-Vissa har en övertro på VR-teknik, andra upplever den som störande. Jag ser den som en möjlighet att använda traditionell psykologisk behandling på ett nytt sätt. Det säger Per Carlbring, psykologiprofessor och banbrytare på VR-området.
Spindelfobi, talarskräck, PTSD och agorafobi är bara några exempel på där exponering i en virtuell miljö prövas som behandling. Men framtiden ligger i en kombination av traditionell behandling och VR, anser professor Per Carlbring, en av internetbehandlingens pionjärer och nu en banbrytare på VR-området.
Hans arbetsrum, ett stort hörnrum högst upp på Psykologiska institutionen på Frescatiområdet i Stockholm, vittnar en hel del om vem han är. Åtminstone i sin profession. Skrivbordet domineras av två stora bildskärmar. Datorteknikintresset har följt honom sedan skoltiden. Då med spel på konsoler som Commondore 64, Amiga och Super Nintendo, men framför allt att utmana datorns kapacitet: skapa »musikvideor« med färger och animeringar som låg kring möjlighetens gräns med den tidens teknik. Nu betydligt tyngre program för Virtual Reality (VR) som ett verktyg för psykologisk exponeringsbehandling vid fobier och andra ångestsyndrom. På rummets ena vägg sitter kvällstidningslöpsedlar. Budskapen är snarlika: Nya metoder för effektiv fobibehandling. Genomslag för sin forskning har varit något av hans signum sedan doktorandtiden vid millenniumskiftet. Avhandlingen Panic! Its prevalence, diagnosis and treatment via the Internet från 2004 har över 87 000 nerladdningar och är den i särklass mest populära avhandlingen som en svensk psykologidoktorand disputerat på.
– Senast jag kollade för ett par år sedan var det i alla fall så. Jag satsade mycket på att få avhandlingens ramberättelse, kappan, intressant. Dessutom kom den i rätt tid då intresset för internet började växa samtidigt som internetbehandling fortfarande ansågs lite kontroversiellt. Jag hoppas och tror att det stora intresset för min avhandling kan ha bidragit till att lyfta fram psykologin i samhället, säger Per Carlbring.
Foto: Johan Bergmark
Vardagen är forskningsintensiv. Per Carlbring är bland annat medförfattare till 211 vetenskapliga artiklar. En stor del av dem handlar om fobier och andra ångestsyndrom, men ibland sticker han emellan med mer udda ämnen. Strax innan nyårsafton 2016 startade han en studie om vår förmåga att hålla nyårslöften. Nära hälften visade sig fortfarande ha den förmågan efter sex månader.
– Det handlar oftast om både roliga och spännande forskningsfrågor, det är det som driver mig, och jag försöker variera mellan forskning som bygger på traditionell psykologisk behandling och exempelvis VR-forskning. En extra krydda blir studier som handlar om mer allmänmänskliga problem, som den om nyårslöften.
Universitetsforskarens tredje uppdrag, att sprida information i samhället om sin forskning, måste tas på stort allvar, säger Per Carlbring. Själv driver han sin egen forskningsblogg där han löpande publicerar nya resultat. Där finns allt från internet-KBT vid paniksyndrom, ACT vid generaliserat ångestsyndrom och studier om att övervinna perfektionism, till studier om nätmobbning och parterapi vid spelberoende. Allt fler studier på bloggen har akronymen VR i rubriken. Virtual Reality. Eller VRET, Virtual Reality Exposure Therapy. Den virtuella världen, med stora VR-glasögon kopplade till avancerade program i stationära datorer eller applikationer i smarta telefoner, är på väg att bli ett nytt verktyg för psykologisk behandling.
Internet-KBT gick från att vara en ifrågasatt och kontroversiell metod till att i dag tillhöra de rekommenderade och väl utforskade behandlingsmetoderna vid bland annat lindrig till måttlig depression och ångest. Kommer VR-behandling och VRET att gå samma väg? Det vetenskapliga stödet ökar successivt. Redan 2011 publicerades en metaanalys i tidskriften Depression and Anxiety med 23 studier där VRET jämfördes med evidensbaserad psykologisk behandling vid ångestsyndrom. VRET gav i den analysen betydligt bättre resultat jämfört med en kontrollgrupp och likvärdiga resultat som traditionell evidensbaserad behandling.
– Det är anmärkningsvärt goda resultat med tanke på de begränsningar som VR-tekniken då fortfarande hade, säger Per Carlbring.
I dag innehåller exponeringsterapi med VR inte bara virtuella spindlar, klaustrofobiska miljöer och andra faktorer som triggar fobier och ångesttillstånd, till och med terapirum och terapeuter finns i virtuell form. Patienten skulle i teorin kunna stanna kvar i sitt eget hem och med hjälp av sin smarta telefon och VR-glasögon gå in i den värld som terapimottagningen erbjuder. Bland psykologkollegor är meningarna delade om den här utvecklingen, berättar Per Carlbring.
– Hos vissa finns det en övertro på vad tekniken kommer att kunna erbjuda, andra upplever att tekniken är störande. Det finns alla åsikter. Som jag ser det handlar det om att med VR-teknik försöka använda det som fungerar vid traditionell psykologisk behandling på ett nytt sätt. Vi kan dessutom tillföra komponenter som inte går att få till vid traditionell behandling, samtidigt som VR-tekniken har begränsningar jämfört med traditionell behandling, säger Per Carlbring.
Exponeringsbehandling med VR-teknik har visat positiva resultat vid specifika fobier, som spindelfobi. Fobier är också ett exempel på områden som behöver nya behandlingsalternativ: bara hälften av de som lider av en specifik fobi söker hjälp för det och bland dessa tar det dessutom oftast många år innan de söker hjälp. För många kan kravet på närkontakt, som vid spindelfobi med riktiga spindlar, som en del av den traditionella behandlingen upplevas som ett oöverstigligt hinder för att söka hjälp.
Per Carlbring leder bland annat ett VR-projekt kring spindel-fobi kallat VIMSE (Virtual reality Immersive Method for Spider Exposure therapy). Den första spindelkonfrontationen i det virtuella rummet är en ganska odramatisk upplevelse: en tecknad och leende blå spindel med hjälm och stora rosa tofflor. Det är första steget i det hierarkiskt uppbyggda programmet som successivt leder till mer verklighetstrogna spindelmodeller och i ökat antal. Olika moment finns inbyggda i applikationen för att patienten ska »bli vän« med spindeln, som att hjälpa en spindel som i regn klättrar på en vägg och styra ett paraply över den. Applikationen innehåller även en virtuell terapeut, en röst, som förklarar relevanta psykologiska mekanismer och uppmuntrar patienten att gå vidare till nästa steg. Patienten styr själv över de olika stegen.
– Resultaten i VIMSE-projektet, där patienten får en enda 3-timmars VR-session, visar hittills att 61 procent är diagnosfria efter tre månader. Det är resultat som fortfarande står sig efter ett år. Men för vissa fungerar det inte. Det kan då handla om att de helt enkelt inte upplevde att det var på riktigt och därför inte tog till sig behandlingen, säger Per Carlbring.
VIMSE-projektet illustrerar de principer som VRET i stor utsträckning bygger på, oavsett om det handlar om VRET vid specifika fobier, PTSD, OCD eller andra ångestsyndrom. Vid Gustavsbergs vårdcentral utanför Stockholm prövas VRET för patienter med agorafobi som får gå in i virtuella skrämmande miljöer, som torg eller i tunnelbanan. Ett annat projekt vid Stockholms universitet i samarbete med Uppsala universitet, under ledning av Per Carlbring, handlar om att med hjälp av VRET övervinna skräcken att tala inför publik. Exemplen blir allt fler.
Men VR-tekniken har också begränsningar, berättar Per Carlbring. Vid spindelfobi går det exempelvis inte att ta på spindeln, vilket är ett viktigt moment vid traditionell psykologisk behandling.
– Men det börjar komma tekniker för att hantera det, det kan handla om att använda en speciell joystick eller en viss typ av handskar som skapar en känsla av fysisk beröring. Även möjligheter att fysiskt gå runt i det virtuella rummet börjar komma, vilket är en stor fördel om distansen och möjligheten att närma sig föremålet, som en spindel, är en viktig del av behandlingen.
En annan begränsning är att du som patient inte kan betrakta terapeutens agerande i förhållande till exempelvis en spindel, det som kallas modellinlärning och som också är en central del vid traditionell fobibehandling.
– Det skulle gå att bygga in i programmet och vi har prövat med virtuella modeller som även har röst, men det är ganska svårt att få till och är fortfarande lite grovhugget. Och många patienter kommer säkert att tänka »det är klart att det går bra för den personen, den är ju programmerad«. Men det är ändå en komponent som jag tror är nödvändig att få med i kommande applikationer.
I projektet med VRET för att behandla talarskräck, kallat VRetorik, finns det uppenbara begränsningar genom att publiken är förinspelad; oavsett ditt agerande på scenen så kommer publikreaktionen att utebli.
– Vi skulle behöva program som gör att publiken reagerar på om du exempelvis stakar dig, som att den börjar skruva på sig. -Kanske vi når dit i framtiden, VR-tekniken är i dessa avseenden fortfarande ganska rudimentär. I vår pågående studie blandar vi VRET med traditionell psykologisk behandling, säger Per Carlbring.
VRET kommer i första hand att bli ett komplement till traditionell psykologisk behandling, tror Per Carlbring. Exempelvis som ett sätt att med VR-egenterapi upprätthålla effekten efter behandling av spindelfobi då det inte är spindelsäsong, eller då antalet erbjudna terapisessioner är uppnått. Det kan också vara en möjlighet för den som tycker att det som triggar ångesten upplevs som allt för svår för att ens våga närma sig det i en traditionell behandling.
– Det skulle nog i så fall vara mitt eget kriterium för att välja VRET framför traditionell psykologisk behandling: Att jag upplevde ångesten och det som triggar den för svår för att orka möta den i traditionell psykologisk behandling, säger han.
Och tekniken fungerar inte för alla. Man måste låta sig luras.
– Det är lite som att titta på en film, att förmå fångas av det som händer på filmduken fast man vet att det inte är på riktigt. Det kan man själv tänka på om man överväger VRET: Är jag en person som lätt dras med i en film?
VR-tekniken är fortfarande i sin linda och Per Carlbring tror att den har en stor utvecklingspotential inom det psykologiska fältet. Det handlar bland annat om att i större utsträckning integrera VR med verkligheten, som det fungerar i spelet Pokemon Go, eller att VRET kombineras med en teknik för att mäta puls, hudkonduktans och andra fysiologiska mått på psykiska reaktioner, kanske genom »smarta klockor«. Då skulle exponeringen kunna anpassas mer exakt till patientens reaktioner.
Vi är några som även skulle vilja utveckla VR-program som kan användas på psykologprogrammet för att ge studenten möjlighet att träna på patientsamtal eller färdigheter under en terapisession. Då behövs virtuella patienter som förstår och reagerar på det som terapeuten säger, en möjlighet som ju redan finns i den röststyrda Siri-tekniken för smarta telefoner. Men den tekniken måste i så fall förfinas betydligt. Annars blir det nog lätt »goddag yxskaft!«.
