Internetbehandling blir allt mer individanpassad och patientens ställning stärks då de egna preferenserna får större betydelse.
– Vi terapeuter kanske ska bli lite mer som en personlig tränare på gymmet som anpassar sig till kundens önskemål, säger psykologiprofessorn Gerhard Andersson.
Hälso- och sjukvården har med råge omfamnat den nätbaserade psykologiska behandlingen. Antalet internetbaserade behandlingar kan nu räknas i tiotusentals varje år, en ökning från färre än tusen per år för bara fem år sedan. I stort sett alla landets regioner erbjuder behandlingen (SibeR, 2019).
Enligt psykologen Viktor Kaldo, utvecklingsansvarig för internetbehandlingar vid Internetpsykiatri Region Stockholm, kan man i dag nå bra behandlingsresultat med internetbaserad behandling för i princip alla diagnoser i DSM-5 där psykologisk behandling fungerar.
– Dock inte för alla. Patientens vilja att pröva just internetbehandling är avgörande. Internetbehandling är på många sätt en ny vårdform och metoden är inte helt lätt att implementera i reguljär vård, säger Viktor Kaldo.
Parallellt svarar internetbehandling för det mest forskningsintensiva fältet inom psykologisk terapiforskning. Psykologiprofessorn Gerhard Andersson vid Linköpings universitet var en av pionjärerna på området.
– Det har blivit enormt stort. På tjugo år har det lugnt publicerats minst 300–400 kontrollerade studier, säger Gerhard Andersson och fortsätter:
– Vi kan med ganska stor säkerhet säga att det fungerar och det är ju inte en oviktig slutsats i dessa dagar då många forskningsresultat i efterhand visar sig vara falska.
Det starka forskningsstödet till trots är internetbaserad psykologisk behandling fortfarande i ett utvecklingsskede. Förbättringspotentialen är stor. Andelen patienter som inte förbättras är i genomsnitt närmare 30 procent och för vissa diagnoser, såsom ångestdiagnoser, kan det handla om upp till omkring 70 procent. Bäst effekt tycks internetbaserad behandling ha vid depression, specifika fobier och spelberoende (Frontiers in Psychology, 2019).
En gren för att ytterligare utveckla behandlingsformen handlar om teknik. I studier på Internetpsykiatrin i Region Stockholm prövas maskininlärning för att bättre förutse hur patienter svarar på behandling. Internetpsykiatrin använder insamlad information från omkring sjutusen tidigare patienter, och försöker med det som forskarna kallar en adaptiv behandlingsstrategi skapa en personligt anpassad behandling. Redan under den första behandlingsmånaden med internet-KBT hoppas man kunna modifiera behandlingen för de patienter som förutsägs få för lite förbättring.
– Vi vill förbättra det som i hälso- och sjukvården kallas stepped care vård i olika nivåer genom att öka intensitet och resurser inom ramen för pågående behandling, i stället för att slutföra en behandling som förväntas gå dåligt, berättar Viktor Kaldo.
Under behandlingens gång ger ett beslutsstöd, som lärt sig av hur det gått för alla historiska patienter, terapeuten information om patientens förväntade utfall. Finns det indikationer på att behandlingen inte ger önskat resultat har behandlaren möjlighet att anpassa behandlingen.
– Kanske blir det aktuellt att intensifiera behandlingen förändra innehållet i behandlingen, eller kanske att ändra kommunikationsväg från textmeddelanden till att ringa upp patienten, säger Viktor Kaldo.
Metoden har i en randomiserad studie med internetbehandling mot insomni visat sig leda till färre misslyckade behandlingsförsök (American Journal of Psychiatry, 2019).
– Men den måste fortsätta att prövas i andra sammanhang och för andra diagnoser, säger han.
Även virtual reality VR är en teknik som prövas i studier vid psykologisk behandling. Psykologiprofessor Per Carlbring vid Stockholms universitet berättar att tekniken även testats på distans. Patienter med talängslan eller höjdfobi har fått ett headset hemskickat och kontakten med terapeuten har sedan skett på distans. Men själv tror han att VR främst kan få en roll vid kombinerad internetbehandling och traditionell behandling.
– VR har nog bäst effekt som en integrerad del i traditionell behandling då exponeringsövningarna görs fysiskt tillsammans med en terapeut, säger han.
På sikt hoppas Per Carlbring att vi får se alltmer blandad behandling där fysiska möten med terapeuten kombineras med internetbaserad behandling.
– Det innebär förmodligen lite högre kostnader, men de kanske man kan hämta hem i form av bättre behandlingsutfall.
Men kanske är det patienten, inte terapeuten, som i framtiden får avgöra vilka verktyg en internetbaserad behandling bör innehålla för att ge bäst effekt. Vid Linköpings universitet har forskare i tre ännu inte publicerade studier låtit patienten själv få bestämma.
– Målgruppen var patienter med depression och ångestdiagnoser. Behandlingsprogrammet innehöll femton verktyg och vi rekommenderade patienterna att själva välja vilka sju-åtta verktyg de helst ville arbeta med, berättar Gerhard Andersson.
Behandlingsresultaten blev i en av studierna bättre och i två studier likvärdiga med det helt förberedda programmet. Genom tidigare forskning vet man att behandlingseffekten kan förbättras om patienten får ta ett större ansvar för sin egen behandling.
– Terapeuten har inte alltid tillräcklig information om patientens historik och preferenser för att kunna välja rätt verktyg. Men det finns naturligtvis situationer då det är olämpligt att lämna över det valet och ansvaret till patienten, säger Gerhard Andersson.
Han tror att framför allt KBT nu är så spritt och känt i samhället, och att många dessutom har personlig erfarenhet av metoden eller åtminstone läst om den, att patienter sannolikt kan ha välgrundade önskemål om vilka verktyg en egen internetbehandling ska innehålla.
– Jag tror att vi har kommit till ett läge då vi som terapeuter borde fundera mer på hur vi jobbar. Vi kanske ska bli lite mer som en personlig tränare på gymmet som anpassar sig till kundens önskemål. Så har vi inte tänkt inom psykoterapin tidigare det har mer handlat om ett top-down-tänkande. Patientens roll blir generellt sett allt viktigare säger, Gerhard Andersson.
Patientens valfrihet kan i allt större utsträckning även komma att handla om val av metod. KBT har varit den förhärskande metoden bland internetbehandlingar inom hälso- och sjukvården och i forskning, men såväl ACT som PDT och IPT har prövats i internetstudier. Psykologiprofessorn Gerhard Andersson genomförde sig första studie med internet-PDT redan år 2008.
– Diagnosen var oro och resultatet visade att internet-PDT fungerade ungefär lika bra som internet-KBT. Men internet-PDT har inte nått ut i vården, säger han.
Det är alltid ett ganska stort steg för forskningsresultat att nå ut i vården och när det handlar om internetbehandling är steget »groteskt stort«, berättar Gerhard Andersson.
– De flesta program och studieresultat som vi har arbetat med hos oss har inte implementerats i vården.
Han tror att en förklaring till att internet-KBT har fått så stort genomslag i vården, men till exempel inte internet-PDT, är att behandlingen i stor utsträckning bygger på vägledd självhjälp.
– Man har hela tiden försökt korta ner behandlingstiderna. Men på sikt tror jag att det kommer allt fler internetbaserade metoder och även att man plockar isär metoder mer och lånar av varandra. Titta till exempel på psykodynamisk behandlingsforskning i dag som både till manual och struktur har blivit alltmer lik KBT, säger han.
Dessutom behövs starkare vetenskapligt stöd för vissa metoder, menar Gerhard Andersson. IPT har i dag ett starkt stöd vid depression, dock inte som internetbehandling.
– Men vi planerar att under våren 2021 göra en internet-IPT-studie vid depression.
Per Carlbring genomförde redan 1999 sin första studie med internet-KBT vid paniksyndrom.
– Behandlingen har långsamt tagit sig in i vården. I medeltal brukar man säga att det tar sjutton år för en ny uppfinning att implementeras. Visst det kan upplevas lite segt men samtidigt är det bra att det inte för snabbt införs nya flugor hela tiden, säger han.
Han tror att såväl internet-PDT som internet-ACT och även andra internetbaserade metoder på lite sikt kommer att ingå i hälso- och sjukvårdens behandlingsutbud. Och för patienten kanske det till och med leder till möjligheter att byta metod under behandlingens gång.
– Jag planerar för att genomföra en studie i vilken patienten ska ha möjlighet att välja en metod vid behandlingsstart, till exempel internet-KBT, men med möjlighet att skifta metod om den inte fungerar bra, säger Per Carlbring.
I takt med att allt fler metoder av internetbehandlingar implementeras måste vården vara lyhörd för att internetbehandling fungerar bra för vissa men långt ifrån för alla.
– Behandlingen fungerar för den som tror på den. Den som inte tror på internetbehandling ska därför inte skjutsas in i en sådan, säger Per Carlbring.
Även Viktor Kaldo på Internetpsykiatrin betonar betydelsen av att internetbehandling inte är för alla.
– Det är något som kanske bör utvecklas ytterligare bedömningen av för vem behandlingen passar för.
Att putta in någon i en internetbehandling, till exempel i väntan på annan behandling som patienten kanske uppfattar som den »riktiga« behandlingen, är problematiskt, menar Viktor Kaldo.
– Eftersom den egna motivationen, liksom ett grundläggande vardagligt fungerande, är så viktig vid internetbaserad psykologisk behandling är den knappast heller möjlig under till exempel svåra sjukdomsepisoder vid tillstånd som schizofreni och bipolär sjukdom, säger han.
SVENSKA FORSKARE I TÄTEN
Det är snart 25 år sedan de första studierna med internetbaserad KBT gjordes av forskare vid Amsterdams universitet i Holland. Bara något år efter att den första studien publicerats kom det studier från både Sverige och Australien (1998). Därefter har studierna duggat tätt och har handlat om behandling av bland annat tinnitus, depression, paniksyndrom, kronisk smärta, social fobi och generaliserad ångest. Till dags dato har omkring 400 kontrollerade studier publicerats.
Sverige har tillsammans med Australien tagit en tätposition i forskning om internetbaserad psykologisk behandling. År 2004 arrangerades det första mötet för The International Society for Research on Internet Interventions ISRII en världsomspännande organisation initierad av de svenska forskarna Gerhard Andersson och Per Carlbring.
Läs även:
“Terapeutisk relation viktig även vid internet-PDT”
Unik studie med förövare på darknet
