Kroppsliga besvär som migrän, mag-och tarmproblem (IBS), kronisk värk och trötthet orsakar ett stort lidande. Ibland finns en tydlig medicinsk förklaring, men inte sällan visar blodprov och magnetröntgen inga avvikande fynd. Emotional Awareness and Expression Therapy (eaet) är en relativt ny terapiform för kroppsliga besvär som fokuserar på psykologiska trauman och svårigheter med emotionsbearbetning.
En 45-årig kvinna har varit sjukskriven i drygt ett år för ryggsmärtor. Det är hennes tredje besök på vårdcentralen samma månad och hon ter sig uppenbart spänd, vrider sig i stolen, då hon berättar för läkaren om att smärtan nu spridit sig upp till nacken och att hon dessutom upplever en pirrande, stickande känsla i handlederna. Tidigare har kvinnan genomgått två större medicinska utredningar. Magnetröntgenundersökningen påvisade inga betydande avvikelser, resultaten bedömdes som normala. Kvinnan har ordinerats sjukgymnastik, akupunktur och massage, samt en lång rad läkemedel varav vissa ger tillfällig lindring. Men för det mesta dröjer sig smärtan kvar och gör sig påmind dag efter dag efter dag.
Det beskrivna fallet känner många läkare inom primärvården troligen igen: en patient med kroppsliga symtom som trots upprepade läkarundersökningar inte får lindring av de utredningar eller den behandling som ges. Symtomen som patienten söker för utgörs ofta av någon form av smärta eller en uttalad trötthet. Det kan till exempel handla om migrän, yrsel, magbesvär (IBS) eller spridd generell smärta (fibromyalgi). Utifrån DSM-5:s terminologi fångas problematiken oftast upp med diagnosen kroppssyndrom (DSM-5; 300:82).
Vid kroppssyndrom har patienten haft ett eller flera kroppsliga besvär i mer än sex månader. Inte sällan samexisterar besvären med ångest och nedstämdhet, och patientens liv är i regel centrerat kring att hantera de kroppsliga besvären. Kroppssyndrom bedöms förekomma hos 5–7 procent av populationen, det tenderar att förbli kroniskt och är förknippat med såväl somatisk som psykiatrisk samsjuklighet. Följdverkningar är ofta arbetslöshet, längre sjukskrivningar eller sjukersättning. Exakt vad som ska räknas till kroppssyndrom är omtvistat. Kritik har framförts kring diagnosens risker och brist på specificitet. Huruvida man har en kroppslig sjukdom eller inte, är inte avgörande för diagnosen, utan snarare hur psykologiskt svårhanterliga de kroppsliga symtomen är för patienten. Kroppssyndrom skiljer sig från hälsoångest där ångest för att ha en viss specifik sjukdom föreligger. Kroppssyndrom skiljer sig också från konversionssyndrom, där psykologiska faktorer anses vara styrande för uppkomsten av de kroppsliga symtomen. Vid kroppssyndrom anses i stället interaktionen mellan centrala nervsystemet, autonoma nervsystemet och psykologiska reaktionsmönster vara avgörande.
Tidigare behandlingar
Den vanligaste psykologiska behandlingen vid kroppssyndrom är kbt. Då arbetar man bland annat med att förändra fastlåsta tankemönster kring tanken att vara allvarligt sjuk och bryta undvikandebeteenden kopplat till sina fysiska symtom. Kbt har visat sig vara hjälpsamt även om effektstorleken vanligtvis är liten avseende de primärt kroppsliga besvären, oavsett om behandlingen bedrivs ansikte-mot-ansikte eller via internet. I jämförelse med kbt för till exempel ångest- och depressionssymtom är effekten mindre. I en relativt nyligen genomförd metaanalys av kbt vid fibromyalgi framkom att endast cirka 13 procent av patienterna nådde en avgörande symtomreduktion (50 procent eller mer) efter genomgången behandling [1]. En annan metaanalys över behandling av kroppssyndrom landar i den dystra slutsatsen att de små effekterna »stödjer det som tidigare har föreslagits i litteraturen; att somatoforma syndrom är svårbehandlade« [2]. Det finns med andra ord all anledning till fortsatt metodutveckling inom området.
En anledning som framförts till den begränsade effekten av tidigare behandlingar är att viktiga mekanismer som bidrar till uppkomsten och upprätthållandet av symtomen inte adresserats. Forskning visar att många patienter med kroppssyndrom har erfarenhet av psykologiska trauman. Risken för att utveckla ett funktionellt somatiskt symtom är nära tre gånger så stor om man har varit med om fysiska, psykiska eller sexuella trauman [3]. Även den känslomässiga medvetenheten och förmågan till känsloreglering är ofta påverkad vid kroppssyndrom [4]. Kunskapen kring trauma och känslomässiga faktorers betydelse har bidragit till ett ökat fokus på känslobearbetning och känsloreglering vid behandling av kroppssyndrom.
Från det mentala till det fysiska
Psykodynamisk teoribildning har en lång historia av att beskriva hur omedvetna känslor kan ta sig uttryck i kroppsliga besvär. Genom framsteg inom det neurovetenskapliga fältet har däremot det som Freud (1917) beskrev som »det förbryllande språnget från det mentala till det fysiska« i sin redogörelse för hysteri, blivit något mindre förbryllande. I dag känner vi till att många kroppsliga besvär – där en tydlig strukturell patologi inte står att finna – kännetecknas av så kallad central sensitisering. Fenomenet, som för första gången beskrevs av smärtforskaren Clifford Woolf (1983) [5], har länge varit välkänt inom den specialiserade smärtvården men är ännu relativt obekant för allmänheten. Vid centrala sensitiseringstillstånd är smärtan högst verklig och påtaglig, det gör verkligen ont, men snarare än att indikera närvaron av en specifik skada avspeglar den i stället tillståndet hos nervbanor i det centrala nervsystemet.
Till smärtsyndrom som har en mer central belägenhet hör bland annat fibromyalgi, kronisk huvudvärk, nack- och skuldersmärta, IBS, med flera [6]. Även om all typ av smärta påverkas av vårt humör och våra känslor så tycks de centrala smärttillstånden vara särskilt känsliga för psykosocial stress och intrapsykiska och interpersonella konflikter. Även om länken mellan svåra barndomsupplevelser, emotioner och utvecklingen av central sensitisering fortfarande är oklar, så är det troligt att nervbanor som är ansvariga för att modulera både känslor och smärta i det centrala nervsystemet är involverade [7, 8]. Liknande nervbanor i hjärnan aktiveras när någon faller ner i en bergsskreva som när man blir avvisad av någon man älskar [9]. Utifrån flera studier tycks framförallt området anteriora cingulate cortex spelar en roll i överlappet mellan det emotionella och det fysiska.
Emotional Awareness and Expression Therapy
En psykologisk behandlingsmetod som inspirerats av neurovetenskap och moderna psykodynamiska terapiformer är Emotional Awareness and Expression Therapy (eaet). Den har utvecklats i USA av Mark Lumley och Howard Schubiner [10] och har prövats i flera okontrollerade och kontrollerade studier, bland annat för patientgrupper med IBS [11], medicinskt oförklarade symtom [12], och för kvinnor med kroniska underlivssmärtor [13]. I den mest väldesignade RCT-studien studerades interventionen för individer med fibromyalgi (n=230), dels i jämförelse med en utbildningsinsats där deltagarna fick djupgående, vetenskaplig information om fibromyalgi, dels med kbt [14]. Samtliga innefattade åtta veckovisa 90-minuterssessioner i grupp. Vid behandlingsavslut visade sig eaet vara överlägsen utbildningsinsatsen.
Avseende de flesta mått återfann man inga skillnader mellan eaet och kbt. Däremot var eaet signifikant mer framgångsrikt än kbt när det kom till att minska utbredd smärta. I eaet-gruppen var andelen som fick en betydande smärtminskning (50 procent eller mer) också betydligt större (22,5 procent mot 8,3 procent). I ytterligare en RCT-studie där eaet ställdes mot kbt vid långvarig muskuloskeletal smärta var skillnaderna ännu större [15]. En tredjedel av patienterna i eaet-gruppen fick då en 50 procentig smärtreduktion eller mer, medan inga patienter i kbt-gruppen fick det. Resultat likt dessa är väldigt ovanligt och antyder att eaet adresserar viktiga komponenter i behandlingen av kroppsliga symptom.
Komponenter i eaet
Eaet består av tre kärnkomponenter: ökad insikt om egna försvar, ångestreglering och känslomässig exponering. Behandlingen inleds med kartläggning av somatiska besvär och psykoedukation. Bland annat beskrivs hur centrala nervsystemet kan bli sensitiserat, så att allt fler situationer kan trigga nervsystemet så att det signalerar med smärta. I kartläggningen undersöker patient och psykolog relationen mellan uppkomsten av fysiska symtom och hur livet såg ut vid tidpunkten. Kartläggningen syftar till att utforska samband mellan emotionell stress och somatiska besvär, och lägger grunden för vad man sedermera arbetar med i terapin. Efter kartläggningsfasen arbetar man med ångestreglering. Det handlar då om att medvetandegöra psykologiska försvar som självkritik, tillagsinställdhet och perfektionism, och ersätta dessa med ett medkännande förhållningssätt till sig själv.
Genom visualisering och meditation övar patienten på självmedkänsla för att hantera den ångest som väcks av blandade känslor och upplevda tillkortakommanden. Att i stället för att vända sin ilska mot sig själv och kritisera och skuldbelägga sig faktiskt kunna visa omsorg om sig själv, är en betydelsefull mekanism genom hela behandling. Som ett tredje och avgörande steg ingår att bearbeta stressfyllda livshändelser, så kallad känslomässig exponering. Det görs antingen direkt i terapisituationen eller med hjälp av en speciellt utformad skrivterapi. I linje med modern psykodynamisk teori bearbetas livshändelser utifrån en tydlig känslomässig sekvens. Man börjar med att försöka nå uttryck för ilska, går sedan vidare till skuld över ilskan, för att landa i sorg och kärlek i relation till erfarenheter och viktiga personer som gjort en känslomässigt illa. Detta utgör för många en intensiv del av behandlingen och för flertalet aktiverar det också en del somatiska symtom.
I behandlingens fjärde fas tas insikter från den inre världen med till den yttre. Genom att till exempel skriva brev till viktiga personer, eller konfrontera en faktisk oförrätt, får patienten öva på att uttrycka behov och känslor i viktiga relationer, och nyfiket utforska mer interpersonellt adaptiva sätt att vara på. Mer konkret kan det handla om att sätta gränser, söka stöd och närhet och träna på beteenden relaterade till självomsorg, i stället för att använda sig av försvar såsom olika tillagsinställda eller perfektionistiska beteenden.
Internetbaserad eaet
Trots att flera RCT-studier genomförts i USA befinner sig eaet-forskningen i Sverige i ett tidigt skede. Nyligen genomfördes en pilot- och genomförbarhetsstudie på 52 patienter där eaet erbjöds som guidad självhjälp över internet för en patientgrupp som uppfyllde kriterierna för kroppssyndrom [16]. Behandlingen pågick under nio veckor utifrån de kärnkomponenter som beskrivits ovan. Terapeutkontakten var cirka 20 min per patient/vecka. Resultaten visar en betydande minskning av kroppsliga symtom med en stor effektstorlek. Fler än var fjärde patient fick en 50-procentig smärtreduktion eller mer av behandlingen. Även ångest och depressiva och traumarelaterade symtom minskade betydligt. Patienterna beskrev också en ökad funktionsnivå och att de i ökad mån kunde ta del av familjeliv och socialt liv. Förbättringarna ska ses i ljuset av att samtliga som ingick i studien hade samsjuklighet och att de kroppsliga symtomen i de allra flesta fall varit årslånga. Resultaten stod sig vid en uppföljning efter fyra månader.
Eaet ter sig som en lovande behandling vid kroppssyndrom men det är uppenbart att den endast hjälper en minoritet av patienterna på ett avgörande sätt. Det finns därför all anledning att fortsätta att utveckla psykologisk behandling vid kroppssyndrom. Det är också av vikt att komma förbi debatten om att patienter med kroppssyndrom bör behandlas med medicinska eller psykologiska insatser, för att i stället se för vilka och på vilket sätt psykologisk behandling kan ha en avgörande betydelse.
Daniel Maroti, psykolog, specialist i klinisk psykologi, doktorand KI
Josefine Ek, PTP-psykolog, ordförande i EAET-Sverige
Henrik Hallberg, PTP-psykolog
Stina Björngrim, psykolog
Rose-Marie Widlund, PTP-psykolog
Robert Johansson, psykolog, docent i psykologi, Stockholms universitet och Karolinska institutet
Referenslista
- Bernardy K, Klose P, Welsch P, et al. Efficacy, acceptability and safety of cognitive behavioural therapies in fibromyalgia syndrome – A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. European Journal of Pain (London, England), 2018;22(2), 242–260.
- Lieftink SE, Diener MJ, van Broeckhuysen-Kloth S, et al. Predictors of response to psychological treatment in somatoform disorder and somatic symptom disorder: A meta-analysis. Journal of Psychosomatic Research, 2018;109, 116-116.
- Afari N, Ahumada SM, Wright LJ, et al. Psychological Trauma and Functional Somatic Syndromes. Psychosomatic Medicine, 2014;76(1), 2–11.
- Guney Z, Sattel H, Witthoft M, et al. (2019). Emotion regulation in patients with somatic symptom and related disorders: A systematic review. Plos One, 14(6), e0217277.
- Woolf CJ. Evidence for a central component of post-injury pain hypersensitivity. Nature, 1983;306, 686–688.
- Woolf CJ. Central sensitization: Implications for the diagnosis and treatment of pain. Pain, 2011;152(3), 2-15.
- Lumley MA, Cohen JL, Borszcz GS, et al. Pain and emotion: a biopsychosocial review of recent research. Journal of Clinical Psychology, 2011;67(9), 942-68.
- You DS & Meagher MW. Childhood adversity and pain sensitization. Psychosomatic Medicine, 2016;78(9), 1084-93.
- Eisenberger NI & Lieberman MD. Why rejection hurts: a common neural alarm system for physical and social pain. Trends in Cognitive Sciences, 2004;8(7), 294–300.
- Lumley MA & Schubiner H. Emotional awareness and expression therapy for chronic pain: Rationale, principles and techniques, evidence, and critical review. Current Rheumatology Reports, 2019;21(7), 1-8.
- Thakur ER, Holmes HJ, Lockhart NA, et al. Emotional awareness and expression training improves irritable bowel syndrome: A randomized controlled trial. Neurogastroenterology & Motility, 2017;29(12), e13143-n/a.
- Ziadni MS, Carty JN, Doherty HK, et al. A life-stress, emotional awareness, and expression interview for primary care patients with medically unexplained symptoms: A randomized controlled trial. Health Psychology: Official Journal of the Division of Health Psychology, American Psychological Association, 2018;37(3), 282-290.
- Carty JN, Ziadni MS, Holmes HJ, et al. The Effects of a Life Stress Emotional Awareness and Expression Interview for Women with Chronic Urogenital Pain: A Randomized Controlled Trial. Pain Medicine, 2019;20(7), 1321–1329.
- Lumley MA, Schubiner H, Lockhart NA, et al. Emotional awareness and expression therapy, cognitive behavioral therapy, and education for fibromyalgia: A cluster-randomized controlled trial. Pain, 2017;158(12), 2354-2363.
- Yarns B, Lumley MA, Cassidy J, et al. (2020). Emotional Awareness and Expression Therapy Achieves Greater Pain Reduction than Cognitive Behavioral Therapy in Older Adults with Chronic Musculoskeletal Pain: A Preliminary Randomized Comparison Trial, Pain Medicine, 2020; pnaa145,
- Maroti D, Ek J, Widlund R-M, et al. Internet-based Emotional Awareness and Expression Therapy for Somatic Symptom Disorder – A Preliminary Efficacy Trial. IASP World Congress 2020.
