"Skapa mer lokal evidens" - Psykologtidningen

DEBATT. Att utvärdera sitt dagliga arbete på ett vetenskapligt sätt är ofta svårt och tidskrävande. Men det går att ta sig förbi dessa hinder och skapa lokal evidens liksom att arbeta enligt EBPP, skriver styrelsen i Sveriges kliniska psykologers förening.

Psykologisk behandlingsforskning har gått framåt med stormsteg de senaste decennierna. Numera finns många välgjorda randomiserade kontrollerade studier (RCT:er) som visar att flera olika slags psykologiska behandlingar är effektiva i att för-bättra hälsa hos en mängd olika patientgrupper. För att kunna kalla en psykologisk behandling för »evidensbaserad« brukar man vanligtvis kräva att interventionen ska ha visat sig vara effektiv i minst två oberoende välgjorda RCT:er (och/eller om den visat sig vara lika effektiv som en etablerad behandling i en så kallad non-inferioritystudie). Att i så hög grad som möjligt kunna erbjuda evidensbaserade psykologiska behandlingar är en central del av yrkesetiken för psykologer.

Men räcker det med att bara luta sig mot RCT:er? Nej, troligtvis inte. För vissa tillstånd eller problem finns inte tillräckligt med RCT:er och/eller att de lider av stora metodologiska brister som påverkar tillförlitligheten i resultaten. En annan faktor kan vara patientens egna önskemål och förutsättningar en del individer vänder i dörren när de får se kognitiv behandlingsmodell med boxar och pilar andra personer köper inte ett psykodynamiskt förhållningssätt. Slutligen ska man komma ihåg att även våra allra bästa psykologiska behandlingar inte hjälper alla.

Verkligheten kräver därför att du som legitimerad psykolog utöver användandet av evidensbaserade behandlingar också skapar så kallad »lokal evidens« det vill säga att du på ett vetenskapligt sätt utvärderar ditt dagliga psykologarbete för att säkerställa att behandlingarna har god effekt i ditt arbete. Vi har därför skissat ett förslag på hur man kan gå tillväga. Detta är endast förslag och vi välkomnar fler idéer.

Steg 1

Skapa en intressant frågeställning. Fundera över vad som är relevant att mäta i din kliniska vardag vad behöver du veta för att kunna skapa ännu bättre nytta för dina patienter? Försök mejsla ut en eller flera frågor som du tycker är viktiga. (Exempelvis: Blir mina patienter bättre och hur mycket bättre? Gör mina patienter det vi kommer överens om? Om inte, hur kommer det sig?) En naturlig startpunkt kan vara att börja mäta de psykologiska symtom man avser att behandla. En stor fördel med detta tillvägagångssätt är att det finns validerade skalor och det blir därför enkelt att jämföra sina egna resultat med tidigare forskning. Men man kan också skatta individspecifika faktorer (exempelvis att patienten får skatta i hur hög grad hen lyckats uppfylla sina behandlingsmål).

En annan intressant frågeställning att undersöka kan vara i hur hög grad ens patient faktiskt genomför de överenskomna hemuppgifterna. Eller varför inte mäta dina egna terapeutbeteenden exempelvis hur ofta erbjuder du behandling X för åkomma Y och vilka faktorer spelar in när du fattar beslut kring vilken behandling du ska ge. (Ett exempel: Det finns omfattande forskning som visat att många psykologer inte använder prolonged exposure för patienter med PTSD trots att denna behandling har stark evidens. Därför kan det vara viktigt att undersöka hos en själv i hur stor omfattning man faktiskt ger den behandling man tänker sig att man borde ge för en viss diagnos.)

Steg 2

Samla in data för att besvara din frågeställning. Du behöver kunna motivera dina metoder för dina patienter: Varför är det en bra idé att ni utvärderar exempelvis psykiatriska symptom eller måluppfyllelse? Varför är det viktigt? Skriv ned några post it-lappar med argument för varför detta är en bra idé. Om du inte själv kan argumentera för dina metoder på ett enkelt och slagkraftigt sätt kommer det troligen att vara svårt för dig att övertyga din patient om att det är en bra idé. Om du kan skapa strategier för att din datainsamling blir en naturlig del av din vardag så är du på god väg mot att evidensbasera din praktik. Spara din sammanställda data avidentifierad och utan möjlighet att spåra till någon enskild individ.

Steg 3

Låt din insamlade data skapa nya intressanta frågeställningar. När man analyserar sin data är det viktigt att komma ihåg att alla resultat är intressanta. Om du får resultat som visar på jättefina effekter för dina patienter – grattis! Men det finns fortfarande intressanta frågeställningar som vi kan undersöka för att på sikt göra våra behandlingar ännu bättre även om det går bra för majoriteten av våra patienter.

Ett annat möjligt scenario när man analyserar sin data är att man hittar mycket lägre effekter än förväntat eller kanske inga positiva behandlingseffekter alls. Om det blir så för dig se inte det som slutet. Det är alldeles utmärkt att du använt din psykologkompetens och upptäckt resultat där det finns förbättringspotential. Då är steg 4 nedan mycket viktigt.

Steg 4

Genomför innovationer. Nästa steg är att du testar att genomföra förbättringar och innovationer. Fundera över hur du – på ett högupplöst sätt – ska kunna mäta och utvärdera detta steg. Du behöver inte lösa hela problemet på en gång ge dig själv tid och testa olika slags kombinationer. Det viktiga är att du hela tiden löpande utvärderar effekten av det du gör. Om du gör detta på ett bra sätt så kommer det att bli lättare för dig att hitta de bästa innovationerna. Många regioner och kommuner har access till de vanligaste vetenskapliga tidskrifterna vilket innebär att du har möjligheter att undersöka om någon annan lyckats lösa de problem du ställs inför. Diskutera med dina kollegor och ditt kollegium om du är specialiststuderande.

Kanske upplever du som många psykologkollegor att du inte har tid lön eller får tillgång till resurser för att sätta igång något omfattande utvecklingsarbete. Här blir det viktigt att fokusera på det som faktiskt är möjligt och komma ihåg att även ett litet utvärderingsarbete kan leda till att brister och utvecklingsbehov blir uppmärksammade.

Steg 5

Gör din evidensbaserade praktik synlig och transparent. Ditt viktiga arbete behöver spridas till både kollegor patienter och dina chefer. Om du berättar kring din arbetsprocess och dina resultat för dina kollegor finns det goda chanser att de kommer att bli inspirerade och börja göra liknande saker som du. Det borgar för att ni också kommer kunna hjälpa varandra att fortsätta utveckla ert arbete för att över tid upprätthålla en evidensbaserad praktik. Dina patienter behöver också på ett transparent sätt få information om vilka slags effekter de kan förvänta sig när de kommer till din mottagning och blir erbjudna en viss behandlingsinsats.

Sist men inte minst dina chefer behöver se ditt värdefulla arbete. Att skapa lokal evidens innebär att arbeta på gräsrotsnivå för att också utveckla verksamheten i stort. Vår erfarenhet är att till och med små steg och insatser kan skapa stora effekter (exempelvis att ledningen börjar se ett behov av att inrätta specialistpsykologtjänster med ledningsansvar).

Styrelsen för Sveriges kliniska psykologer: