Onlineterapi är sedan en tid tillbaka på stark, närmast explosionsartad frammarsch. Metoden lanseras i stor omfattning på olika vårdinrättningar och i media. Socialstyrelsen har redan godkänt att onlineterapi kan användas på andra ställen än i det fungerande rummet. Metodens goda resultat liksom övriga fördelar presenteras. Ingen egentlig debatt har ägt rum om denna metod utan det har mer handlat om information om den. Kanske är övergången till onlineterapi det största paradigmskifte som ägt rum inom psykoterapi. Här vill jag påminna om den brittiske barnläkaren och psykoanalytikern Donald W. Winnicott, som beskrivit kärnan i den tidiga mor-barnrelationen:
När jag ser på någon blir jag sedd, därför existerar jag.
Nu kan jag tillåta mig att titta och se.
Nu ser jag på ett kreativt sätt och det jag varseblir
varseblir jag i både yttre och inre mening
Ord som har med seendet att göra förekommer fem gånger. Blicken är central. Jag ser in i en annan människas ögon och blir sedd. Det handlar om både att själv se och att bli sedd. För att detta ska ske måste det alltså till två personer, som öga mot öga möts i blickkontakten. Att se och bli sedd på ett kreativt sätt innebär att den kreativa kärnan hos barnet kan börja utvecklas och bli till ett själv som upplever sig vara levande och verkligt. Winnicott menar vidare att om barnet inte blir sett av modern måste barnet anpassa sig efter hennes behov och därför se henne istället för att själv bli sett. Det måste reagera på det som händer istället för att bli speglat och kunna se och växa enligt sina förutsättningar. Barnet har alltså blivit utsatt för ett intrång och måste klara sig själv, ”hålla” sig själv. Det falska själv som då uppstår skyddar och bevarar barnet men stänger samtidigt ute lek, upplevande, möte och liv. Detta får duga, för det är det enda som står till buds när barnet inte blir sett. Men det får konsekvenser, bland annat i barnets svårigheter att se sina egna behov. På sikt kan det också bidra till psykisk ohälsa hos barnet.
Winnicotts tankar om den tidiga mor-barnrelationen skildrar, enligt min mening, också det som är grundläggande i en psykoterapi och vilka skador som kan uppstå hos patienten när dessa förutsättningar inte uppfylls i en terapi.
Utifrån dessa tankar vill jag reflektera över företeelsen onlineterapi, framför allt dess innebörd men även dess tänkta eller verkliga konsekvenser.
KROPPEN
Winnicott intresserar sig alltså för den tidiga mor-barnrelationen med dess fokus på närhet, ömsesidighet, lyhördhet, blickkontakt och kroppslighet. Många företeelser i vår kultur är kroppsliga och inte möjliga att transponera till det virtuella. Det är till exempel inte möjligt att vara gravid, föda barn och amma virtuellt. Fram tills nu har det varit en självklarhet för patienten att i psykoterapi se terapeutens ansikte och höra rösten. Det har varit självklart att som patient vara med sin kropp i terapirummet med terapeuten som också är där med sin kropp.
Vi bevittnar nu ett paradigmskifte i psykoterapi då kropparna i onlineterapin faller bort, både patientens kropp och terapeutens kropp. Så vad innebär det då för en patient att inte upplevas med sin kropp och inte heller se och möta terapeutens ansikte och röst? Vem blir då terapeuten/hjälparen som träffar sin patient i terapirummet före och efter behandlingen, men som meddelar sig via text (och ibland med ett besök) däremellan? Övergår hjälparen till pedagog och övergår psykoterapi i pedagogik? Uppstår det någon form av splittrad verklighet hos patienten där man har kontakt på ett intellektuellt sätt via texten, men i övrigt i stort sett är hänvisad till sig själv? Finns med detta upplägg en grogrund för dissociation hos patienten och, med Winnicotts terminologi, en förutsättning för ett falskt själv för honom eller henne?
RUMMET
På vårdcentralens skärm i väntrummet rullar det fram ansikten på medarbetarna. Så dyker det upp information om KBT online. Texten är blå och inte förknippad med ansikten på de medarbetare som ansvarar för detta. ”Du bestämmer själv när och var du vill arbeta med din behandling” får vi veta. Bortfallet av det traditionella rummet är nästa paradigmskifte inom onlineterapi. Tidigare har du fått gå till en behandlare, in i behandlarens rum och bli mottagen där. Patienten definierade inte rummet utan det var givet av den andre, terapeuten. I informationstexten är man tydlig med patientens autonomi (”du bestämmer själv”) och med att det är patienten själv som definierar vad ett terapirum är (”du bestämmer själv var och när”). På samma sätt som var och en är sin egen lyckas smed har nu var och en patient ”sitt” eget terapirum.
Det traditionella rummet har fasta gränser: golv, tak, dörrar, oftast fönster. Ett rum kan ses som en behållare, som något som omsluter en människa och som kan skapa trygghet. Vad är det alltså för ett rum som patienten i nätterapi befinner sig i? Är det skärmen som är rummet, med andra ord ett endimensionellt rum? Arbetar man både i ett slags rum och är rumslös? Har alltså en traditionell definition på rum ändrats i denna terapi eller har rummet i onlineterapi upphört på samma sätt som kropparna fallit bort i denna terapi? Och om det har upphört, vad blir konsekvenserna för patienten? Vi rör oss dagarna i ända i rum, i stadens rum, i butikernas rum och i hemmets rum. Dessa rum existerar, men tydligen inte det rum där han/hon skulle kunna få hjälp med sitt lidande. Ska patienten förstå det som att det lidandets rum, där man kan få bot, då är utsläckt?
TVÅ BLIR EN
Kärnan i en psykoterapi är tvåpersonsförhållandet mellan terapeut och patient. Patienten kommer till terapin med sina behov, sin längtan men också sin rädsla. Terapeuten finns där för att med inlevelse lyssna till patientens berättelse och hans eller hennes lidande, se och beröras av detta och upprätta ett mentalt rum för dem bägge. En lidande person har ofta inte orken att fullt ut uppleva sina känslor utan behöver terapeutens hållande. Patienten kan meddela sig via projektion eller projektiv identifikation, som kräver en mottagare. ”It takes two to tango.” Terapeuten fångar upp de latenta processerna i sin motöverföring, i sin konkordanta eller komplementära identifikation med patienten eller i de parallellprocesser som kan bli synliga i handledning. Det handlar om att patienten kan bli sedd och förstådd med hela sitt väsen, sin historia, sitt intellekt och sitt känsloliv. Patienten blir till som en människa och kan bli levande och verklig. Om vi fortsätter att röra oss i Winnicotts värld skulle hans uttryck ”There is no such thing as a baby without a mother” kunna vara överförbart till relationen mellan terapeut och patient.
I onlineterapin rör vi oss med en hel patient men med (högst) en halv terapeut. Terapeuten både finns och inte finns. Med andra ord har man i denna terapi brutit upp tvåpersonsförhållandet och minskat det till en person, patienten, som får tillgång till stöd och kommentarer från terapeuten. Terapeuten är i praktiken bortplockad och patienten blir ensam kvar. Vad blir konsekvenserna för patienten? Är det återigen Winnicotts barn som får anpassa sig efter moderns behov och måste ställa sina egna åt sidan och lära sig att inte störa? En del patienter väljer att inte gå igenom programmet och får då en annan typ av kontakt med sin terapeut, andra väljer att söka en annan behandlingsform. Vad händer med den grupp av patienter som inte plockats upp av terapeuten eller sökt annan terapi? Finns det risk för att dessa patienter stänger av sitt behov av vård, rationaliserar eller lägger skulden på sig själva?
Hur ser anknytningen ut till en terapeut ut bakom skärmen? Har anknytningsprocessen i en terapi tagits bort till förmån för patientens självständiga ”arbete” med ”sin” behandling? Eller finns anknytningen i splittrad form och blir otrygg-undvikande hos en nu självförsörjande individ?
Har patienten nu den starkaste anknytningen till skärmen eller är det till och med så att han eller hon nu har en relation med skärmen? Har skärmen nu blivit ett kärleksobjekt där också ett beroende skapats? Detta skulle kunna innebära att den definition på relation som använts i tidigare terapisammanhang (och som avsett relationen ansikte mot ansikte mellan terapeut och patient) nu helt enkelt har upphört och att vi i onlineterapi menar relationen mellan patienten och datorn. Vi står då vid ytterligare ett paradigmskifte (efter att kroppen, rummet och terapeuten försvunnit i terapin) som alltså innebär en nyorientering och en omdefinition av begreppet relation. Bör som konsekvens begreppet psykoterapi bytas ut till rådgivning, stöd och pedagogik och definitionen av ordet patient bytas ut från den lidande och tåliga (av det latinska verbet ”patior”) till en kunskapssökande individ eller en elev?
KÄNSLA OCH INTELLEKT
För att en terapitimme ska bli värdefull och läkande för en patient måste han eller hon få både en känslomässig upplevelse och en intellektuell insikt. Både höger och vänster hjärnhalva måste aktiveras och integreras. Det är svårt att se hur en patient, läsande och skrivande framför skärmen, kan få en känslomässig upplevelse. De personer som då blir kvar i programmen, är det just de personlighetsmässigt mest mogna patienterna eller handlar det om personer som redan har stor tillgång till sitt intellekt och använder det i sitt arbete? Vad får de patienterna för känslomässiga upplevelser från sin timme, halvtimme eller kvart framför datorn? Blir de ”duktiga” ännu ”duktigare” och mer välfungerande i ett hyperrationellt samhälle eller är de just de personer med sin dominans av vänster hjärnhalva som skulle behöva närma sig ett mer känslomässigt fungerande. Finns det plats för ”det inre barnet” i nätterapi? Hur formas över huvud taget en persons självbild efter genomgången nätterapi?
DET ENDA PRAKTISKA, FÖR ALLA LIKA
De fördelar som ofta förs fram när det gäller onlineterapi är att det blir geografiskt jämlikt, att man kan nå fler patienter och att det underlättar för patienten att kunna bedriva ”sin” behandling var och när han/hon vill. Man menar att tröskeln för att söka hjälp har sänkts. Med en knapptryckning kan patienten vara inne i terapirummet. I grunden finns alltså en stor skara människor med problem som söker hjälp på vårdcentraler, öppenvårdsinrättningar och sjukhus och som bildar långa, ringlande köer. Det finns alltså inte tid att ta sig an dessa patienter på det sätt de skulle behöva på grund av ekonomin: begränsad budget, brist på pengar till nya tjänster och svårt att rekrytera personal utanför storstäderna. Man har därför gjort en dygd av nödvändigheten och hittat en metod som når fler patienter (med denna metod hinner en terapeut med tre till fyra patienter istället för en på en timme). Alltså har vi här en metod som i hög grad betonar kvantiteten och effektiviteten. Har därmed kvantiteten fått lyftas fram på bekostnad av kvaliteten? Måste åter den enskilda patienten, med Winnicotts terminologi, anpassa sig efter ”moderns”, alltså vårdens behov och situation. Detta får alltså ”duga”, men är det vad huvuddelen av patienterna verkligen behöver?
Begreppet praktiskt och effektivt är också dubbelbottnat. Skulle man, för att vara effektiv, hjälpa upp en orkesters budget genom att man spelade dubbelt så fort och därmed kunde hinna med två konserter per kväll? När det gäller begreppet praktiskt och effektivt gäller det också att se till de konsekvenser företeelserna får. Tidigare har jag belyst konsekvenserna av en del ”praktiska” och ”effektiva” förändringar i terapi som onlineterapin medfört. Det är till exempel ”praktiskt” enligt nätterapins förespråkare att patienten kan bedriva ”sin” behandling var och när hon eller han vill, men på minussidan och som konsekvens hamnar förlusten av en autentisk och nära relation till terapeuten. Ensamhet är ett stort problem hos många i vårt land. Är det ”effektivt” och ”praktiskt” att de fortsätter sin ensamhet, nu kompletterad med en skärm, istället för att få en meningsfull kontakt med andra människor?
SLUTORD
Vi lever i ett starkt digitaliserat samhälle som successivt går mot än mer omfattande digitalisering. Hjärnforskare har redan höjt varningsflaggor vad gäller skärmanvändning: påverkan på sömn, uppmärksamhet, ett utvecklat beroende med mera. Vad innebär det då att människor som redan tillbringar mycket tid framför nätet, på fritiden och/eller i arbetet, i sitt sökande efter hjälp återigen hamnar framför till en skärm? Blir boten värre än soten?
Vi lever i en tid där onlineterapi just nu ingår i en skön förening med marknadskrafterna och med en sjukvård som vill följa med sin tid. Socialstyrelsen har som tidigare nämnts också godkänt att onlineterapi kan användas på andra ställen än i det fungerande rummet. Det ligger i sakens natur att en långtidsuppföljning av metoden ännu inte har skett. Vem bär ansvaret för en sådan och för en granskning av onlineterapin över huvudtaget?
Sammanfattningsvis kan man se onlineterapin som ett medium med ett budskap. Budskapet kan tolkas som inte bara en berättelse om en ny behandlingsmetod utan också om det samhälle vi lever i idag och om den människotyp som kanske håller på att växa fram i vår tid. Det berättar om en människa som är självförsörjande och behandlar sig själv och som är utan rottrådar och beroende. Med datorn som en flygande matta tar hon sig fram vart hon vill. När kroppen, rummet och relationerna försvunnit är det tekniken som finns kvar som sista tröst och utpost.
Till sist återstår ändå frågan: Vad är då en människa?
Britt Skeppstedt Lindqvist
leg.psykolog/leg. psykoterapeut,
specialist i klinisk psykologi,
dipl. symboldramaterapeut
