Biologi, personlighetsdrag eller trubbiga diagnoskriterier kan ligga bakom könsskillnader för depressionsdiagnoser. Till teorierna om orsaken läggs nu en ny: Genusuttryck.
Femininitet, oavsett vilket kön som uttrycker det, ökar enligt en svensk studie risken för depression.
– Men vad är hönan och ägget? Om depression påverkar genusuttrycket eller om genusuttrycket i sig är en riskfaktor vet vi ännu inte, säger forskaren Therese Rydberg Sterner på Institutionen för neurovetenskap och fysiologi vid Göteborgs universitet.
Genusuttryck, personlighet, biologi eller könsblinda diagnosinstrument – orsaken till att fler kvinnor än män diagnosticeras med psykisk sjukdom, samtliga diagnoser sammantagna, är långt ifrån klarlagd trots decennier av forskning. Depressions- och ångestdiagnoserna sticker ut: för varje drabbad man finns det närmare två drabbade kvinnor. Ett könsgap som sträcker sig från tidiga tonåren till sent i livet.
Therese Rydberg Sterner bidrar med en ny pusselbit: genusuttryck. I sin doktorsavhandling 2020 visar hon att personer som själva skattat sina könsstereotypa egenskaper, har en högre förekomst av depression om de uttrycker en hög grad av femininitet. Den studerade populationen ingår i den så kallade H70-studien, det vill säga personer som är 70 år.
– Men jag tycker att det är för tidigt att fastslå att maskulinitet och androgynitet är skyddande faktorer även om det finns de som redan anser det, säger Therese Rydberg Sterner.
Genusuttryck handlar om till exempel en god förmåga att kommunicera sitt mående, logiskt tänkande, ängslighet eller självsäkerhet, uttryck som kan vara antingen riskfaktorer eller skyddande.
Att maskulinitet skulle kunna vara skyddande bygger på tanken att det bland annat förknippas med en större problemlösningsförmåga, att se mer objektivt på psykiskt belastande livssituationer och inte fastna i mörka tankar, berättar Therese Rydberg Sterner.
– Resultaten bygger på en tvärsnittsstudie. I min fortsatta longitudinella forskning försöker jag nu utröna hur sambandet mellan genusuttryck och depression ser ut, vad som egentligen är hönan och ägget, säger hon.
De fem grunddragen i personligheten, Big Five-modellen, är ett spår inom depressionsforskning som även kan leda till ökad förståelse för könsskillnader. I det sammanhanget är neuroticism en lågoddsare. Det finns en rad studier som visar såväl en koppling mellan neuroticism och egentlig depression, som att kvinnor har en högre förekomst av neuroticism. Neuroticism är förknippad med både en känslighet för negativa affekter, såsom ledsenhet, ångest och ilska, och en sämre förmåga att hantera en stressig miljö.
Björn Mårtensson, psykiatriker och depressionsforskare vid Karolinska institutet, menar att forskningen kring personlighetsdrag är ett intressant spår för att öka förståelsen för undergrupper på depressionsområdet och hur dragen hänger ihop med olika symtom.
– Det kan även ha bäring på frågan om könsskillnader. Är exempelvis kvinnor mer noggranna och ambitiösa? Förmodligen handlar det inte om särskilt stora skillnader mellan kvinnor och män, men finns det skillnader i marginalen kan de ha effekt på den psykiska hälsan i till exempel ett pressat arbetsliv, säger han.
Men även om personlighetsdrag kan förklara en del av könsgapet är det i så fall förmodligen i samverkan med bland annat biologiska skillnader, tror Linnéa Nöbbelin, läkare och doktorand vid Institutionen för kliniska vetenskaper vid Lunds universitet. Hon har nyligen publicerat forskningsresultat som visar att personlighetsdrag kan spela en viktig roll för återfall i depression.
– Den enskilt största riskfaktorn för återfall var om personen haft melankolisk depression. Men även nervös/spänd-personlighet var förknippad med hög återfallsrisk, fast där såg jag inga könsskillnader. Det är inte är så konstigt eftersom det ju handlar om en redan selekterad grupp av män som tidigare haft depression, säger Linnéa Nöbbelin.
Bland de biologiska skillnaderna som förts fram som tänkbara förklaringar är könsspecifika hormoner, såsom östrogen. Det skulle kunna förklara varför könsgapet växer efter puberteten och har en peak omkring perimenopausen. Men sambandet är omdebatterat och har svagt stöd i forskning.
Lundbystudien i Skåne är den tidsmässigt längsta svenska studien som finns om psykisk ohälsa. Den första undersökningen gjordes redan 1947. Psykiatrikern och forskaren Mats Bogren vid Lunds universitet publicerade 2018 resultat baserade på Lundbystudiens deltagare som gör frågan om könsskillnader vid depression mer nyanserad.
– Könsskillnaden verkar bara gälla vid icke melankolisk depression, inte den mer tunga melankoliska depressionen. Fyndet är mycket intressant men måste replikeras innan vi kan säga något säkert, säger Mats Bogren.
En hypotes till fyndet är kopplingen mellan ångest och depression, och att incidensen för ångest är högre bland kvinnor.
I studien fann forskarna ingen större åldersskillnad mellan könen i debut för depressionsdiagnos.
– Men vi såg en könsskillnad genom att kvinnornas högre incidens började efter puberteten och var som högst mitt i livet, i åldern 40 till 49 år. Sedan är gapet mellan könen inte lika påtagligt, säger han.
Könsskillnaden för depression kan delvis vara en chimär. Män och kvinnor uttrycker symtom på psykisk ohälsa på olika sätt redan från tidig barndom Många anser att det sätt depression diagnosticeras ger en skev bild av verkligheten, att manualer som ICD och DSM inte fångar upp de drabbade männen.
När forskare i USA använde en särskild »man-skala«, som utgick från hur män som regel uttrycker depressiva symtom (irritabilitet, aggression, ilska etcetera), och gjorde om en tidigare stor prevalensstudie fann de inga könsskillnader för depression. Den ursprungliga studien hade bekräftat den förhärskande »sanningen«. En svensk doktorsavhandling från 2017 av Lena Thunander Sundbom vid Högskolan i Gävle visade att män rapporterar mer depression än kvinnor om de själva får skatta depression och hon menade att de vedertagna diagnoskriterierna utgår från kvinnors symtom.
Mats Bogren vid Lunds universitet tror att det kan finnas en viss snedvridning på grund av att diagnoskriterierna är mer anpassade till hur kvinnors symtom ser ut. Men det kan långt ifrån vara hela sanningen.
– Det finns de som menar att hela könsskillnaden handlar om bias. Men i Lundbystudien ser vi en signifikant högre incidens med 1,74 gånger för diagnosticerad depression hos kvinnor, och den kan rimligtvis inte förklaras av bias. Det handlar om en population som är väl undersökt och som följts under lång tid och med data från en mängd olika källor, säger Mats Bogren.
Vid diagnosticering för depression och ångestsyndrom ska bland annat strukturerade eller semistrukturerade intervjuer användas. Om den görs i enlighet med nationella riktlinjer. I verkligheten ser det annorlunda ut. Hälften av alla barn- och ungdomspsykiatriska verksamheter använder sällan eller aldrig dessa verktyg, visar Socialstyrelsen i en rapport från 2019. Vid primärvårdsmottagningar för vuxna gör knappt en tredjedel det, inom den specialiserade vården två tredjedelar.
Mats Bogren tror att stress och tidsbrist gör det svårare att fånga upp mäns depression.
– En patient som märker att det är stressigt har en tendens att sluta sig mer och får svårare att berätta om sina problem. Skattningsskalor och andra instrument är bra men de får inte användas på bekostnad av det kliniska samtalet. Och kunskap om psykopatologin är oerhört viktig; att man inte har en alltför schablonartad uppfattning om hur depression yttrar sig, säger Mats Bogren.
Även Björn Mårtensson vid Karolinska institutet vill tona ner betydelsen av diagnosinstrument.
– Jag upplever att den yngre generationens psykiatriker och psykologer allt oftare använder dessa i tron på att de fångar in hela sanningen, men då fångar man inte in individens särart och vad det kan finnas för problem vid sidan om. Många har blivit instrumentslavar, säger han.
Gener uppskattas ligga bakom omkring 35–40 procent av den ökade känsligheten för egentlig depression. Sedan återstår miljön. Svåra uppväxtförhållanden, missbruk, social isolering, socioekonomi – exemplen på kända faktorer som i kombination med gener kan påverka risken för att drabbas blir allt fler. Men hur samverkar generna med miljön?
Trots ett halvt sekel av forskning så är den grundläggande etiologin bakom depression till stor del fortfarande okänd. Och det tycks även gälla när det kommer till könsskillnaden i risken att drabbas.
Therese Rydberg Sterner, Göteborgs universitet:
– Det finns många teorier som inte har kunnat bekräftats och vi har egentligen inte kommit särskilt långt. Diagnosen är helt symtombaserad, i det ligger svårigheten, säger hon.
Trots pågående forskning finns det ännu inga helt fastställda biologiska markörer för att fastställa depression, inga blodprover man kan ta eller kroppsliga mätningar att genomföra.
– Kan man då inte uttrycka sina symtom enligt diagnoskriterierna så får man inte diagnosen, säger Therese Rydberg Sterner.
Läs även:
