DEBATT. “Vi ser att skräck, förtvivlan, skuld, förnedring, panik, kaoskänslor, aggressivitet, beroende/missbruk, ångest och depressivitet är något differentierat och handlar om avsevärt mer än psykiatriska syndrom som depression och ångest”, skriver psykologen Ulf Hjelm i sin kritik mot Socialstyrelsens riktlinjer.
Man kan idag i Sverige bli legitimerad psykoterapeut i familjeterapi, psykodynamisk terapi, kognitiv terapi, kognitiv beteendeterapi, relationell terapi och gruppterapi med inriktning mot vuxna, unga vuxna, ungdom eller barn.
Med psykoterapiexamen från en godkänd utbildningsanordnare kan man ansöka om legitimation hos Socialstyrelsen som granskar varje ansökan före godkännande.
Gemensamt för psykoterapierna är att de är specialiserade inom olika segment av behandlingspsykologin som vetenskap. För mig som integrativ psykolog är psykoterapierna betydelsefulla inomvetenskapliga paradigm, vilka genererar moderna användbara kunskaper och metoder.
Historiskt har det funnits starka konflikter mellan psykoterapiernas företrädare på grund av deras olika utgångspunkter, vetenskapsteorier, förklaringar, metoder och mål. Över tid har olika behandlingstraditioner dominerat den psykologiska arenan. Mest kända är psykoanalys och beteendeterapi. Mest tongivande idag är kognitiv beteendeterapi, lösningsorienterad/systemisk terapi och psykodynamisk terapi.
2017 fastställde Socialstyrelsen nya nationella riktlinjer för behandling av depression och ångestsyndrom. Riktlinjerna är avsedda som stöd för styrning och ledning för samhällsplanerare.
Det framgår tydligt av riktlinjerna att kognitiv beteendeterapi, KBT, värderas högst och anses som bäst och effektivast för all psykologisk behandling av ångest och depression. I enstaka fall duger någon annan behandlingsmetod.
I riktlinjerna har Socialstyrelsen valt ut några få av de många systematiska psykologiska behandlingarna, vilka sedan rangordnats i relation till varandra och i relation till medicinsk behandling. De utvalda behandlingsmetoderna rangordnas i en tiogradig skala med hjälp av ”den internationellt vedertagna metoden GRADE”.
Här följer ett typiskt exempel på Socialstyrelses sätt att rekommendera utan förklaring och förtydliganden: ”Enligt Socialstyrelsens rekommendation kan hälso- och sjukvården erbjuda MINI som komplement till den kliniska bedömningen vid diagnostik i primärvården till vuxna personer med misstänkt depression eller ångestsyndrom. Avgörande för rekommendationen är att åtgärden ökar förutsättningen för en korrekt diagnos och att MINI fungerar väl som komplement till den kliniska bedömningen (sid 28 i riktlinjerna)”.
Ingenstans i riktlinjerna framgår varför Socialstyrelsen valt just MINI till primärvården, varför det är bästa instrumentet att öka diagnoskvaliteten och varför MINI fungerar väl med den kliniska bedömningen. Hur den kliniska bedömningen i sig skall utföras förblir också en gåta. Inom primärvården använder vi idag framgångsrikt andra bedömnings- och utvärderingsinstrument än MINI.
Min kritik mot de nationella riktlinjerna handlar om följande:
- Socialstyrelsen och expertgruppen presenterar inga analyser av helheten.
- Socialstyrelsens forskningsperspektiv är snävt utan komparativ forskning i ett föränderligt samhälle.
- Flera av de betydelsefullare psykologiska systematiska metoderna utesluts ur riktlinjerna.
- Betydelsen av den pågående metodutvecklingen inom sjukvård, vård och omsorg övervägs minimalt i riktlinjerna.
Punkt ett. Riktlinjerna förankras i Socialstyrelsens nationella utvärderingar 2010 och 2013, vilka identifierat ett antal förbättringsområden.
Förbättringsområden är naturligtvis något viktigt. Men Socialstyrelsen presenterar ingen analys av helheten, av primärvårdens, öppenpsykiatrins, första linjens eller elevhälsans behov av psykologisk utredning och behandling. Inte heller analyseras patienternas och samhällets behov av psykologisk behandling för de kommande åren.
Punkt 2. Forskning och utvärdering av psykologisk behandling är något betydelsefullt. Men det finns annan forskning som är lika viktig eller viktigare för oss behandlare. Den tillfälliga, akuta, lindriga och medelsvåra psykiska ohälsan handlar exempelvis ofta om olika slags mentala obalanser i ett givet socialt och samhälleligt sammanhang.
Ångest, förtvivlan, ilska, panik, skräck och nedstämdhet handlar ofta om sådant som otrivsel i vardagen, otillfredsställelse, misslyckanden, konflikter, bråk, om ensamhet på fritiden, ensamhet hemma, övergivenhet, om hot, barnfattigdom, utslagning i skolsystemen, om hemmasittarekomplexet, utmattningstillstånd hos unga vuxna, om familjevåld, våld mot barn och kvinnor, om normaliseringsprocesser, om problem med sex och samlevnad. Data och digitalisering har på kort tid fått omfattande positiva mentala genomslag i samhället och individen. Men där finns också många unga som utsätts för faror, hot och övergrepp samt unga som lever en stor del av sitt liv på webben.
Det betydelsefulla är att psykisk hälsa och ohälsa, ångest och depressivitet förändras i form och innehåll över tid med samhällsförändringarna. De psykiatriska syndromen är däremot relativt konstanta och förankrade i psykiatrins lära om psykopatologi och de är väl förankrade i ICD-10:s psykiatriska beskrivningar.
Gränsen för upplevelser av starkt obehag, ångest, panik och förtvivlan har i informations- och datasamhället kommit närmare individen. Detta handlar den ökande psykiska ohälsan främst om, inte om de psykiatriska syndromen.
Det bedrivs en omfattande psykologisk forskning vid landets olika institutioner. Ändå är forskningen om samhällsförändringarnas mentala genomslag i individen blygsam, och psykoterapiforskningen har bedrivits selektivt, ofta utifrån särintressen och utan bred jämförande forskning.
Flera systematiska metoder har det forskats minimalt på. Ändå använder Socialstyrelsen evidensprofiler som avgörande variabel för att tilldela kognitiv beteendeterapi, KBT, en suverän särställning inom svensk vård och behandling.
Ingen forskning har visat – vad jag kunnat se – att KBT är vetenskapligare eller säkrare än humanistisk, existentiell, gestaltpsykologisk eller integrativ terapi för behandling av depression och ångestsyndrom i den svenska sjukvården. Det finns heller ingen forskning som tyder på att relationell terapi, psykodynamisk terapi, kognitiv terapi, grupp- och familjeterapi är mindre patient- och kvalitetssäkra i sjukvården än kognitiv beteendeterapi.
Så här skriver för övrigt Kerstin Roback och Per Carlsson om GRADE i CMT Rapport 2009:4: ”I Sverige finns en tradition av allsidiga utvärderingar, med vilka avses att metoder granskas ur ett medicinskt, ekonomiskt, socialt och etiskt perspektiv. Därför ger inte GRADE evidensprofil tillräcklig information för beslut om praxisförändringar i ett svenskt perspektiv”(1).
Punkt tre. De konstnärliga, humanistiska, existentiella, gestaltpsykologiska och integrativa behandlingarna är några betydelsefulla systematiska behandlingar. Men ingen av dem värderas i Socialstyrelsens riktlinjer, trots att vi är många som använder dem i det dagliga behandlingsarbetet inom svensk sjukvård.
Humanistiska psykologer utgår från individens unika inneboende möjligheter, vilka finns i de biologiska, sociala och samhälleliga sammanhangen. Individen utvecklas successivt. Varje människa har en rad behov som måste tillgodoses. Från grundläggande fysiska behov till de som handlar om känslor, trygghet, samvaro, bekräftelse, självförverkligande och självbestämmande. Utvecklingskrafterna är många och väl differentierade och de bygger på den personliga utvecklingen.
Humanistiska och existentiella psykologer är betydelsefulla med sina holistiska utgångspunkter. När de presenterade alternativ och på 1960-talet gjorde ”uppror” mot överförenklingarna i psykoanalysen och beteendeterapin nyanserades psykologins motivationsteorier, mikromodeller och metateorier.
Förändringarna inom de psykoanalytiska och behavioristiska traditionerna är sedan 1960-talet många och omfattande. Förändringarna är intressanta och visar bland annat att inriktningarna har varit differentierande, nyanserande och självsanerande över tid. Felaktiga och begränsande antaganden har avvecklats successivt genom kritik, dialog och kunskapsansamling. Nya inriktningar har tillkommit och de systematiska psykologiska behandlingarna har blivit allt fler, mer avgränsade, fokuserande och tidsuppdaterade.
Punkt fyra. Vi som arbetar med psykologisk och psykosocial behandling vet att det just nu – som alltid – pågår viktig metodutveckling inom och utom svensk sjukvård. Tillgängligare behandlingar finns på samtalsmottagningar, ungdomsmottagningar, första linjen för unga, barn- och familjehälsan, vårdcentraler, familjecentraler, på krismottagningar, på behandlingshem, på webben.
Vi ser att skräck, förtvivlan, skuld, förnedring, panik, kaoskänslor, aggressivitet, beroende/missbruk, ångest och depressivitet är något differentierat och handlar om avsevärt mer än psykiatriska syndrom som depression och ångest.
Den pågående metodutvecklingen innebär också att forskare inte hunnit fastställa evidens eller grad av evidens för de utgångspunkter, strategier, förhållningssätt och behandlingar som utformas kliniskt i nya sammanhang. Skulle vi behandlare invänta forskarna, den reproducerade forskningen och den senaste evidensen, då inträffade helt enkelt ingen förnyelse och metodutveckling.
Vi psykologer lutar oss i behandling och metodutveckling istället mot sådant som bred psykologivetenskap, kvalificerad utbildning, reliabilitet, validitet och normering, beprövad praxis, kliniska erfarenheter, specialiseringar, handledning, kontinuerlig vidareutbildning samt moderna tester, skattningsskalor och utvärderingsinstrument.
Expertgruppen och Socialstyrelsen valde en helt annan väg. De rangordnade några få utvalda psykoterapeutiska metoder och de toppevidensbaserade en psykoterapeutisk inriktning utifrån systemet GRADE.
Förutom samhällsanalysen valde Socialstyrelsen också bort de vetenskapliga yrkeskompetenserna. Socialstyrelsen valde bort fleråriga kunskaper från psykoterapiforskningen, nämligen att den psykologiska metoden har liten effekt jämfört med övriga förändringsfaktorer. Socialstyrelsen viftade bort den massiva nyanserade kritiken.
Socialstyrelsen har ansvar för landets alla legitimerade yrkesgrupper. Inte minst därför är myndighetens agerande och de nya riktlinjerna väldigt överraskande.
Vi är många som tänker mycket annorlunda än expertgruppen och Socialstyrelsen. Vi som använder Fit Outcomes (2), ORS och SRS sätter exempelvis klientens behov, psykiska hälsa, mentala mående, terapins mål och arbetssätt, kommunikation och allians i fokus i behandlingsarbetet. Vi strävar som andra behandlare efter en empatisk, förändrande och god behandlingsallians men vi kvalitets- och patientsäkrar också varje behandlingssamtal och varje enskild behandling tillsammans med klienten.
Metodiken med Fit (3) innebär en helt annan trygghet och kvalitet för varje klient än försök till evidensbasering av psykologiska metoder genom metaanalyser av forskningsstudier.
Socialstyrelsens nya riktlinjer borde vara en viktig fråga för oss psykologer. Socialstyrelsen och riktlinjerna omyndigförklarade ju inte bara de allra flesta legitimerade psykoterapeuterna, Socialstyrelsen omyndigförklarade även oss legitimerade psykologer och behandlingspsykologin som vetenskap.
Ulf Hjelm, psykolog
Första linjen unga norra
Vårdcentralen Hagfors
- Kerstin Roback och Per Carlsson, Evidensgraderingssystemet GRADE.
- Feedback Informed Treatment.
- Scott D. Miller och Bob Bertolino, Feedback-informerad terapi – FIT, Studentlitteratur, 2015
