DEBATT. Vården bör kunna erbjuda ett brett behandlingsutbud samt införa bättre strukturer för uppföljning och utvärdering, skriver psykologen Thomas Hesslow.
När jag påbörjade psykologprogrammet för tio år sedan fick jag snabbt lära mig att kognitiv beteendeterapi var den psykologiska behandling som hade bäst effekter och starkast vetenskapligt stöd. Det gjorde det enkelt att välja kbt-inriktningen när jag väl fick chansen.
Men i mitt extraknäck inom akutpsykiatrin stötte jag varje dag på patienter som genomgått kbt utan resultat. Och andra patienter som journalerna beskrev som »för sjuka« för kbt. När jag läste in mig på forskningen fann jag att bara runt 50 pro-cent av patienterna får en positiv effekt av kbt. Så vad ska vården göra när patienten inte svarar på den bästa mest välbeforskade behandlingen?
För läkare är detta vardag. Många psykiatriska patienter svarar inte på den första farmakologiska behandlingen och då är man direkt redo att testa nästa. Om exempelvis depressionsbehandling med SSRI inte ger önskad effekt kan man pröva att sätta in någon annan typ av medicin. Men vad gäller psykologisk behandling finns ofta inga tillgängliga alternativ.
KBT bör rimligtvis erbjudas som förstahandsalternativ utifrån det rådande evidensläget och många blir hjälpta av detta. Men om detta inte fungerar så bör man kunna erbjuda någon annan psykologisk behandlingsform även om evidensen är svagare. Och utvärdera effekterna noggrant. När detta gick upp för mig beslutade jag mig för – precis som många andra psykologer med kbt-inriktning – att läsa en påbyggnadsutbildning inom psykodynamisk terapi (i mitt fall blev det ISTDP).
Under det senaste decenniet har psykoanalytiska och psykodynamiska behandlingar (PDT) fått en revansch inom forskningen. Det finns nu över 260 randomiserade-kontrollerade studier som visar att PDT är patientsäker och effektiv vid flertalet psykiatriska diagnoser. En nylig metastudie med sammanlagt 2700 studiedeltagare fann att kbt och PDT var lika effektiva (g = 0.049).
Detta betyder dock inte att evidensläget för PDT är lika gott som för kbt. Eftersom antalet studier är betydligt färre så är effektestimaten mer osäkra. Det saknas även studier vid vissa vanliga diagnoser som exempelvis OCD och PTSD. Men det finns alltså mer och mer data som pekar i riktning mot att PDT ofta kan vara lika effektivt som kbt.
Nyligen skrev läkaren Mats Reimer i Dagens Samhälle att det är dags att begrava Freud med anledning av debatten om boken Freuds sista suck och menade att det skulle vara otänkbart med exempelvis två olika universitetsutbildningar till mag-sårsbehandlare. Jag håller med. Men liknelsen haltar eftersom kbt och PDT har mer gemensamt än vad den här polariserade debatten låter påskina. Båda metoderna föreskriver olika men besläktade vägar för att stegvis närma sig utmanande känslor och situationer. För att fortsätta liknelsen så skulle vi kunna säga att de olika terapeututbildningarna handlar om att specialisera sig inom olika varianter av antibiotika.
Psykologer och läkare av alla typer begår misstag men att skylla misstagen på några texter av Freud är orimligt. Att legitimerad personal håller fast vid förlegad eller bristfällig kunskap är ett problem som knappast är reserverat för psykodynamiska terapeuter. Vården bör kunna erbjuda ett brett behandlingsutbud samt införa bättre strukturer för uppföljning och utvärdering för att säkerställa att behandlingen har de avsedda effekterna. Att lägga ner en utbildningsinriktning kommer knappast att lösa problemet med undermåliga eller skadliga behandlingar bara leda till ännu mer polarisering i och kring psykoterapifältet – på patienternas bekostnad.
/Thomas Hesslow
Fotnot: Artikeln har tidigare publicerats i Dagens Samhälle som en replik till Mats Reimer. Psykologtidningen har skrivit om boken här.
