I den mån allmänheten förknippar den svenska psykologkårens arbetsmetoder med behandlingen av Sture Bergwall/Thomas Quick har kåren ett stort problem runt professionalism och trovärdighet. Det skriver Psykolog Tomas Wånge i en debattartikel och anser att psykologförbundet bör tillsätta en haverikommission.
Förbundsordförande Anders Wahlberg efterlyser i sitt debattsvar mer självreflektion och kritiskt tänkande för att det inte ska hända igen.
Thomas Quick dömdes på egna utsagor, utan funna kroppar och utan teknisk bevisning till åtta mord. Han har varit intagen på Rättspsykiatriska regionskliniken Säter i 22 år, sedan 1991. Under en stor del av denna period har han övermedicinerats kraftigt. 2001 bestämde överläkaren att avmedicinera honom trots starka protester från de inblandade psykologerna. Utan tung medicinering ställde huvudpersonen inte längre upp och TQ abdikerade. Efter sju år av tystnad, år 2008 engagerade sig journalisten Hannes Råstam och advokaten Thomas Ohlsson i ärendet, som lett till en resningsprocess där samtliga morddomar nu är undanröjda.
Förutom rättsväsendet har ett antal psykologer varit inblandade och det är nu nödvändigt att analysera deras agerande. I Psykologtidningen nr 9 2013 kommenterar nya ordföranden Anders Wahlberg och Etikrådets avgående ordförande Per Magnus Johansson fallet. Wahlberg hänvisar till en nyantagen policy för evidensbaserad praktik och till ödmjukhet. Johansson talar lite löst om ett “akademiskt förhållningssätt” och “second opinion” utan att i övrigt kommentera de inblandades professionalism eller etik.
Professionellt sett har psykologerna fullständigt okritiskt sammanblandat rättsligt arbete, forskning och psykoterapi. Man har inte skilt på behandling och polisarbete, inte mellan traumaforskning och psykodynamisk teori, inte mellan objektiv och subjektiv sanning.
Polisen utreder objektiva händelser. I psykoterapi arbetar man med patientens subjektiva sanning och meningsskapande både kring objektiva faktiska och om fantiserade händelser och tankar. I projektet TQ allierade sig terapeuterna med polisens och rättstatens strävan att få fram de faktiska händelser som skett och fokuserade därmed inte på patientens bästa – dennes livssituation och relationsproblem. I stället ägnade man sig åt det som var viktigt för terapeuterna själva och för polisen och rättsstaten – ett mångårigt svek mot patienten. Patienten TQ fanns alltså till för terapeuterna, inte tvärtom som en behandlingsrelation föreskriver.
I sin okunnighet hänvisar Wahlberg till mera evidens, forskning och ytterligare fokusering på objektiva fakta i terapiarbetet. Evidens och traumaforskning baserar sig på traditionell positivistisk naturvetenskaplig metodik, det vill säga precis det objektivistiska sanningssökande som psykologerna föll offer för. Tvärtemot ökad evidens måste psykoterapiforskningen bredda sin kunskapsteoretiska bas och försöka integrera den subjektiva sanningen och psykisk emergens i sina metoder och teorier.
Huvudpersoner var handledaren Margit Norell och psykologen Sven Å Christianson. Vilka var deras drivkrafter? Som Havnesköld framhåller i sin recension av Josefsson bok, har Norell inte publicerat något av större betydelse. Norell blandade mångårig intensiv individualterapi med handledning för terapeuterna. De nyutbildade eller outbildade terapeuterna fick snabbt starka och helt okritiska bindningar till Norell. De ville vara duktiga pojkar och flickor inför sin starkt idealiserade handledare Margit. Man var så starkt känslomässigt bundna att man talade i mor-dotter-termer om henne. Christianson var också starkt emotionellt bunden till Norell, eftersom hon var hans individualterapeut under 10 år. Dessutom byggde han mer eller mindre upp sin karriär kring TQ, för sina föreläsningar och för att publicera en bok.
Norell-gruppen företrädde en slags återgestaltningsteori, som utgör en mycket smalspårig tolkning av objektrelationsteorin. Teorin satte ett synnerligen starkt fokus på sexuella övergrepp som orsak till psykiska störningar och man antog att var och varannan terapeutisk patient hade varit utsatt för sexuella övergrepp – något som patienten dessutom oftast inte mindes själva. Man hänvisade till tidigare kontroversiella teoretiker vad gäller sexuella övergrepp, som Alice Miller och Jeffrey Masson. Teoretisk sett stödde man sig för övrigt på den brittiska mellangruppen i kombination speciellt med Ferenczis sista arbeten. Det finns dock betydande teoretiska och kliniska skillnader som är viktiga för att förklara “urspårningen”.
Margit Norells namn fanns med bland gamla medlemmar på White-institutet, när jag besökte dem 2008. Institutets inriktning är snarare interpersonellt än objektrelationistiskt, även om det inte finns vattentäta skott däremellan. Skillnaderna består av att den relationella skolan (som nu vidareutvecklats från den interpersonella skolan) anser att ett intrapsykiskt individuellt perspektiv på människans psyke (enligt objektrelationistisk, freudianskt och jagpsykologiskt sätt) är alldeles för begränsat. De tre sistnämnda, tillsammans med kleiniansk teori är starkt begränsade i sin syn på att i stort sett all psykisk utveckling går att hänföra till spädbarnstiden eller under de allra första åren. Allt i terapirummet handlar om mor-barn situationen, eller möjligen den oidipala situationen. Stephen Mitchell (1988) benämner detta den utvecklingspsykologiska slagsidan (the development tilt) – en kritik som också kan riktas mot anknytningsteorin.
Hur arbetar man terapeutiskt med sexuella övergrepp? Den kunnigaste beskrivningen av ämnet har jag funnit i en bok av de relationella psykologerna Jody Davies och Mary Frawley: Treating the adult survivor of childhood sexual abuse, från 1994. Det finns inte utrymme här för en djupare beskrivning men jag skall ta upp några aspekter relevanta för behandlingen av TQ. Man fastslår att arbete med sexuella övergrepp handlar både om de faktiska händelserna och de fantasier som därefter vävts ihop i patientens själv och objekt-värld. Davies & Frawley har samma uppfattning som neuropsykoanalytikerna Arnold Modell och Paul Renn om att minnet inte är att lita på för att skilja ut fantasier från verklighet. Dessutom utgör en av skadorna från sexuella övergrepp av olika svårigheter i verklighetsuppfattningen, menar författarna.
Skadorna av sexuella och andra övergrepp är av psykologisk art. Det handlar om meningen av de utförda handlingarna, om sveket från vuxna, tillit, förståelse och den världsbild och de relationsmönster som patienten därefter skapat. Man betonar att behandlingen samtidigt måste innehålla observation och deltagande från terapeutens sida. Man måste undvika belöningar till patienten som annars gör att den terapeutiska processen kollapsar. Oundvikliga utspel av såväl patient som terapeut måste noga analyseras och arbetas igenom i terapin.
Det är stor skillnad på återkomsten av det bortträngda och det dissocierade – de har olika dynamik och symtom. Till exempel särskiljer Davies och Frawley mellan Winnicotts positivt laddade “inre barn” och “sanna själv”, och det trasiga dissocierade barnsjälvet hos den som utsatts för övergrepp. Av avgörande betydelse är att man samtidigt lyckas balansera det vuxna fungerade jaget och det förgripna barnjaget för att kunna få till stånd en integration av dessa i terapin. Terapeuten måste ha stor förmåga till hållande och ångestreducering. På dessa punkter verkar behandlingen av TQ fullständigt ha havererat.
I den mån allmänheten förknippar den svenska psykologkårens arbetsmetoder med detta har vi ett stort problem runt professionalism och trovärdighet. Det är uppenbart att avgörande egenintressen har styrt psykologerna i det gemensamma projektet TQ. Det minsta man kan begära är att de inblandade nu lägger alla kort på bordet och uppriktigt försöker besvara frågor på hur de tänkt och agerat, för att hjälpa till med dekonstruktionen av sin seglivade “regressionsskapelse” TQ. Kanske borde Psykologförbundet tillsätta en “haverikommission” eller ge Etikrådet uppdraget att utreda saken.
Tomas Wånge
relationell psykolog
Referenser:
Belin, S. (1987) Schizofrenibehandling. Sthlm: NoK
Davies, J.M. & Frawley, M.G. (1994) Treating the Adult Survivor of Childhood Sexual Abuse.
N.Y.: Basic Books
Josefsson, D. (2013) Mannen som slutade ljuga. Sthlm: Lind & Co
Lindholm, C. (1999) Vad kan man lära av fallet R.N. I Ett rum att leva i.(antologi) av Britt
Andersson, m.fl. Sthlm: Carlsons Bokförlag 1999
Mitchell, S.A. (1988) Relational Concepts in Psychoanalysis. N.Y.: Harvard Univ Press
Modell, A. (2003) Imagination and The Meaningful Brain London: The MIT Press
Renn, P. (2012) The Silent Past and The Invisible Present. London: Routledge
Råstam, H. (2012) Fallet Thomas Quick. Att skapa en seriemördare. Sthlm: Ordfront
Sandin, B. (1986) Den Zebrarandiga Pudelskärnan. Sthlm: NoK
Wachtel, P. (2008) Relational Theory and the Practice of Psychotherapy. N.Y.: Guilford
Wånge, T. (2013) Stephen Mitchell och det Relationella Perspektivet, del I & II. I Psykoterapi nr. 2-3 2013
Förbundsordförande Anders Wahlberg svarar:
”För att detta inte ska hända igen
krävs självreflektion och kritiskt tänkande”
I förra numret av Psykologtidningen kommenterade jag Dan Josefssons bok Mannen som slutade ljuga. Det som beskrivs i boken är det Dan Josefsson kommit fram till och det är det som jag har utgått från i mina kommentarer. Beskrivningen av vad som hänt skiljer sig i vissa delar mellan det som skrivs i boken och vad personer som funnits med i processen beskriver.
Tomas Wånge kommenterar mitt uttalade där han hänvisar till min ”okunnighet”. Jag väljer att inte lägga någon värdering i det utan konstaterar att mitt syfte var att påvisa vikten av etiska diskussioner kring det inträffade. I dessa reflektioner är det naturligt att förhålla sig till psykologförbundets dokument om evidensbaserad praktik. Citerar ur detta dokument ett stycke som jag tycker är ytterst adekvat i sammanhanget:
”Helt centralt för psykologisk expertis är en medvetenhet om egna begränsningar i kunskaper och färdigheter, liksom hur egna föreställningar, förutfattade meningar och emotionella bindningar kan påverka den egna bedömningen och insatsen. Dessutom behöver psykologen vara medveten om hur egna egenskaper, värderingar och kontext, interagerar med klientens”
Det jag manar till är inte primärt forskning utan till självreflektion och kritiskt tänkande. Något som är mycket centralt om vi ska undvika att det som beskrivs i boken upprepas.
Jag känner, precis som Tomas Wånge, en oro att allmänheten får en bild av att det som beskrivs i boken är det som kännetecknar psykologisk vetenskap och praktik. Vi har brottats med fördomar om vår profession under en lång period och med mycket arbete skapat ett större förtroende och mindre skepsis hos allmänheten. Det finns en risk att den bild som visas upp i boken kan uppfattas som det psykologin och psykologer står för, vilket ligger långt från verkligheten.
Psykologi är i många fall inte en exakt vetenskap. Psykologin är också i ständig utveckling med nya teorier och metoder. När man arbetar som expert inom psykologi är det extra viktigt att man är medveten om teoriers begränsningar samt hur egna föreställningar, förutfattade meningar och emotionella bindningar kan påverka den egna bedömningen och insatsen. När man läser boken verkar det mesta av kritiskt tänkande ha försvunnit i ett gruppfenomen där man ständigt bekräftar varandra så länge man tycker likadant.
Ska vi kunna behålla allmänhetens förtroende för vår profession och vetenskap är det av största vikt att vi som psykologer bestämt uttalar oss om att det som beskrivs i boken inte är det psykologisk kunskap och praktik står för i dag. Vi måste också hela tiden uppmana varandra att kritiskt granska det som vi gör utan att vi för den skull begränsar oss så att vi inte vågar göra någonting och inte vågar pröva nya metoder.
Det är dock lika viktigt att samhället börjar kontrollera och reglera vilka som utövar psykologiska metoder. I dag finns nästan ingen reglering kring vem som får göra vad, vilket lämnar utrymme för många helt outbildade att verka inom det psykologiska området. Personer som inte bara saknar sakkunskap utan dessutom helt saknar utbildning i kritiskt tänkande och ett kritiskt självreflekterande.
Justitieminister Beatrice Ask har utlovat att inleda en granskning både kring rättsprocessen och kring den rättspsykiatriska vården. Det får bli haverikommissionen. Jag har dock i möten med både Etikrådet och Vetenskapliga rådet, bett dem läsa boken och fundera på vad som behöver göras. Främst för att, så långt vi kan påverka, undvika att liknande händelser sker i framtiden.
Anders Wahlberg
ordförande i Sveriges Psykologförbund
Replik från Tomas Wånge:
Vem ska uttala sig om behandlingen av Bergwall?
Anders Wahlberg svarar: “det är av största vikt att vi som psykologer uttalar oss”. Desto märkligare är det att både han och Gerty Fredriksson helt undviker att kommentera vad som gått fel i fallet TQ. Det ska tydligen andra göra – psykiatriker, jurister, journalister?
Polisen utreder objektiva händelser och psykoterapeuter arbetar med subjektiva fenomen. Traumaforskning handlar om psykologiska konsekvenser av hemska händelser. Psykoterapeuter ska stanna i terapirummet, inte skriva personliga brev till patienter och inte leta efter kroppsdelar ihop med sina patienter. Tog man ställning i sanningsfrågan? Ska handledare besöka och belöna terapeuter och patienter? Vilka var ramarna? Terapeutiska ramar är av varierande slag och det är oundvikligt att göra en del rambrott. Men här rör det sig om systematiska åsidosättande.
Ett stort problem är övertron på vetenskapen. Trots stora landvinningar kan man inte lösa problem kring att skapa mening. Psykoterapi handlar om meningsskapande. Här finns ingen entydig sanning och inga naturlagar att upptäcka utan bara ett antal bättre eller sämre perspektiv.
I Psychoanalytic Dialogues, den relationella psykologins tidskrift, har värdet av empirisk forskning diskuterats av forskningsföreträdarna Jeremy Safran, Peter Fonagy, och socialkonstruktivisterna Irwin Hoffman, Donnel Stern, Philip Cushman, m.fl. De är ofta överens om de kvantitativa metodernas begränsning, till exempel att varken patient eller terapeut har någon större hjälp av att veta huruvida kognitiv eller psykodynamisk är mer eller mindre verksam.
Tomas Wånge
