När sanningen dikteras av den med mest makt riskerar hela systemet för kunskapsstyrning att haverera, skriver psykologen Peter Ankarberg och presenterar tre resonemang om vilka riktlinjer vi ska lita på.
Svensk psykiatri styr alltmer mot att patienter ska erbjudas ett begränsat urval av standardiserade insatser. Syftet med detta är att genom att bygga vården på bästa möjliga vetenskap säkras
också bästa möjliga vårdresultat. Problemet är bara att omvandlingen varken bygger på bästa möjliga vetenskap eller leder till bästa möjliga vård. Sanningen är snarare att omvandlingen drivs av andra faktorer än vetenskap och att ansvariga på olika nivåer i stället för öppen vetenskaplig dialog förordar lydnad inför makten. Det är dags att på allvar ifrågasätta grunden för den pågående omvandlingen och hitta en ny väg framåt för svensk psykiatri.
För att förstå utvecklingen och på vilket sätt den vare sig leder till ökad vetenskaplighet eller bättre vård behöver vi först få en bild av hur omvandlingen presenteras av de som ytterst ansvarar för den. Utgångspunkten för omvandlingen av psykiatrin kan sägas vara det mer allmänna kravet att sjukvård ska bedrivas enligt vetenskap och beprövad erfarenhet. Något jag gissar att de flesta instämmer i. När det officiella Sverige sedan ska förklara hur vi vet vad som är vård i enlighet med vetenskap blir svaret att detta redovisas i Socialstyrelsens nationella riktlinjer (NR). I NR tydliggörs vilka behandlingar som vårdgivare bör satsa på. NR fungerar dessutom som vetenskapligt underlag för de Vård- och insatsprogram (VIP) som ingår i Sveriges kommuner och regioners (SKR) ”Nationellt system för kunskapsstyrning hälso- och sjukvård”. Syftet är att säkerställa att sjukvården alltid använder bästa tillgängliga kunskap.
När Socialstyrelsen beskriver processen att ta fram NR framgår att en anlitar nationella experter och lägger störst vikt vid randomiserade kontrollerade studier (RCT), dvs studier där patienter slumpmässigt fördelas till behandling eller kontroll. Endast metoder som har stöd i flera RCT anses ha ett starkt eller måttligt starkt vetenskapligt stöd. Evidensvärderingens sker i enlighet med The Grading of Recommendations, Assessment, Devlopment and Evaluation (GRADE) som är ett internationellt samarbete kring evidensvärdering.
Utifrån detta ser det onekligen ut som att den som följer NR kan känna sig säker på att erbjuda det som har bäst vetenskapligt stöd. Problemet är bara att det inte är sant. I själva verket tycks Socialstyrelsen ofta, kanske oftast, komma fram till slutsatser om evidens som inte alls delas av andra organisationer med liknade uppdrag. För att illustrera detta kommer jag att gå igenom vad NR säger om psykologisk behandling av vuxna vid adhd, depression och PTSD och ställa detta mot aktuella riktlinjer från Nordamerika. Dessa riktlinjer utgår liksom NR helt från RCT-studier. Riktlinjerna är från Nordamerika eftersom huvuddelen av all psykoterapiforskning sker där. Min bild är samtidigt att NR mer generellt tycks avvika från vad andra länder kommer fram till. Den som är intresserad hänvisas till Ankarberg 2017 där detta beskrivs mer i detalj avseende depression.
För adhd rekommenderar NR psykoedukation (prioritet 3) och kognitiv beteendeterapi (KBT) (prioritet 4). I Kanada är en överens med NR om att psykoedukation är högprioriterat och rekommenderar KBT. Kanada skiljer sig samtidigt från NR i att förutom KBT även rekommendera Mindfulness-träning .
Vid lindrig till måttlig depression rekommenderar NR KBT (prioritet 2) och Interpersonell psykoterapi (IPT) (prioritet 3). Psykodynamisk psykoterapi (PDT) ges prioritet 7 med tillägget att det vetenskapliga underlaget är otillräckligt för att bedöma om PDT är lika effektiv som KBT eller stödterapi. För återfallsprevention rekommenderas KBT eller Mindfullness baserad kognitiv terapi (MBKT) med prioritet 3. Vid svår depression rekommenderas enbart biologiska metoder. Det amerikanska psykologförbundet (APA) rekommenderar flera psykoterapier lika högt då jämförande studier visar att de är lika effektiva. Metoderna är beteendeterapi, kognitiv terapi, KBT, MBKT, IPT, PDT och stödterapi. APA:s rekommendation gäller oavsett depressionsdjup med undantag för psykotisk depression. För återfallsprevention rekommenderar APA KBT, IPT eller MBKT lika högt.
För Posttraumatiskt stressyndrom (PTSD) rekommenderar NR traumafokuserad KBT (TF-KBT) (prioritering 3) och i mycket lägre grad Eye movement desensitization and reprocessing (EMDR) (prioritering 7) . I den amerikanska Veterans adminstrations (VA) riktlinjer rekommenderas flera olika behandlingsmetoder som på olika sätt exponerar för traumat lika högt. Metoderna är TF-KBT, EMDR, Cognitive processing therapy (CPT), KBT för PTSD, Brief Eclectic Psychotherapy (BEP), Narrative Exposure Therapy (NET) och skriftlig narrativ exponering. För patienter som inte vill exponeras, inte haft god effekt av exponering eller om det saknas tillgång till exponeringsbaserade metoder rekommenderas tre metoder utan exponering: Stress Inoculation Training, Present-Centered Therapy och IPT.
Sammanfattningsvis saknas följande behandlingar helt eller har mycket låg rekommendationsgrad i NR samtidigt som de har högsta rekommendationsgrad i Nordamerika: PDT och stödterapi vid depression, IPT som återfallsprevention vid depression, psykoterapi vid svår depression, mindfulness-träning vid adhd, EMDR vid PTSD, CPT vid PTSD, BEP vid PTSD, NET vid PTSD.
Att riktlinjer kommer till så olika slutsatser om evidensläget är bekymmersamt på flera sätt. En konsekvens är att om de nordamerikanska riktlinjerna bättre speglar evidensläget får patienter i Sverige inte en optimal behandling. Mest uppenbart är kanske att nästan alla de metoder som anses ha god evidens i Nordamerika men inte i NR är metoder som inte är baserade på KBT. Vid ett byte från NR till andra riktlinjer skulle vi därför få ett bredare vårdutbud med större möjligheter att hitta rätt matchning mellan patient och metod. Nästan lika uppenbart är att de svårast sjuka patienter som i Nordamerika skulle erbjudas psykoterapi som en del i sin behandling i Sverige endast kommer att få olika biologiska behandlingar.
En kanske allvarligare fråga är vad olikheterna säger om respekten för vetenskap. Om riktlinjerna i Nordamerika har rätt i att evidens stödjer mångfald och NR därmed har fel i sitt ensidiga fokus på en metod har vi ett problem som går långt utanför val av psykologisk behandling vid specifika tillstånd. Då har vi en organisation som har som syfte att utifrån bästa möjliga kompetens värna vetenskapen men som i verkligheten styrs antingen av okunnighet eller av andra syften än att värna vetenskapen. Då finns det anledning att känna oro inför framtiden för svensk psykiatri.
En central fråga utifrån detta blir vilka riktlinjer vi ska lita på och varför? Här följer tre sätt att resonera kring detta:
- Vetenskaplig kompetens: Ett sätt skulle vara att välja den riktlinje där ansvariga har störst vetenskaplig kompetens på området. Då kan en till exempel notera för depression och PTSD att den ansvarige för den psykologiska delen av NR visserligen är vetenskapligt välmeriterad men inte primärt inom området psykoterapiforskning. De ansvariga för APA:s depressionsriktlinjer är internationellt välkända och välmeriterade psykoterapiforskare. De ansvariga för VA:s PTSD riktlinjer är flertalet etablerade och välkända forskare inom behandling av PTSD. Följer vi detta alternativ borde vi därför ersätta NR:s rekommendationer med APA:s respektive VA:s.
- Många sanningar men ingen definitiv sanning: Med detta val skulle vi acceptera att evidensläget inte är entydigt. Annars skulle ju alla komma till hyfsat lika slutsatser. Socialstyrelsen skulle i detta alternativ backa från ambitionen att NR ska fungera som stöd till ledning och styrning av svensk psykiatri. I stället skulle de tydliggöra att slutsatserna i NR är kontroversiella och öppet redovisa hur man i andra länder kommit till andra slutsatser. Socialstyrelsen skulle då inte rekommendera specifika behandlingar utan i stället uppmuntra vårdgivare att anställa legitimerade medarbetare. Genom kontinuerlig fortbildning kan vårdgivaren sedan säkerställa att dessa håller sig uppdaterade om forskningsläget och därmed kan ge den enskilda patienten bästa möjliga vård.
- Lydnad och likriktning: En tredje väg skulle vara att agera utifrån att det upplevs som jobbigt och rörigt med olika sanningar och lite skrämmande att tänka att våra auktoriteter kan ha fel. Den som väljer denna väg skulle då hävda, på tvärs mot verkligheten, att vi i NR har en sanning som vi ska följa. Det är viktigare att alla gör lika än att det vi gör är det som har bäst vetenskapligt stöd, är bäst för patienterna och bäst tillvaratar befintlig kunskap.
Jag tror att det är viktigt för den psykiatriska vården i Sverige att alla som är verksamma som behandlare, chefer eller politiker funderar på vilket alternativ en tycker vi bör välja och varför vi ska välja detta. Som det är nu marscherar vi klart åt lydnad och likriktning. Detta är i mina ögon antitesen till ett vetenskapligt förhållningssätt. Jag är övertygad om att valet av lydnad och likriktning redan i dag leder till en sämre psykiatri men att det farligaste är vilka konsekvenser det får på sikt. Om sanningen inte blir den som växer fram i öppen vetenskaplig debatt utan i stället det som dikteras av den med mest makt är riskerna stora att fakta som talar emot makten osynliggörs och att hela systemet för kunskapssyrning havererar. Då har vi snart en psykiatri som är gravt dysfunktionell.
Peter Ankarberg
psykolog, psykoterapeut, psykiatrisk öppenvård, Hagfors, peter.ankarberg@regionvarmland.se
