetet är en bra plats för besvärliga människor, här får jag ifrågasätta och tänka fritt. Att forska är kanske det mest stimulerande man kan syssla med rent intellektuellt. Men jag vill också fortsätta träffa patienter, det är fint att helt och hållet få ägna sig åt någon annan.
* Forskning om specialistutbildning: Wampold, B. E., & Owen, J. (2021). Therapist effects: History, methods, magnitude, and characteristics of effective therapists. In M. Barkham, W. Lutz, & L. G. Castonguay (Eds.), »Bergin and Garfield›s handbook of psychotherapy and behavior change: 50th anniversary edition« (7th ed., pp. 297–326). John Wiley & Sons, Inc.
