Förr stod den psykodynamiska hegemonin för likriktning och grupptänkande gränsande till vanföreställningar. I dag uppstår dessa genom ett KBT-paradigm, skriver psykologen Ingvar Svensson. I mitten av december landar Socialstyrelsens nya riktlinjer för behandling av depression och ångestsyndrom.
I Socialstyrelsens nya riktlinjer för behandling av depression och ångest ges näst intill monopol för kognitiv beteendeterapi, KBT, som fått utgöra huvudrekommendation för en rad problem. Det är inte förvånande, då denna metods struktur är lätt att standardisera, manualisera och därmed lättast inkorporeras i den medicinska metaforen. Frågan är om den fungerar?
Med begreppet ”den medicinska metaforen” syftas då på en medicinlikhet i bredaste bemärkelse: som den ökade tillämpningen och betydelsen av forskningsmetoder som vanligen används för farmakologisk forskning, eller att den kliniska vardagens organisation och vardagliga språkbruk, allt mer färgas av den medicinska kulturen.
Inom den somatiska medicinen börjar individuella olikheter tillmätas en allt större betydelse. Psykiatrin ter sig däremot i snabb takt vara på väg i motsatt riktning. Individer med samma symtom/diagnos tillskrivs större likheter än befogat. Något förvånande får därmed psykologisk behandling alltmer något materialistiskt och förtingligat över sig. Att medicinsk verksamhet ofta hävdat en generaliserbarhet av naturvetenskaplig karaktär (som det inte alltid funnits grund för), är en sak – där verkar ändå utvecklingen gå i en mer balanserad riktning. Men när sådana övergeneraliseringar nu extrapoleras till det psykoterapeutiska – till det helande mötet mellan två personer – då multipliceras graden av feltänk.
Det finns fem svenska kommuner där det som Socialstyrelsen nu önskar driva igenom i resten av Sverige, i allt väsentligt redan är infört. Det handlar om Stockholms läns sydöstra sektor med Nacka, Tyresö, Värmdö, Haninge och Nynäshamn. Att det kunnat gå så snabbt i dessa beror dels på att Stockholms läns landsting 2009 låtit privata vårdgivare ta över specialistvården och vid anbudsförfarandet ställt sådana krav, dels att de främsta och största vårdcentralerna under samma tid satsat stort i linje med Socialstyrelsens nu agendastyrda rekommendationer.
Själv psykolog, har jag i åtta år befunnit mig i detta psykiatriska experiment, en modell som Socialstyrelsen nu önskar införa i resten av landet, åtminstone vad gäller den KBT dominans man förespråkar. Några månader efter övertagandet från landstinget – först i vårdbolaget Caremas regi – varslades först samtliga sju kvarvarande psykologer med psykodynamisk terapiinriktning om uppsägning på grund av ”felaktig kompetens”. Resultat: två psykologer gick i pension i förtid, fyra accepterade att på ledig tid under ett år omskolas till KBT-terapeuter och under utbildningstiden endast göra utredningar. Den sjunde valde utredningsalternativet, minus terapeutisk omskolning. I dag, snart åtta år senare finns en av dessa ursprungligen fyra omskolade psykologer kvar i en behandlarroll – övriga cirka 35 psykologer i specialistpsykiatrin (för en sammanlagd befolkning av över 300 000 invånare) bedriver olika former av KBT-behandlingar. Vid vakanser efterfrågas enbart KBT-inriktning. Det som i dag förvånar är att konsekvenserna av denna ensidiga modell inte granskats närmare.
Ensidigheten har sitt pris
Gustavsbergs vårdcentral i Värmdö kommun – störst i Sverige och med en utveckling av psykologresurserna från en halv kurator 2006 till 15 KBT-inriktade psykologer 2016 – fungerar därtill som ett paradexempel på det som Socialstyrelsen nu rekommenderar. Det är en ökning av psykosociala resurser med trettio (30!) gånger. Landstinget har under den här tiden utsett Gustavsbergs vårdcentral till specifikt Kompetenscentrum. Samtidigt genomförde alltså specialistpsykiatrin på samma ort – Värmdö kommun – ett hundraprocentigt skifte till enbart KBT-behandlingar. Situationen i dag (i DN 9 januari 2017 ”Kommunerna som har flest stress-sjukskrivna”) är att just denna kommun är en av de kommuner i landet där sjukskrivningar för stressrelaterad psykisk ohälsa ökat mest mellan 2010 och 2015, eller med 73 procent. Värmdö toppar ökningslistan i Stockholms län tillsammans men Nynäshamn.
Samtidigt, med en trettiofaldig ökning av de psykologiska primärvårdsresurserna kunde kanske trycket på specialistpsykiatrin ändå ha förväntats ha avtagit. Det motsatta förhållandet uppstod. De först växande köerna har nu fått hanteras med att man i första hand erbjuder gruppbehandlingar, och trots att den så kallade produktionen per medarbetare under samma tid ändå hade höjts. Till dessa gruppbehandlingar – som även har sina fördelar – extrapoleras evidens, framtagen i individuella behandlingar, utan motsvarande vetenskapligt stöd. Plötsligt går detta lika bra?
Hög personalomsättning när ett reduktionistiskt synsätt praktiseras
Man kunde tro att de nu så efterfrågade KBT-psykologerna själva upplever sin storhetstid under den nya ensidigheten? Men varför är då personalomsättningen på flera av mottagningarna i de nämnda fem kommunerna i Stockholms sydöstra sektor utan tidigare jämförelse. På en av mottagningarna har personalomsättningen för behandlande psykologer varit 100 procent i genomsnitt/per år. Det blir drygt tjugo psykologer som passerat på tre tjänster på sju år. Den uppdrivna produktionstakten är kanske möjlig (under Carema driven enligt Toyotas Lean-modell) under en begränsad tid, men en psykoterapeut ska ju kunna hålla ett helt arbetsliv, inte bara i ett år. Samtidigt kan det för en KBT-terapeut inte vara särskilt avundsvärt att kontinuerligt få patienter på remiss från vårdcentralerna där de redan gått ett eller två varv i KBT, när det man själv har att erbjuda – är ännu mera KBT.
En starkt bidragande faktor till den nuvarande utvecklingen är även det bedrägliga och begränsande i det alltmer medicinliknande språket inom psykiatrin. Från att man tidigare ”gått” i psykoterapi, skall patienten nu ”ha”, ”ges” eller ”få psykologisk behandling” – det vill säga KBT. Att man här ”får” eller ”ges” hemuppgifter, bidrar förmodligen starkt till det förändrade språkbruket. Betoningen på behandlare och behandlad följer den medicinska metaforen i bredaste bemärkelse, inte minst i terminologi och kliniskt vardagsspråk.
Denna utvecklings senaste företrädare är Socialstyrelsen med Arvid Widenlou Nordmark i spetsen, ordförande för Socialstyrelsens grupp, som tagit fram riktlinjerna, och talesman och försvarare av desamma. Widenlou Nordmark har sina examina i statistik och nationalekonomi. Det är helt i linje med NPM (New public management), eller den driftsfilosofi som de senaste tjugo åren alltmer präglat även områden som vård, skola och omsorg, och går ut på att även dessa och andra myndigheter skall drivas mer företagslikt. Han förespråkar också en mer medicinsk (alltså inte nödvändigtvis farmakologisk) inriktning av psykiatrin (Vetandets värld, SR, P1, september 2016). När han sedan bemöter kritiken som framförts på DN-debatt, kan han knappast yttra sig som annat än vilken privatperson som helst, i sakfrågan. Utifrån exemplet med Stockholms sydöstra sektor torde dock bakgrund i statistik och nationalekonomi komma väl till pass. Jämförande behandlingseffekter är förstås omöjliga att mäta i efterhand. Men det måste finnas hur mycket statistiskt material som helst att plocka fram: som mängd medicinförskrivning; antal diagnoser; antal remisser; sjukskrivningars längd och antal; personalomsättning etc.
För dagens reduktionistiska evidensbetonare är lutningen stark åt antingen den neurobiologiska grunden hos symtomet eller den överdrivna objektiviteten hos behandlaren/metoden. I båda fallen uppstår en bekvämlighet – såväl tankemässigt som praktiskt – för psykoterapeuten. Denne behöver inte blotta, eller arbeta med, sin egen ofrånkomliga subjektivitet. Här har KBT-paradigmets företrädare i linje med medicinmetaforen också lyckats (liksom tidigare läkarna) med att befria sig från kravet på egenterapi som del av psykoterapeututbildningen. Detta utgör i sig ett historiskt och snabbt skifte i synen på den psykoterapeutiska professionen.
Tillämpning av ett bio/medicinskt synsätt på bekostnad av det psyko-sociala perspektivet
De problem som uppstår av den medicinska metaforens överdrivna tillämpning på psykoterapin är lika många som svåröverskådliga. Här finns risken för:
- individualisering av socialt orsakade problem som har viktigare grund i exempelvis arbetsmiljö och/eller relations- eller familjeproblem.
- överdiagnosticering på grund av prioritering av metoder som helt utgår från diagnos. För inte länge sedan härjade ett utbrett motstånd mot relevant diagnostik; men då utifrån rädslan för stigmatisering och objektifiering av patienten. Idag är ofta önskan stor om en specifik diagnos; från patienter, anhöriga, skola, försäkringskassa och forskare. Flera privata vårdgivare säljer idag in sin verksamhet med ”diagnosgaranti efter första besöket”.
- att den skenbart exakta diagnosen leder till en förenkling av patientens problematik.
- en kultur av personalomsättning på grund av en förment och medicinlik utbytbarhet av psykoterapeut – det vill säga något som därmed går helt på tvärs mot Socialstyrelsens uttalade betoning av betydelsen av kontinuitet för patienten.
- att komplexa diagnoser som personlighetssyndrom överhuvudtaget inte ställs, utan blir en sorts samlingsnamn för besvärliga patienter. Finns det ingen framtagen evidensbaserad behandling: varför då ställa diagnosen. Istället fragmenteras symtombilden i ett stort antal sekundärsymtom av främst ångest och depressioner som sedan behandlas var för sig, igen och igen.
- att neurobiologiska behandlingsmetoder som ECT och Transkraniell magnetstimulering, och i viss mån medicinering, överhuvudtaget inte sätts in i ett psykologiskt sammanhang, vare sig för behandlare eller behandlad.
- att brett accepterade allmänpsykologiska fenomen som anknytningsbehov och viktiga separationsprocesser osynliggörs, trots att dessa spelar en radikalt annan roll inom psykiatrisk verksamhet än inom allmänmedicinsk.
- att en ovederhäftig betoning av generell metod, gör att psykoterapeuten inte i tillräcklig mån förstår sin egen roll. Den egna personliga problematiken – som alla har i någon grad – riskerar därmed att placeras utanför behandlingsrelationen.
- en ökad ohälsa inom professionen och ökad personalomsättning inom psykiatrin.
- att den kunskap om människan som vilar på psykodynamisk grund alltmer förskingras, kunskap som beskriver viktiga fenomen, som utvecklings-, social-, grupp- eller individualpsykologiska – men som inte i sig har med behandlingsmetod att göra.
”Mer av samma” – utan kritisk granskning
Det grundantagande som tycks råda är att antingen fungerar metoden, eller så är det fel på patienten/diagnosen. Att ett terapeutiskt försök med en metod, utan tillfredsställande resultat, skulle öka chansen till ett bättre resultat med en annan metod, eller för den delen person, finns inte uttryckt som en möjlighet. I den kliniska verkligheten manifesterar sig detta numera genom en praktik inom vilken en psykoterapi med KBT inte får avsett resultat, prövar man en ny runda KBT, och därefter kanske ytterligare KBT. På senare tid har utbudet åtminstone utvecklats till någon alternativ KBT-metod. En vanlig efterrationalisering till en psykoterapi med bristfälligt utfall, blir idag också lätt att det måste ha varit fel på diagnosen. I bästa fall var diagnosen inte fel, bara sekundär. Man erbjuds då KBT för den nya diagnosen. I ödmjukaste fall kan, till nöds, antas att den utförda KBT-behandlingen inte hållit tillräckligt hög kvalitet. Då kan den ges i repris av någon annan.
Följaktligen utvärderas heller inte enskilda psykoterapeuters behandlingsresultat i den kliniska vardagen: detta är också bekvämt, ett sken som det ger – via den medicinska metaforen – att alla behandlare är lika effektiva förutsatt rätt metod till rätt diagnos. Och detta trots att forskningen återkommande visar att skillnaden i resultat är större mellan olika psykoterapeuter än mellan olika metoder.
Här ter sig psykiatrins farmakologiska praxis betydligt mer hederlig. Sedan länge har man insett att vi inte vet varför somliga mediciner fungerar för vissa och somliga för andra. Utifrån klinisk erfarenhet förskrivs exempelvis antidepressiva och olika ångestdämpande preparat på ett prövande sätt, givetvis med andra-, tredje-, fjärdehandsalternativ och så vidare i beredskap. Frågan är varför denna praxis inte skall tillämpas på psykoterapi? Här avviker man paradoxalt nog från den medicinska metaforen.
Den utvärdering man ägnar sig åt desto mer, såväl individuellt som på grupp/mottagningsnivå, är av den så kallade ”produktionen”. Att en behandling utförs, och till hur många, blir huvudkriterium för kvalitet. En diagnos, oavsett dess riktighet eller relevans räknas som kvalitet. Vid anbudsförfaranden är det sådant som ger poäng och uppdrag – inte visade behandlingsresultat.
I de nya riktlinjerna problematiseras även att fler psykologstudenter nu återigen – trots arbetsmarknaden och Socialstyrelsen – på våra universitet börjat välja den psykodynamiska, mindre medicinliknande psykoterapiinriktningen. Mest sannolikt att studenterna väljer på det viset torde vara att vi trots allt är ganska olika som människor: vissa önskar angripa sitt lidande eller ohälsa mer målinriktat och systematiskt, medan andra föredrar ett mer undersökande och förståelseinriktat angreppssätt. Det svårbegripliga är att Socialstyrelsen verkar utgå från att psykoterapistudenter skulle utgöra en annan, från den allmänna populationen avvikande sort jämfört med dem som de skall hjälpa.
Efter forskningsskandalerna på Karolinska institutet har det framförts det problematiska med att vara ett enfakultetsuniversitet – avståndet till humaniora och samhällsvetenskap riskerar att leda till en miljö som blir sårbar för group-think – och självbekräftelsefenomen. Något likartat breder i dag snabbt ut sig inom psykiatrin, såväl inom primär- som specialistvård. För inte länge sedan var det den psykodynamiska hegemonin som stod för likriktning, ensidighet och group-think-fenomen gränsande till vanföreställningar; i dag uppstår dessa genom ett KBT-paradigm som inte problematiseras – understött av den alltmer vedertagna giltigheten hos den medicinska metaforen. Att detta sker i vetenskapens namn gör inte saken bättre, utan värre.
Ingvar Svensson
psykolog inom Värmdö vuxenpsykiatri
