Sprid kunskap utan att oroa

Den hälsopsykologiska vetenskapliga disciplinen måste debattera mot orimliga hälsobudskap och utröna hur kunskap om individens möjlighet att påverka sin hälsa ska förmedlas utan att lägga sten på börda, skriver tre psykologer och två läkare.

Tankar och funderingar kring hälsa och det intrikata samspelet mellan kropp och själ, soma och psyche, upptog redan de antika filosoferna. Hippokrates syn på hälsa betonade vikten av att förstå patientens individuella, sociala och naturliga miljö vid behandling av sjukdom. Hippokrates holistiska och kausala synsätt skiljer sig från Platons och sedermera René Descartes, som gjorde en större åtskillnad mellan kropp och själ [1, 2]. Under upplysningstiden ansågs det att hälsa och sjukdom i huvudsak var en medicinsk angelägenhet, där sjukdom var orsakad av fysiska skador, som ett brutet ben, eller patologiska processer så som infektioner [3].

I början av 1900-talet inträdde ett paradigmskifte då fokus flyttades från den medicinska förklaringsmodellen till att även ta hänsyn till psykologiska och sociala faktorer [3]. Skiftet manifesterades i och med att World Health Organization (WHO) 1947 definierade hälsa som ”a state of complete physical, mental and social well-being and not merely the absence of disease or infirmity” [4] (s.1315) översatt som ett ”tillstånd av fullständig fysiskt, psykiskt och socialt välbefinnande och ej blott frånvaro av sjukdom och handikapp”.

Kritik har riktats mot WHO genom definitionens inkludering av ordet fullständig. WHOs beskrivning av hälsa kan snarare tolkas som att den gäller ett hälsoideal än att den avspeglar människors generella hälsoverklighet där mindre än 4% av befolkningen beräknas vara i avsaknad av sjukdom och handikapp [5]. Att WHOs ouppnåeliga hälsodefinition ändå tycks vara deras mål illustreras genom deras statut ”The enjoyment of the highest attainable standard of health is one of the fundamental rights of every human being without distinction of race, religion, political belief, economic or social condition” [4](s.1315).

För att kunna definiera hälsa måste begreppet sjukdom definieras. Sjukdom behöver inte enbart vara en objektiv bedömning av sjukvårdspersonal om en individs hälsostatus, utan definitionsmässigt innefattar det även den subjektivt upplevda känslan av sjukdom. Exempelvis kan en person uppleva sig vara sjuk utan att några biologiska observationer kan verifiera denna upplevelse, eller så behöver inte den sjuke personen uppleva sig vara lika sjuk som den medicinska expertisen bedömer, alternativt så upplever sig den friskförklarade patienten sig fortfarande sjuk. Individens subjektivt upplevda hälsa har tillsammans med många andra mått, som kan erhållas via självskattningsskalor, ofta visats vara starkare relaterade till mortalitet inom än viss tidsperiod än diagnos eller andra biomedicinska mått [6].

 Förväntan om en fullständig hälsa?

Den medicinska vetenskapen gjort oerhörda framsteg där fler sjukdomar än någonsin tidigare kan behandlas och botas. Detta har skett parallellt med ett populärvetenskapligt och massmedialt brus som låter påskina att människan kan undvika sjukdom och behålla sin hälsa bara hon beter sig och tänker rätt. Kanske är det så att många människor i den utvecklade världen idag förväntar sig kunna ha ’fullständig’ hälsa, likt den definition som WHO använder sig av [2]. Kanske skapar denna förväntan, tillsammans med WHOs orimliga och för de allra flesta ouppnåeliga hälsodefinition, en ökad (hälso)ångest hos många människor? Med andra ord; om oron ökar för att inte kunna upprätthålla en fullständig hälsa, är det eventuellt mer sannolikt att fenomen i kroppen som kan liknas vid ’brus’ egentligen uppfattas som symptom på sjukdom.

Hälsoångest

Tidigare användes begreppen inbillningssjuka eller hypokondri, men dessa anses nu som stigmatiserande begrepp vilket lett till användandet av termen hälsoångest. Hälsoångest definieras som ett tillstånd av överdriven, och framförallt lättväckt, oro för att vara eller bli sjuk i en allvarlig sjukdom. Ofta har individen ett överdrivet fokus på kroppsliga signaler vilka lätt tolkas som sjukdomstecken. Idag klassar många forskare och kliniker diagnosen som ett ångestsyndrom och diagnosen betecknas som sjukdomsångest (illness anxiety disorders) eller något så spännande som kroppssyndrom (somatic symptom disorder) i enligt DSM-V [17], medan diagnosen fortfarande benämns som hypokondri i ICD-10 [18].

Samsjukligheten mellan hälsoångest och andra psykiatriska tillstånd är hög [19]. Orsaken bakom uppkomsten av hälsoångest är fortfarande oklar och hälsoångest kan debutera när som helst i livet. Hälsoångest skall dock inte förväxlas med mildare sjukdomsoro som i grunden är till godo för individen. Vi får inte glömma att förmågan att ändra beteende när sjukdom föreligger är adaptiv och hårt selekterad – t ex genom att vila och spara energi för att tillfriskna. Om välinställd medför denna känslighet sannolikt ett mer balanserat vårdsökande och andra hälsofrämjande vanor [20, 21]. Vid hälsoångest kan den överdrivna oron för sjukdom medföra att individen konsumerar sjukvård och läkemedel i en alltför hög utsträckning, men också att oron för sjukdom kvarstår trots lugnande besked från hälso- och sjukvårdspersonal. Uppskattningsvis söker en av fem patienter på primärvårdsnivå för somatiska besvär utan att en medicinsk orsak kan påvisas [22, 23], vilket både kan bero på att de diagnostiska systemen inte är tillräckliga eller att oron egentligen inte är påkallad. Möjligen är prevalensen av patienter som lider av hälsoångest som söker specialiserad vård särskilt hög i vissa områden, som exempelvis inom neurologi [24]. Troligtvis finns även ett stort mörkertal av individer som lider av hälsoångest och själva försöker få mer vetskap och större kontroll över sina symtom. Hälsoinformation via internet har påvisats ha en betydande påverkan på graden av oro hos individer med hälsoångest [25], samtidigt som det bör konstateras att effektiv beteendebehandling kan bedrivas via internet, eller till och med via bok vid så kallad biblioterapi [26].

Vem har ett ansvar?

En modern trend i vår kulturella del av världen är att människan förväntas ta ansvar för att inneha en god hälsa. Kliniskt verksamma läkare kan beskriva hur patienter, som just fått ett sjukdomsbesked, frågar sig och sin läkare vad hon har gjort för fel för att få just denna sjukdom och vad hon kan göra i form av ändrade levnadsvanor för att påverka sitt sjukdomsförlopp. Ytterligare en vanlig fråga i läkarsamtalet är att patienten undrar vad hon själv kan göra för att förbättra chanserna till bota av sjukdomen.

Vi har under många år anförtrott vår hälsovård till utbildade professionella. Nu verkar många patienter välja att ta ett större eget ansvar över sin hälsovård. För några år sedan var det kanske vanligare att patienten istället frågade läkaren om hur läkaren och sjukvården planerade behandlingen för patientens sjukdom. Patienter, där behandlingen inte varit botande, förebrår ibland sig själva för att de exempelvis inte tränat tillräckligt mycket eller ätit mer nyttig mat eller skött sig tillräckligt väl på andra sätt. Eventuellt har fokus flyttats från ett externt ansvar till ett eget ansvar för såväl den egna hälsan som omhändertagandet av sin sjukdom [27].

 Troligen har människan alltid försökt styra sin sjukdomsstatus, exempelvis genom att inta örter och växter i likhet med andra djur [28], genom att utföra magiska ritualer [27], genom att undvika farliga situationer och genom att ändra beteende i tider av ohälsa. Men då människan idag har en större hälsomedvetenhet så kanske hennes inneboende önskan att påverka sin hälsostatus ges nya uttryck? Kanske människan idag förlägger ett stort, och ibland betungande, eget ansvar för att undvika ohälsa och förbli hälsosam genom att ”bete sig rätt” och ”tänka sig frisk”.

Vi översköljs dagligen med nyheter om hur vi skall agera för att kontrollera vår hälsa. Vissa av dessa nyheter återger påstådda forskningsfynd med svag eller ingen vetenskaplig grund, och återspeglar snarare ideologiska eller kommersiella motiv och inte sällan är det endast fritt tyckande. Förlag som ger ut storsäljande populärvetenskapliga böcker har ofta bristande eller ingen faktagranskning, vilket medför att böckerna som når allmänheten är fyllda av felaktigheter i grundläggande fysiologi och psykologi. Det är fortfarande oklart hur vi påverkas av detta ständiga informationsflöde om hur vi kan påverka och styra vår hälsa. Även om massmedia har ett ansvar för att förmedla balanserade fakta och undvika alarmistiska budskap, så har den hälsopsykologiska vetenskapliga disciplinen ett betydande ansvar för att debattera mot orimliga hälsobudskap, identifiera och behandla hälsoångest, samt att uppmana/bistå sjukvården i att undvika att alltför stort ansvar för hälsa och ohälsa läggs på patienten. Att utröna hur vi ska förmedla kunskap om vår möjlighet att påverka vår hälsa på ett sätt som inte lägger sten på börda – och via oro direkt då motverka sitt syfte – utan bidrar till ett positivt hälsobeteende är en delikat uppgift där beteendevetenskaperna behöver gå hand i hand med övriga relevanta professioner.

Ann-Sophie Lindqvist Bagge. Docent, leg psykolog. Psykologiska institutionen, Göteborgs universitet.

Mats Lekander. Professor, psykolog. Stressforskningsinstitutet, Stockholms universitet och Institutionen för klinisk neurovetenskap, Karolinska Institutet.

Lars Ny. Docent, överläkare, adjungerad universitetslektor. Avdelningen för Onkologi vid Institutionen för kliniska vetenskaper, Sahlgrenska akademin vid Göteborgs Universitet och Sahlgrenska Universitetssjukhuset

Roger Olofsson Bagge. Docent, överläkare. Avdelningen för Kirurgi vid Institutionen för kliniska vetenskaper, Sahlgrenska akademin vid Göteborgs Universitet och Sahlgrenska Universitetssjukhuset

Claudia Fahlke. Professor, leg psykolog, Psykologiska institutionen, Göteborgs universitet

Referenser

1. Kleisiaris CF, Sfakianakis C,Papathanasiou IV. Health care practices in ancient Greece: The Hippocratic ideal. Journal of medical ethics and history of medicine. 2014;7:6.
2. Wikipedia. Mind–body problem. [2018-11-26]. Psykologtidningen-Finns ett samband mellan hälsopsykologi och ökad hälsoångest?docx.docx
3. Andersson SI. Hälsopsykologi: Lund: Studentlitteratur; 2018.
4. WHO. Constitution of the World Health Organization.: Geneva: WHO; 1947.
5. Global Burden of Disease Study C. Global, regional, and national incidence, prevalence, and years lived with disability for 301 acute and chronic diseases and injuries in 188 countries, 1990-2013: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2013. Lancet. 2015;386:743-800.
6. Ganna A,Ingelsson E. 5 year mortality predictors in 498,103 UK Biobank participants: a prospective population-based study. Lancet. 2015;386:533-40.
7. Breslow L, Hoaglin L, Rasmussen G, et al. Occupations and cigarette smoking as factors in lung cancer. American journal of public health and the nation’s health. 1954;44:171-81.
8. Henderson CB. Ballistocardiograms after cigarette smoking in health and in coronary heart disease. British heart journal. 1953;15:278-86.
9. Atun R, Jaffar S, Nishtar S, et al. Improving responsiveness of health systems to non-communicable diseases. Lancet. 2013;381:690-7.
10. Brunelli DT, Chacon-Mikahil MP, Gaspari AF, et al. Combined Training Reduces Subclinical Inflammation in Obese Middle-Age Men. Medicine and science in sports and exercise. 2015;47:2207-15.
11. Camps J,Garcia-Heredia A. Introduction: oxidation and inflammation, a molecular link between non-communicable diseases. Advances in experimental medicine and biology. 2014;824:1-4.
12. Lim SS, Vos T, Flaxman AD, et al. A comparative risk assessment of burden of disease and injury attributable to 67 risk factors and risk factor clusters in 21 regions, 1990-2010: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2010. Lancet. 2012;380:2224-60.
13. Schwingshackl L,Hoffmann G. Long-term effects of low glycemic index/load vs. high glycemic index/load diets on parameters of obesity and obesity-associated risks: a systematic review and meta-analysis. Nutrition, metabolism, and cardiovascular diseases : NMCD. 2013;23:699-706.
14. Parkin DM. 1. The fraction of cancer attributable to lifestyle and environmental factors in the UK in 2010. British journal of cancer. 2011;105 Suppl 2:S2-5.
15. Vineis P,Wild CP. Global cancer patterns: causes and prevention. Lancet. 2014;383:549-57.
16. Schuz J, Espina C, Villain P, et al. European Code against Cancer 4th Edition: 12 ways to reduce your cancer risk. Cancer epidemiology. 2015;39 Suppl 1:S1-10.
17. Association AP. Diagnostic and statistical manual of mental disorders: Washington, DC: 2013.

18. Organization. WH. The ICD-10 classification of mental and behavioural disorders : clinical descriptions and diagnostic guidelines: Geneva: WHO; 2004.
19. Sunderland M, Newby JM,Andrews G. Health anxiety in Australia: prevalence, comorbidity, disability and service use. The British journal of psychiatry : the journal of mental science. 2013;202:56-61.
20. Axelsson E. Ta alltid hälsoångest på allvar. Läkartidningen. 2016;113.
21. Hedman E, Lekander M, Karshikoff B, et al. Health anxiety in a disease-avoidance framework: Investigation of anxiety, disgust and disease perception in response to sickness cues. Journal of abnormal psychology. 2016;125:868-78.
22. Fink P, Sorensen L, Engberg M, et al. Somatization in primary care. Prevalence, health care utilization, and general practitioner recognition. Psychosomatics. 1999;40:330-8.
23. Peveler R, Kilkenny L,Kinmonth AL. Medically unexplained physical symptoms in primary care: a comparison of self-report screening questionnaires and clinical opinion. Journal of psychosomatic research. 1997;42:245-52.
24. Nimnuan C, Hotopf M,Wessely S. Medically unexplained symptoms: an epidemiological study in seven specialities. Journal of psychosomatic research. 2001;51:361-7.
25. Baumgartner SE,Hartmann T. The role of health anxiety in online health information search. Cyberpsychology, behavior and social networking. 2011;14:613-8.
26. Hedman E, Axelsson E, Andersson E, et al. Exposure-based cognitive-behavioural therapy via the internet and as bibliotherapy for somatic symptom disorder and illness anxiety disorder: randomised controlled trial. The British journal of psychiatry : the journal of mental science. 2016;209:407-13.
27. Sachs L. Sjukdom som oordning : människan och samhället i gränslandet mella hälsa och ohälsa: Stockholm: Natur & kultur; 2012.
28. Hart BL. Behavioural defences in animals against pathogens and parasites: parallels with the pillars of medicine in humans. Philosophical transactions of the Royal Society of London. Series B, Biological sciences. 2011;366:3406-17.