I över hälften av alla IVO-anmälda suicidfall är brister i sjukvården en bidragande faktor, visar en svensk genomgång. Det handlar bland annat om missvisande suicidbedömning och brister i följsamhet till riktlinjer.
Forskare vid Hälsohögskolan, Jönköping University, och Lunds universitet har undersökt alla suicidfall som anmäldes enligt Lex Maria till Inspektionen för vård och omsorg (IVO) under 2015. Under det året registrerades totalt 1179 suicid i Sverige och i studien har totalt 436 unika suicidfall studerats. Resultaten visar att brister i sjukvården har varit en bidragande faktor i 55 procent av fallen.
Många av dem som dog genom suicid hade kontakt med vården en kort tid innan sin död. De vanligaste bristerna upptäcktes i behandling eller i bedömningen av risk för suicid. Exemplen inkluderar bland annat otillräcklig eller fördröjd farmakologisk behandling, bristande följsamhet till rådande riktlinjer, missvisande suicidriskbedömning.
I studien framkom även att de åtgärder som föreslås ofta är enstaka interna utbildningsinsatser, utan tydligt hållbara effekter i organisationerna. Åtgärder riktades i många fall inte mot de identifierade bristerna och ny kunskap stannade på den enskilda kliniken i stället för att spridas vidare till andra vårdgivare.
–Tanken med Lex Maria är att man ska ta lärdom av det som gått fel och öka patientsäkerheten. Det är också viktigt att få ta del av vård som fungerar, men med nuvarande angreppssätt blir det inte så, säger psykiatrikern Elin Roos af Hjelmsäter, en av forskarna bakom studien, i ett pressmeddelande.
Elin Roos af Hjelmsäter anser att det behövs mer arbete med spridning och implementering av den kunskap som finns, och att det skapas förutsättningar för att säkra att befintliga rutiner är tydliga och enkla för användarna att följa.
Studien Deficiencies in healthcare prior to suicide and actions to deal with them: a retrospective study of investigations after suicide in Swedish healthcare är publicerad i BMJ Open.
