Debatt. Ska vi stoppa överdiagnostiken av adhd måste skolans pedagogik revideras den kognitiva komplexitetsnivån sänkas till den biologiskt adekvata och barnen få lära sig studieteknik, skriver en läkare och två psykologer.
Symtombörda och funktionsnedsättning vid neuropsykiatriska diagnoser påverkas i stor utsträckning av miljöfaktorer. Under uppväxten är skolmiljön vår viktigaste källa till information om koncentrations- och uppmärksamhetsförmågan. Det är därför rimligt att rikta blicken mot skolan då man vill granska varför adhd blivit så vanligt i Sverige. Under samma period som prevalensen för adhd ökat har även skolmiljön drastiskt förändrats. Vi hävdar här att adhd-epidemin endast kan hejdas om skolans pedagogik revideras och den kognitiva nivån sänks. Dagens skolstress förväxlas lätt med adhd men neuropsykiatriska utredningar löser inte detta samhällsproblem.
Sedan den tredje versionen av den internationellt överenskomna manualen för psykiatriska diagnoser (DSM-III) kom ut 1980 har »attention deficit disorder« funnits med och 1987 fastställdes namnet till adhd. När medicinen Concerta godkändes för behandling av adhd utan krav på licens 2002 tog förskrivningen av centralstimulantia fart. Mellan åren 2006 och 2013 femdubblades antalet behandlade med preparatet [1]. Antalet diagnosticerade fall ökade stadigt och 2017 rapporterades att prevalensen för adhd i Stockholm ökat till svindlande tio procent för pojkar i åldern 13-17 år [2]. Enligt vår erfarenhet utgör i dag nästan hälften av alla remisser till vuxenpsykiatrin med adhd-frågeställningar.
Socialantropologer menar att förändringar i klinisk praxis kan ha bidragit till att adhd har ökat [3]. Självklart kan det höga trycket på utredningar ha påverkat den diagnostiska processen. Men då förmågan till koncentration och uppmärksamhet under uppväxten är så starkt länkad till skolmiljön och eftersom prevalensökningen skett under en period då skolan förändrats blir det ofrånkomligt att granska detta samband närmare.
Den nya målstyrda skolan inleddes i och med den nya läroplanen Lpo 94 och tillhörande kursplaner. När Skolverket 2001 analyserade övergången till målstyrd pedagogik hävdade de att »samhället kräver en ny typ av kunskaper där initiativkraft målinriktning snabbhet och samarbetsförmåga premieras. De nya projektinriktade arbetssätten är ett sätt att möta dessa krav. Detta gör att arbetsklimatet blir mer rörligt småprat och förflyttningar tillåts och är en förutsättning för samarbete. Skolans personal anser att elever med koncentrationssvårigheter får ökade svårigheter att delta i den stora gruppen« [4].
I linje med detta har det rapporterats att incidensen för adhd ökade lokalt när Södertälje kommun införde öppna kontorslandskap i skolan [5]. Men förändringarna i skolan handlade inte bara om att det blev stökigare i klassrummen. Under 1990-talet innehöll grundskolans kursplaner detaljerade uppgifter om undervisningens innehåll och genomförande. Bilagda anvisningar innehöll ofta exempel på lämpliga läromedel. I den reviderade kursplanen för grundskolan från 2000 rensades merparten av det som hade med ämnesinnehåll bort. I stället använde man beskrivningar av vilka kognitiva processer (uttryckta som verb; berätta, utreda, granska, argumentera, analysera) som eleven skulle kunna tillämpa på stoffet för att få ett visst betyg. Ju mer avancerade kognitiva operationer eleven bearbetat stoffet med desto djupare kunskaper finns.
Det är ju pedagogiskt vedertaget att den som kan analysera eller argumentera behärskar stoffet bättre än den som endast kan berätta om innehållet. I grundskolans kursplan från 2000 framkommer även en ny syn på barns kognitiva utveckling. Det slås fast att barn i helt olika åldrar kan bemästra samma kognitiva processer (fast på lite olika sätt) [6]. Detta påstående avslöjar ett tydligt ställningstagande gentemot Piagets stadieindelning som dominerat den svenska grundskolan sedan 1970-talet.
Tidigare utnyttjades förståelsen av elevernas successiva kognitiva mognad och utveckling för att optimera kunskapsinhämtningen. Man verkar alltså ha tappat bort att barn inte har dessa kognitiva färdigheter från början. I stället för att underlätta inlärningsprocessen som Piaget argumenterade för avsåg man att öka ansträngningen som krävdes för att tillgodogöra sig stoffet.
Hur målen ska nås och vilka läromedel som faktiskt används beror på hur kommuner och skolor tolkar kursplanen. Fram till år 1994 satte de kunskapsfokuserade kursplanerna ganska snäva ramar men efter millennieskiftet togs anvisningarna av specifika läromedel bort och den lokala tolkningen av kursplanen fick större betydelse. Framväxten av internet som informationskälla bidrog till att många lärare överlät till eleverna själva att söka information.
Redan 2003 redovisade Föreningen svenska läromedel i en undersökning att nästan var femte lärare i grundskolan sällan använde böcker i undervisningen [7]. Men utan läroböcker som är anpassade till barnens kognitiva mognad och som ger ramar för vad och hur mycket som behöver läsas in blir de lätt överväldigade av informationen och ger upp. Användandet av böcker ger även träning i studieteknik genom att man åskådliggör inlärningsprocessen att man delar upp kunskapsinhämtningen i beting och att man sedan kan gå tillbaka och repetera. Bristen på studieteknik bidrar sannolikt också till svårigheterna att organisera kunskapsinhämtningen.
Folkhälsomyndigheten följer regelbundet förekomsten av stress i skolan. Sedan mitten på 1980-talet visar deras rapporter att psykosomatiska symptom (sömnsvårigheter, magont, huvudvärk med mera) hos 13- och 15-åringar har dubblerats. Psykosomatiska besvär anses korrelera väl med upplevd stress i skolan från 1990-talets slut och framåt [8]. Men att vara stressad ger fler symptom än de psykosomatiska.
Att inte hänga med att inte förstå förutsättningarna eller vad som förväntas eller att inte kunna skapa sig en överblick och att inte kunna hantera information skapar hög stress. Sådan stress ger svårigheter med aktivitetskontroll koncentration och uppmärksamhet. Den får ofta människor att sätta i gång flera saker samtidigt. Den gör att de tappar tråden och får svårt att slutföra uppgifter eller glömmer bort saker. Stressen gör också att man blir känsligare i stämningsläget lättare irriterad och löser problem på ett mer ogenomtänkt sätt.
Symptom på stress är således mycket lika (om inte identiska) med de som vi ser vid adhd. Det finns ingen tydlig gräns för var svårigheter med aktivitetsreglering eller att bibehålla uppmärksamhet blir liktydigt med adhd. Detta gör förutsättningarna att avgöra om det är stress eller adhd extremt svåra. Särskilt svårt blir detta under tonårsperioden då många barn med adhd får sin diagnos eftersom skillnaderna i kognitiv mognad då är som störst och därmed förutsättningarna att hantera den krävande skolmiljön varierar som mest.
Vi tycker att det är viktigt att de som utreder barn i dag förstår att skolmiljön är extrem och att det därför kan vara vanskligt att luta sig mot skolmiljön för tungt vid diagnostiken. De ekonomiska resurser och förutsättningar skolan ges för att upprätthålla skollagens krav på individuella anpassningar kan inte kompensera för grundläggande brister i skolans pedagogik.
Ska vi stoppa överdiagnostiken av adhd måste skolans pedagogik revideras den kognitiva komplexitetsnivån sänkas till den biologiskt adekvata och barnen få lära sig studieteknik.
Vi hoppas att barnens skolstress minskar i höst med Skolverkets förändringar av kunskapsmålen i den nya läroplanen för grundskolan (Lgr22) men det återstår att se. Tills vidare fortsätter lidandet för barnen som drabbas deras föräldrar och för samhället och priset är högt.
Johan Söderlund med.dr och överläkare Wemind Psykiatri Nacka
Caroline Folkesson leg psykolog Bup Huddinge
Per Söderholm leg psykolog Wemind Psykiatri Nacka.
Referenser
- Carlberg I. En diagnos det stormat om – adhd i ett historiskt perspektiv. Socialstyrelsen 2014.
- Kosidou K et al. Centrum för samhällsmedicin 2017:1.
- Hornborg C och Merlo J. Finns det en adhd-epidemi i Sverige? Läkartidningen 2018.
- Utan fullständiga betyg: varför når inte alla elever målen? Skolverket 2001.
- Teng J. Skolmodellen slår hårt mot barn med adhd/add. Länstidningen Södertälje 2014.
- Läroplan och kursplaner för grundskolan (2000-2011). Skolverket.se.
- Levén S. Undersökning bland lärare om läroböcker och läromedel. Stockholm: Föreningen svenska läromedelsproducenter 2003.
- Skolprestationer skolstress och psykisk ohälsa bland tonåringar. Folkhälsomyndigheten 2016.
