I en evidensbaserad psykiatri borde långvarig psykoterapi uppgraderas och långvarig behandling med psykofarmaka nedgraderas, skriver Peter Ankarberg, psykolog och psykoterapeut.
Många patienter i psykiatrin får en flerårig eller livslång farmakologisk behandling. Samtidigt är det sällsynt med flerårig psykoterapi. Denna praktik understöds av Socialstyrelsen som i nationella riktlinjer (NR) rekommenderar flerårig behandling med psykofarmaka högt men inte flerårig psykoterapi. Problemet är att det ofta saknas evidens för långvarig behandling med psykofarmaka samtidigt som det finns en viss sådan för långvarig psykoterapi.
Här jämförs evidensen för tre långtidsbehandlingar med hur de rekommenderas i NR. NR ska i första hand bygga på randomiserade kontrollerade studier (RCT) där patienter slumpvis fördelas mellan aktiv behandling och någon form av kontroll. Därför är endast resultat från RCT med här. Behandlingarna är: antidepressiva (AD) som återfallsprevention vid recidiverande depression, centralstimulantia (CS) vid adhd och långtids psykodynamisk psykoterapi (LPDT) vid depression.
Flerårig, eller livslång, återfallsförebyggande behandling med antidepressiva för vuxna med recidiverande depression är vanligt i psykiatrin. Det vetenskapliga stödet baseras på studier där symtomfria patienter med pågående behandling med AD fördelas till fortsatt behandling med AD eller byte till placebo (PL), så kallade utsättningsstudier.
Ett stort problem med utsättningsstudier är sammanblandning mellan utsättningssymtom (abstinens) och återfall. Abstinens drabbar cirka 50 % av de som slutar med AD och debuterar inom dagar till veckor från utsättning medan återfall i depression oftast kommer senare. Vanliga specifika abstinenssymtom är influensaliknande symtom, känsla av elstötar i huvudet, yrsel, balanssvårigheter och illamående. Eftersom abstinensen ofta också innehåller ökad ångest och depression ser detta vid depressionsskattningar ut som återfall i depression om man inte samtidigt mäter abstinenssymtom. (1, 2)
Ändå är det ovanligt att abstinenssymtom mäts i utsättningsstudier. I en metaanalys inom Cochranenätverket från 2021 fann man 33 RCT. En mätte utsättningssymtom. Slutsatsen blev att det inte går att dra säkra slutsatser om den återfallsförebyggande effekten av AD eftersom studierna inte särskiljer abstinens från återfall (3). Att abstinens förklarar huvuddelen av skillnaden mellan AD och PL får för övrigt stöd av att i princip hela skillnaden mellan AD och PL i utsättningsstudier uppkommer under de första tolv veckorna, dvs under den period då vi kan förvänta oss störst abstinenssymtom i PL gruppen (1).
Sammanfattningsvis är RCT av AD som återfallsförebyggande behandling av så låg kvalitet att det inte går att dra några säkra slutsatser av dem. Detta innebär att det saknas evidens för behandlingen.
Behandling med centralstimulantia (CS) vid adhd längre än ett år för vuxna har aldrig prövats i RCT. För behandlingstider längre än sex månader finns en RCT som varade i tolv månader. Detta framgår av två aktuella metaanalyser genomförda inom Cochranenätverket (4, 5).
Ett minimikrav för att en behandling ska anses vara evidensbaserad är att den visat effekt i minst två RCT gjorda av oberoende forskargrupper. För CS till vuxna finns detta endast för behandlingstider i upp till 24 veckor. För behandlingstider längre än 24 veckor saknas evidens.
För långtids psykodynamisk psykoterapi (LPDT) minst ett år vid depression finns ett visst stöd i RCT. En metaanalys från 2019 analyserade 14 RCT av LPDT. LPDT innehöll i genomsnitt 81,8 terapisessioner och kontrollgruppen 49 terapisessioner. Flertalet studier avsåg depression och/eller ångest (4 RCT) eller borderline personlighetsstörning (7 RCT). Den genomsnittliga skillnaden i effekt var till LPDT:s fördel även om den var liten (g = 0,28). Det fanns en tendens till att mer komplexa patienter hade större nytta av LPDT (6).
I en senare översiktsartikel användes de senaste GRADE-kriterierna vilket också är de som ska användas i NR. I artikeln granskades metaanalyser gjorda de senaste två åren där huvuddelen avser korttids PDT. För en diagnosgrupp, personlighetsstörningar, avsåg dock flertalet av totalt 16 RCT behandlingstider på ett år eller längre. PDT hade jämfört med aktiv kontroll en måttligt stor effekt (g = 0,65). Slutsatsen var att PDT (främst LPDT) med måttlig säkerhet är en effektiv behandling vid borderline personlighetsstörning (7). Eftersom många deprimerade patienter med komplex problematik uppfyller kriterierna helt eller delvis för någon personlighetsstörning är dessa resultat relevanta även vid depression.
Sammantaget är LPDT evidensbaserat vid depression om man använder minimikravet om minst två RCT av oberoende forskargrupper. Om kravet är att metoden ska klara de strängare Cochrane eller GRADE-kriterierna är LPDT evidensbaserat för borderline. Huruvida detta även kan generaliseras till komplexa depressionspatienter beror på om man ser personlighetsstörning som en kontinuerlig variabel eller en distinkt kategori.
Hur väl speglas då evidensstödet i hur behandlingarna rekommenderas i NR? I NR rekommenderas behandlingar i tre nivåer: ”bör erbjudas”, ”kan erbjudas” och ”kan erbjudas i undantagsfall”. NR säger sig i huvudsak följa GRADE vilket innebär att för att rekommenderas som ”bör” eller ”kan” behöver metoden ha stöd i flera RCT.
För AD som återfallsprevention vid recidiverande depression saknas stöd i RCT av tillräcklig kvalitet. En sådan behandling är därför inte evidensbaserad. Ändå ges den högsta möjliga rekommendationsgrad i NR.
För CS längre tid än 24 veckor saknas tillräckligt stöd i RCT. Behandlingen är därför inte evidensbaserad. Ändå har CS för vuxna med adhd i upp till ett år rekommendation ”bör” i NR och CS i längre tid än ett år ”kan erbjuda”.
För LPDT vid depression finns stöd i fyra RCT av oberoende forskargrupper vilket räcker för att metoden ska klassas som evidensbaserad med minimikravet om minst två RCT. Med hårdare evidenskrav finns sådan för deprimerade patienter med samtidiga personlighetsrelaterade svårigheter om dessa svårigheter ses som en kontinuerlig variabel. Sammantaget är en rimlig värdering att LPDT vid depression borde få rekommendationsgrad ”kan erbjudas i undantagsfall” eller ”kan erbjudas”. Ändå saknas LPDT helt i NR.
Sammanfattningsvis ställer NR låga eller inga krav på evidens för långvarig farmakologisk behandling men höga krav på långvarig psykologisk behandling. Detta medför att trots att stödet i RCT vid långtidsbehandling är större för PDT än för AD och CS så är det endast AD och CS som rekommenderas i NR. NR styrs därmed inte av vetenskap utan snarare av principen att behandlingsmetoder som ansvariga gillar rekommenderas högt vilket medfört en ogrundat stark farmakologisk slagsida. Nog är det dags att på allvar ifrågasätta den struktur för kunskapssyrning som etablerats inom psykiatrin. För inte kan vi väl acceptera principen om auktoritet och makt i stället för öppen vetenskaplig dialog med lika villkor för alla metoder?
Peter Ankarberg, psykolog/psykoterapeut
1. Hengartner MP, How effective are antidepressants for depression over the long term? A critical review of relapse prevention trials and the issue of withdrawal confounding. Ther Adv Psychopharmacol 2020, Vol. 10: 1–10 DOI: 10.1177/2045125320921694
2. Horowitz, M. & Taylor, D. Distinguishing relapse from antidepressant withdrawal: clinical practice and antidepressant discontinuation studies. BJ Psych Advances (2022), vol. 28, 297–311 doi: 10.1192/bja.2021.62
3. Van Leeuwen et al. Approaches for discontinuation versus continuation of long-term antidepressant use for depressive and anxiety disorders in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews 2021, Issue 4. Art. No.: CD013495. DOI: 10.1002/14651858.CD013495.pub2.
4. Cândido RCF, Menezes de Padua CA, Golder S, Junqueira DR. Immediate-release methylphenidate for attention deficit hyperactivity disorder (ADHD) in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews 2021, Issue 1. Art. No.: CD013011. DOI: 10.1002/14651858.CD013011.pub2.
5. Boesen K, Paludan-Müller AS, Gøtzsche PC, Jørgensen KJ. Extended-release methylphenidate for attention deficit hyperactivity disorder (ADHD) in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews 2022, Issue 2. Art. No.: CD012857. DOI: 10.1002/14651858.CD012857.pub2.
6. Woll & Schönbrodt. A Series of Meta-Analytic Tests of the Efficacy of Long-Term Psychoanalytic Psychotherapy, European Psychologist (2019), https://doi.org/10.1027/1016-9040/a000385
7. Leichsenring F. et al, The status of psychodynamic psychotherapy as an empirically supported treatment for common mental disorders –an umbrella review based on updated criteria, World Psychiatry 2023;22:286–304.
