Debatt. Vi behöver kunna erbjuda ett differentierat utbud anpassat till ålder, utvecklingsnivå, sammanhang och symtom, skriver psykologer, psykoterapeuter och överläkare.
Stockholms regionpolitiker aviserar att vården för psykisk ohälsa ska prioriteras både vad gäller kompetens och ekonomi. Vad som sedan sker är att det nya sättet att finansiera vård för människor i behov av psykologisk behandling riskerar att leda till sämre kvalitet och minskad valfrihet för patienter.
Vi tror att följande förslag på allvar kan förbättra kvalitet, valfrihet och tillgänglighet för drabbade patienter.
1. Öronmärk pengar till psykosociala uppdrag inom primärvården.
2. Gör det psykosociala uppdraget inom första linjens psykiatri till ett eget vårdval. Mottagningar med eget vårdval ska kunna ta emot patienter mellan 6-100+ år. Varje vårdcentral ska efter en somatisk bedömning kunna få remittera patienten till den vårdvals mottagning inom psykisk hälsa som patienten eller läkaren anser erbjuda högst kvalitet för dennes specifika behov.
Mycket tyder på att den psykiska ohälsan ökar, då allt fler söker vård för psykologiska problem. Stockholms regionpolitiker svarar med att presentera ekonomiska satsningar med ambition att förebygga psykisk ohälsa samt skärpa kravet på kompetens hos vårdcentralerna.
Det vi emellertid bevittnar är att pengar avsedda för vård till patienterna med psykisk ohälsa i praktiken minskar. Regionens så kallade satsning framstår därför som en bluff. Verkligheten för många kuratorer, psykologer och psykoterapeuter anställda på vårdcentraler är att de nu måste träffa många fler patienter och korta ner sina besök med anledning av minskad finansiering. Vi hävdar att finns en gräns för hur mycket det går att effektivisera psykologisk behandling. Till slut har vi inte längre möjlighet att erbjuda den psykologiska behandling som vi har gedigen kompetens för att ge. Vi frågar oss hur länge vi med denna utveckling kommer kunna säga att vi bedriver evidensbaserad vård.
När antalet samtal per dag måste bli fler och kortare utsätts kuratorer, psykologer och psykoterapeuter för en större påfrestning i sitt dagliga arbete samtidigt som patienterna riskerar att få ett alltmer urvattnat stöd. Kvaliteten på kontakten mellan behandlare och patient är en av de viktigaste komponenterna för att psykologisk behandling ska få effekt, det visar både aktuell forskning och vår kliniska erfarenhet. Tid tillsammans med patienten är helt enkelt viktig. Ekonomiskt pressade verksamheter kämpar för att möta vårdbeställarnas kravspecifikationer och nå budget i balans. Samtidigt vill alla bedriva en effektiv vård av god kvalitet. Men, nu går det inte ihop längre. Trenden till följd av det nya sättet att finansiera vårdcentralerna på är att besökstiderna radikalt minskar från 45 minuter till, 30, 25 och nu även 15 minuters samtal. Effektiviseringar till följd av lägre ersättning gör att behandlingarna hos olika psykosociala team i Stockholm riskerar att knappast kunna kallas psykologiska behandlingar längre. Ersättningsystemet inbjuder till fokus på kvantitet snarare än kvalitet. Vår erfarenhet är att detta inte är behandlarnas eller patienternas önskemål eller behov utan en konsekvens av regionpolitikers förda politik och patienten får betala det största priset för detta.
Hur kunde det gå så här fel?
Samtidigt som Region Stockholm annonserade de ekonomiska satsningarna i februari 2021 mer än halverades den ersättning vårdcentralerna får för varje behandlingstillfälle när sökorsaken är psykisk ohälsa hos barn och vuxna. Mellanskillnaden från den tidigare och den nuvarande ersättningen påstås tillfalla vårdcentralen som en del av den allmänna ersättningen som vårdcentralen får när en patient väljer att lista sig hos dem. Denna ersättning ska täcka ett oerhört brett spektrum av vårdbehov, allt ifrån magont, EKG-undersökningar till psykologiska problem. Detta innebär att den ekonomiska satsning som Region Stockholm presenterat nu lika gärna kan komma att finansiera ett annat vårdbehov. Följden blir att vårdcentralerna tenderar att, på grund av en redan allmän underfinansiering, fördela mindre pengar på psykisk ohälsa än före februari 2021. Verkligheten har blivit att varje behandlande samtal för psykisk ohälsa som en patient får måste kosta mindre.
De insatser som vårdcentralerna i Region Stockholm ska erbjuda när det kommer till området psykisk ohälsa är krisstöd, psykopedagogiskt stöd, psykiatrisk bedömning och psykologisk behandling av barn och vuxna (6-100+ år) vid lindrig till måttlig problematik. Vidare ska vårdcentralernas psykosociala team avlasta specialistpsykiatrin. Regionen kräver även att vårdcentralen ska erbjuda ett teambaserat omhändertagande av patienter med psykisk ohälsa där läkare, sjuksköterska, psykologer, kuratorer och psykoterapeut ska ingå. Av flera anledningar har inte alla vårdcentraler ett sådant team, bland annat för att ett sådant arbete kräver lokaler, utrustning, spetskompetens och en organisation med inriktning på psykisk ohälsa. Många vårdcentraler använder sig därför av underleverantörer för att fylla uppdraget.
Underleverantörer används också för att taket för antalet psykologiska behandlingssamtal som kan erbjudas av vårdcentraler höjdes samtidigt som ersättningen sänktes. Ökningen från 30% till 70% procent av det totala antalet listade patienter, innebär att vårdcentralens kapacitet för psykologisk behandling skall öka med 40%. Samtidigt som ersättningen alltså sänks med mer än 50%. Kostnaden för denna mellanskillnad behöver tas från regionens allmänna ersättning till vårdcentralen per listad medborgare. Här uppstår möjligheten, chansen eller behovet av att spara in och fördela ersättningen till annan vård, som också behövs.
Vi tycker att det är bra att Region Stockholm agerar för att fler människor ska kunna få psykologisk behandling och höjer taket för antal samtal. Det är också bra att det kommer krav på att vårdcentralerna ska tillhandahålla ett psykosocialt team om minst tre tjänster. Korta samtal och internetbehandlingar vill vi också säga kan vara bra och ge god effekt. Men de är inte lämpade för alla patienter. Vi behöver kunna erbjuda ett differentierat utbud anpassat till ålder, utvecklingsnivå, sammanhang och symtom. Höjda krav samtidigt som man i praktiken minskar finansieringen stimulerar inte utveckling av insatser med individen i centrum. De psykosociala teamens tid med den ansvariga läkaren är redan knapp, kommunikationen sker inte sällan enbart via remiss. Med den ändrade finansieringen framstår ambitionen med ett teamarbete snarare som ett önsketänkande än ett realistiskt scenario.
Genom att öronmärka pengar kan Region Stockholm visa att de tar arbetet för ökad psykisk hälsa på allvar. Genom att göra första linjens psykiatri till ett eget vårdval kan aktörer med organisation och expertis inom området anpassa vården utifrån patienten. På så sätt skulle också en genuin konkurrens där patientens upplevelse av kvalitet och resultat blir avgörande, kunna uppnås.
Mona Bakhshi Poor, Verksamhetschef Nina samtalsgruppen
Anna Norlén, Verksamhetschef och rektor, Ericastiftelsen
Malin Kan, Överläkare, Ericastiftelsen
My Frankl, Rektor, SAPU
Maria Edlund, Verksamhetschef, SAPU
Anna Törnquist, Handledare och lärare i psykoterapi
