I primärvården finns en stor grupp patienter med komplexa psykiska symtom. De anses för friska för psykiatrin, samtidigt som sedvanliga primärvårdsinsatser sällan är tillräckliga.
Ett alternativ för gruppen kan vara schemafokuserad kbt, en transdiagnostisk behandling som fokuserar på underliggande mekanismer, skriver Poul Perris, läkare och psykoterapeut, Camilla Järte, psykolog och psykoterapeut samt Georgios Karvelas, socionom och psykoterapeut.
Schematerapi är en evidensbaserad behandlingsform för patienter med personlighetssyndrom (1,2). Terapiformen utvecklades av den amerikanske psykologen Jeffrey Young under 1990-talet när Young var forskningsansvarig vid Becks institut i Philadelphia, USA, och deltog i Aaron T. Becks banbrytande studie om kognitiv terapi vid behandling av depression (3,4).
Young såg att Becks modell, liksom andra befintliga kbt-modeller inriktade på isolerade symtom–diagnoser, inte alltid var tillräckligt effektiva. Han utvecklade schemafokuserad kbt som en utvidgad, transdiagnostisk ansats för att bättre förstå och möta behoven hos klienter med mer långvarig och sammansatt problematik.
Patienter som »faller mellan stolarna«
Regelrätt schematerapi har en självklar plats inom specialistpsykiatrin, men vi vill här lyfta fram schemafokuserad kbt som ett viktigt komplement till andra behandlingsmodeller inom primärvården. Där möter terapeuter i dag en stor grupp patienter med komplexa problem och överlappande symtom. Det är en patientgrupp som allt oftare faller »mellan stolarna« eftersom deras vårdbehov inte tillgodoses fullt ut i primärvården, där resurserna blir alltmer begränsade. Samtidigt anses de vara för välfungerande för att kvalificera sig för specialistpsykiatrin. Att erbjuda dessa patienter tre till fem samtal eller att behandla ett av deras många delsymtom med en manual som är utformad för ett isolerat tillstånd, kan aldrig anses vara »evidensbaserad vård« i sin helhet, eller ses som en försvarbar samhällsekonomisk hållning.
Det är här schemafokuserad kbt, med sitt transdiagnostiska perspektiv, blir särskilt relevant. Genom att fokusera på de underliggande mekanismer som genererar och vidmakthåller den sammansatta bilden av psykiska symtom och beteendeproblem, oavsett specifik diagnos, hjälper den terapeuten att identifiera ett behandlings-fokus som har störst potential att vara långsiktigt meningsfullt för patienten. Därtill har studier visat att upp till 25 procent av patienterna inom primärvården har personlighetsrelaterad problematik (5), vilket ofta innebär stora utmaningar för terapeuten. Schema-fokuserad kbt erbjuder inte bara en ram för att förstå dessa utmaningar, utan också specifika verktyg för att hantera dem, vilket gör denna behandlingsmodell särskilt relevant och effektiv i primärvårdens kliniska sammanhang.
Schemafokuserad kbt i relation till Becks kognitiva teori och inlärningspsykologi
Tidigt maladaptivt schema är ett centralt begrepp inom Youngs schemateori. Det beskriver ett återkommande mönster av kroppsliga sensationer, känslor, minnen och tankar som alla delar en gemensam tematik, som till exempel »misslyckande«. (6). Dessa scheman utvecklas tidigt i livet när individens grundläggande känslomässiga behov – som empatisk intoning, känslomässig bekräftelse och vägledning – har blivit frustrerade eller kränkta genom upprepade erfarenheter i nära relationer. När liknande situationer uppstår senare i livet i nya sammanhang, kan dessa scheman aktiveras och trigga inlärda automatiska skyddsbeteenden enligt principerna för fight, flight eller freeze: överkompenserande (fight), undvikande (flight) eller resignerande (freeze).
I kontrast till Becks kognitiva teori, som -betonar tankarnas centrala roll i relation till psykologiska problem och dess förändring, erbjuder Youngs teori en bredare och mer integrerad förståelse. Becks modell fokuserar på att identifiera och förändra negativa automatiska tankar, livsregler och grundantaganden genom empirisk analys och kognitiv omstrukturering (7). Tankar ses som relativt tillgängliga och förändringsbara genom verbala tekniker. Men enligt Youngs modell är tankarna bara en del av ett större schema som även inkluderar icke-verbala komponenter, såsom kroppsliga sensationer, känslor och minnen. För att nå fram till, begripliggöra och påverka dessa mer implicita aspekter av en klients psykologiska lidande och problem, tillämpar man inom schemafokuserad kbt en rad olika upplevelse-baserade interventioner – som visualisering och stolsövningar – som går bortom traditionell kognitiv omstrukturering för en mer känslomässigt integrerad förändring (8).
Inlärningspsykologi, baserad på principerna för operant och klassisk betingning, beskriver hur beteenden lärs in, förstärks eller släcks ut genom positiv eller negativ förstärkning och bestraffning, samt hur olika stimuli kan bli betingade och associerade med specifika responser (9). Utifrån denna teori kan scheman ses aktiveras genom klassisk betingning – när en specifik situation eller stimulus associeras med tidigare negativa erfarenheter och därigenom utlöser en känslomässig reaktion. Det skyddsbeteende som följer när ett schema aktiveras, såsom undvikande eller överkompenserande handlingar, har ofta lärts in genom operant betingning. Dessa beteenden förstärks över tid genom de konsekvenser de medför, till exempel minskad ångest (negativ förstärkning) eller bekräftelse från andra (positiv förstärkning).
Youngs schemateori kompletterar dessa principer genom att sätta dem i en utvecklingspsykologisk ram. Den förklarar hur upprepade erfarenheter av behovsfrustration under uppväxten kan leda till utvecklingen av maladaptiva scheman, som sedan påverkar hur individen reagerar i vuxenlivet. Genom att förstå både de inlärda beteendena och den specifika känslomässiga sårbarheten som ligger till grund för dessa beteenden hos patienten, ger schemateorin terapeuten en mer omfattande ram för att förstå och behandla patientens psykologiska lidanden och problem.
Att navigera i terapirelationen och att förstå copingbeteenden
Youngs schemateori ger också terapeuten vägledning för att förstå och hantera dynamiken inom terapirelationen (6). I terapirummet kan både terapeuten som person och det material som diskuteras aktivera patientens maladaptiva scheman, vilket kan leda till olika skyddande copingbeteenden. Dessa beteenden kan inkludera att uppträda defensivt och kritiskt, att känslomässigt helt stänga av, att vara undvikande av att dela känslor och erfarenheter, eller överdriven följsamhet och anpassning till terapeuten.
Dessa copingbeteenden fungerar som skydd mot upplevda hot eller smärta men kan också utgöra hinder för att upprätta en fungerande samarbetsallians präglad av känslomässig närvaro och äkthet. Här erbjuder schemafokuserad kbt specifika strategier för att adressera och ta sig förbi dessa hinder. Till exempel kan terapeuten använda empatisk konfrontation för att ta sig förbi patientens kritiska eller undvikande beteenden och hjälpa dem att bli mer känslomässigt närvarande i terapirelationen (6). Genom att förstå och arbeta med dessa schema-aktiverade responser kan terapeuten skapa en trygg miljö där patienten både känner sig säker nog att utforska sina inre upplevelser och underliggande frustrerade behov, och vägledas till att utveckla mer ändamålsenliga strategier.
Schemafokuserad kbt som en transdiagnostisk ansats
Schemafokuserad kbt är en transdiagnostisk ansats vilket innebär att den riktar sig mot de underligg-ande faktorer som genererar och vidmakthåller psykiska symtom och beteendeproblem. Ur detta perspektiv ses maladaptiva scheman som centrala psykologiska sårbarhetsfaktorer (10). Dessa scheman ökar risken för att utveckla psykiska symtom och problem genom att de påverkar hur individen tolkar och reagerar på olika situationer.
I en schemafokuserad kbt-terapi arbetar terapeuten med att identifiera vilka maladaptiva scheman som finns hos patienten. Varje specifikt schema betraktas som en psykologisk konsekvens av specifik behovsfrustration – att ett eller flera grundläggande känslomässiga behov inte har blivit tillgodosedda på ett adekvat sätt under viktiga utvecklingsperioder. Genom att identifiera vilket schema som är aktivt kan terapeuten också förstå vilka specifika behov som behöver uppmärksammas och tillgodoses i terapin.
Utifrån detta synsätt riktar man i schemafokuserad kbt sitt fokus mot att först kartlägga förekomsten av maladaptiva scheman och därefter välja lämpliga interventioner för att bryta vidmakthållandet och främja utvecklingen av sunda scheman och strategier.
Vidmakthållandet delas in i tre principiella nivåer:
- Kognitiva tolkningar (automatiska tankar) som präglas av kognitiv bias, där tankarna »färgas« av det maladaptiva schemat. Det innebär att patienten ofta tolkar situationer och händelser på ett sätt som bekräftar och förstärker det specifika schemat.
- Copingbeteenden som patienten använder när schemat aktiveras. Dessa kan inkludera undvikande, överkompenserande, eller resignerande beteenden som syftar till att skydda mot upplevd smärta eller hot, men som samtidigt hindrar insikter och en djupare bearbetning och förändring av schemat. Dessa copingbeteende kan uppvisas i relationer och skapa stora svårigheter, men även uttryckas i form av destruktiva vanor, som missbruk för att döva ångest kopplat till aktiveringar av underliggande scheman.
- Reella behovsfrustrerande omständigheter i patientens liv, som till exempel att leva med en kritisk och dömande partner, eller vara utsatt för arbetsplatsmobbing. Dessa yttre faktorer kan fortsätta att frustrera patientens behov och därmed aktivera och vidmakthålla patientens maladaptiva scheman.
När man i schemafokuserad kbt till exempel gör en sork-analys (situation, organism, respons, konsekvens) i samband med kartläggning av en aktuell problemsituation, fokuserar man därför inte bara på det yttre beteendet och de omedelbara reaktionerna. Man försöker också förstå vilket eller vilka maladaptiva scheman som fungerar som en etablerande omständighet i relation till den aktuella situationen. Genom att identifiera och arbeta med dessa scheman får terapeuten en djupare förståelse för patientens upplevelser och beteenden, och kan erbjuda mer riktade interventioner för att stödja patientens långsiktiga psykologiska utveckling och känslomässiga välbefinnande.
På så sätt blir behandlingen flexibel och anpassningsbar till olika typer av psykisk ohälsa och komplexa tillstånd, där många problem kan vara sammansatta och överlappande.
Genom att integrera detta transdiagnostiska perspektiv hjälper schemafokuserad kbt terapeuten att navigera bortom tillfälliga symtom och in i de grundläggande strukturerna av psykologisk sårbarhet. Detta leder till en behandling som är mer genomgripande och som potentiellt kan leda till mer hållbara förändringar för patienten.
Sammanfattande kommentarer
I takt med att den psykiska ohälsan ökar i samhället (11) står primärvården inför stora utmaningar, särskilt när resurserna begränsas och huvudmännen allt oftare ser sig tvungna att erbjuda kortare vårdkontakter och enklare interventioner för att möta budgetkrav. Det leder ofta till att patienter får otillräcklig hjälp. Den patientgrupp som diskuteras i denna artikel – de som »faller mellan stolarna« – blir samtidigt ofta kvar i primärvården, eftersom specialistpsykiatrin inte anser dem vara tillräckligt behövande av specialistvård.
När verksamhetens budget måste gå ihop, blir det förståeligt att enskilda huvudmän ser sig tvungna att begränsa insatserna. Men i ett större perspektiv riskerar sådana åtgärder att befästa den psykiska ohälsan och därigenom öka samhällets långsiktiga kostnader. Genom att erkänna värdet av, prioritera och aktivt stärka kompetensen inom ansatser som schemafokuserad kbt i primärvården, kan vårdgivare i stället erbjuda den allt större gruppen patienter som »faller mellan stolarna« mer genomgripande och hållbara insatser. För att kunna ge dessa patienter tillräckligt stöd krävs att terapeuter i primärvården ges möjlighet till ett behandlingsupplägg om cirka 15–30 sessioner. För att detta ska vara möjligt för enskilda vårdgivare med resursbegränsningar är det avgörande att patientgruppen synliggörs, som i denna artikel, och politiskt prioriteras inom regionerna. Ett förslag är att upphandling av primärvård innehåller tydliga krav på att vårdcentralerna har definierade behandlingsalternativ för denna patientgrupp, samt att de tilldelas resurser för att kunna möta behoven på ett adekvat sätt.
Poul Perris, läkare och psykoterapeut
Camilla Järte, psykolog och psykoterapeut
Georgios Karvelas, socionom och psykoterapeut
Samtliga verksamma vid Svenska Institutet för Kognitiv Psykoterapi (CBTI), högskola för psykoterapiutbildningar, Stockholm.
Referenser
- Giesen-Bloo J, van Dyck R, Spinhoven P, van Tilburg W, Dirksen C, van Asselt T, Kremers I, Nadort M, Arntz A. Outpatient psychotherapy for borderline personality disorder: Randomized trial of schema-focused therapy vs transference-focused psychotherapy. Archives of General Psychiatry. 2006;63(6): 649–658.
- Farrell J M, Shaw I A, Webber M A. A schema-focused approach to group psychotherapy for outpatients with borderline personality disorder: A randomized controlled trial. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry. 2009; 40(2): 317–328.
- Rush A J, Beck A T, Kovacs M, Hollon S D. Comparative efficacy of cognitive therapy and pharmacotherapy in the treatment of depressed outpatients. Cognitive Therapy and Research. 1977; 1(1): 17–37.
- Young J E. Cognitive therapy for personality disorders: A schema-focused approach. Professional Resource Exchange; 1990.
- Moran P, Jenkins R, Tylee A, Blizard R, Mann A. The prevalence of personality disorder among UK primary care attenders. Acta Psychiatrica Scandinavica. 2000; 102(1): 52–57.
- Gyllenhammar C, Perris P. Schematerapi: En klinikers handbok och en terapiberättelse. Natur & Kultur; 2016.
- Beck A T, Haigh E A P. Advances in cognitive theory and therapy: The generic cognitive model. Annual Review of Clinical Psychology, 2015; 10:1–24.
- Arntz A, Jacob G. Schema therapy in practice: An introductory guide to the schema mode approach. Wiley-Blackwell; 2013.
- Skinner B F. Science and human behavior. Macmillan;1953.
- Young J E, Klosko J S, Weishaar M E. Schema therapy: A practitioner’s guide. Guilford Press; 2003.
- Folkhälsomyndigheten. Statistik om psykisk hälsa i Sverige – Folkhälsomyndigheten; 2022. – https://www.folkhalsomyndigheten.se
