Glesbygdspsykologi ett ungt forskningsfält

Psykologer i glesbygd ställs inför särskilda krav men glesbygden innebär också speciella möjligheter. På svenska universitet lyser dock ämnet glesbygdspsykologi med sin frånvaro inom både utbildning och forskning, skriver psykologen Eva-Lena Lindström i en forskningsöversikt.

Att tillhandahålla vård i mer avlägsna områden skiljer sig påtagligt från att tillhandahålla den i tätbefolkade miljöer [1, 2, 3]. Glesbygd är i sig inte en riskfaktor för psykisk ohälsa, det är samma riskfaktorer i glesbygd som i tätbefolkade miljöer: ärftlighet, arbetslöshet, ensamhet, kriser, mobbning, segregation, diskriminering med mera. Men i glesbygdssammanhang bortses det oftare från psykiska ohälsosymtom, jämfört med fysiska sjukdomssymtom. Det leder till att patienter i glesbygd söker senare och med allvarligare symtom [2, 4] vilket innebär att obehandlade symtom kan eskalera från att vara relativt enkla och mindre kostsamma att behandla, till att kräva kostsam specialiserad psykiatriska vård och/eller slutenvård. Samtidigt som det är liten skillnad i prevalens gällande psykisk ohälsa mellan glesbygd och tätortsområden, när andra faktorer tagits i beaktande, är det färre som arbetar med psykisk ohälsa i glesbygd [5, 6, 7].

Internationell forskning visar även att policyer, arbetsstrukturer och behandlingar utvecklade i tätortsområden många gånger fungerar dåligt eller bristfälligt i glesbygd och att behandlingsresultaten är sämre. Forskning tyder även på att det i glesbygd kan finnas ett större antal personer med psykisk ohälsa som inte kommer till behandling jämfört med i tätorter [8, 9]. Långa avstånd till vård, stigma, bristande tillgång till behandlare och för glesbygd anpassad behandling leder sammantaget till andra konsekvenser för de människor i glesbygd som drabbas av psykisk ohälsa jämfört med de som drabbas i tätorter, vilket innebär att det även behövs andra lösningar.

Det finns i dagsläget varken någon enhetlig internationell eller nationell definition av vad glesbygd eller glesbygdspsykologi innebär. Det finns inte heller en glesbygd [11]. Glesbygder skiljer sig åt påtagligt utifrån olika kontexter och förutsättningar, något som tagits i beaktande i den enda definition av glesbygdspsykologi som står att finna i dagsläget. Det är en kanadensisk definition som skapades 2011[2]. Den använder en DSM IV-struktur för att belysa att det är ett distinkt behandlingssammanhang som varierar beroende på hur många som bor i den aktuella glesbygden, hur långt det är till tätbebyggelse och hur mycket resurser det finns på orten. Den väger även in att glesbygd är ett sammanhang som kräver generalistutbildning, anpassningar av traditionella behandlingsmetoder för att de ska fungera och som innebär andra etiska utmaningar jämfört med att arbeta i tätort [2].

Studier från Kanada visar att psykologer som arbetar i glesbygd tenderar att vara i början av sina karriärer och att de flesta psykologstudenter under sina utbildningar får lite eller ingen formell utbildning i och/eller träning på vad det innebär att arbeta i glesbygd [1, 12, 13]. Samtidigt visar internationell forskning att det är viktigt med kunskap om glesbygdspsykologi både för att rekrytera och behålla psykologer [12, 14], för att bland annat bidra till en arbetsmiljö för psykologerna som motverkar utbrändhet och utflyttning [15, 16].

Teknologi som möjliggör kommunikation via distansteknik kan sänka den professionella isoleringens inverkan på omsättning av personal [17], bidra till ökad möjlighet till vidareutbildning och öka kontinuiteten i behandlingarna [8, 9, 10]. Utmattning hos vårdpersonal kan motverkas genom ett tydligare etiskt arbetssätt inom organisationen [18]. Psykologiskt arbete i glesbygd innebär andra etiska utmaningar kontra arbete i tätort, till exempel gällande kompetensfrågor, då patienter inte alltid går att remittera vidare trots att deras problem ligger utanför psykologens eget kompetensområde, att multipla relationer inte går att undvika och att anonymitet för både patientens behandling och psykologens privatliv försvåras av glesbygdssammanhanget. Detta gör att det stöd som organisationen erbjuder bör anpassas till faktorer som är specifika för glesbygd, utöver de allmängiltiga etiska riktlinjerna [4].

Behov av utbildning

Specifik kunskap om, och utbildning för att arbeta i glesbygd behövs på grund av att förutsättningarna i glesbygd ofta innebär en högre komplexitetsgrad i patientärenden, högre grad av professionell isolering/ensamarbete, brist på professionellt stöd samt risk för rollkonflikter [15]. Jameson and Blank skrev, ”om bristen på personal i glesbebyggda områden ska kunna bemötas på ett framgångsrikt sätt, behöver utbildning på magisternivå och framåt skräddarsys för att passa behoven för de som arbetar i glesbygd” [19 p.288]. Även Malone har påtalat att bristen på diskussioner i litteraturen gällande glesbygdsförhållanden och förutsättningar skapar en sårbarhet och en professionell isolering för psykologer som arbetar i glesbygd [2].

Glesbygdspsykologi är ett ungt forskningsfält internationell [20, 21, 22] och i Sverige är det ett nytt forskningsfält. Som en del i ett utvecklingsarbete 2018 skickades en enkät ut till programansvariga på samtliga psykologutbildningar i landet för att få en bild av vad som görs i frågan i Sverige. Samtliga programansvariga svarade och samtliga uppgav att de inte hade någon kurs gällande glesbygdspsykologi och att ingen forskare vid deras universitet hade detta fokus. Enkätsammanställningen visade att det som beforskades och undervisades i var internetbaserad psykologisk behandling [23], vilket är ett viktigt verktyg att använda i glesbygd men som inte täcker in komplexiteten i det fält som psykologer i glesbygd arbetar inom.

I Kanada har Lakehead University i Thunder Bay i Ontario, en kurs inom ramen för magister- och doktorandutbildningen, som heter Community and Rural Psychology [24]. Memorial University i Newfoundland erbjuder praktikplatser med titeln Rural intervention and interprofessional Practice inom sitt Doctor of Psychology-program [25]. Institutionen för klinisk hälsa i Manitoba i Kanada påbörjade redan 1996 ett program med målet att kunna erbjuda praktik och utbildningserfarenheter för psykologpraktikanter i glesbygd som ett sätt att bidra till nyrekryteringen av psykologer på doktorandnivå i provinsen. Deras utvärdering visar tydligt positiva resultat gällande att både kunna rekrytera och behålla psykologer [26]. Motsvarande positiva effekt av utbildnings- och praktikprogram i glesbygdspsykologi har uppvisats både i USA [27] och Australien [27]. Glesbygdsplaceringar inom grundutbildningen förekommer även inom medicinutbildningar, med samma positiva resultat [29, 30, 31].

I Australien finns organisationen Services for Australian Rural and Remote Allied Health -(SARRAH) som erbjuder ett utbildningspaket online för att hjälpa till med övergången till att arbeta i glesbygd och på avlägsna platser. Den erbjuder även ett kulturellt orienteringsprogram online med fem moduler, kring bland annat aboriginsk historia och vad som är viktigt att tänka på inom vården utifrån ett kulturellt perspektiv [32].

Tidskrifter, kommittéer och annat stöd

Det finns ett flertal tidskrifter som behandlar erfarenheter och kunskap om glesbygdspsykologi, bland annat Journal of Rural Community Psychology som ges ut av avdelningen för psykologi vid Marshall University i West Virginia i USA [33], och Journal of Rural Mental Health som ges ut av American Psychological Association (APA) [34]. Den senare är en peer-reviewed publikation med artiklar som tar upp forskning på landsbygden, psykisk hälsa, praxis och politik.

APA skapade 1996 en särskild kommitté som arbetar med glesbygdshälsa, Committee on Rural Health (CRH) [35]. Det kanadensiska psykologförbundet, the Canadian Psychological Association, har en särskild sektion för glesbygd och nordliga regioner: Rural and Northern Psychology Section [36]. Det australiensiska psykologförbundets förbundsstyrelse, Australian Psychological Society (APS), har sedan 2010 sammankallat en rådgivande grupp, Rural and Remote Psychology Interest Group, med inriktning specifikt på frågor som är förknippade med att arbeta som psykolog i glesbygd [37].

I USA finns särskilda ekonomiska system för att stötta rekrytering och behållande av personal i glesbygdsområden. The National Health Service Corps (NHSC) är ett statligt program som återbetalar studielån till hälsovårdspersonal som arbetar i områden som är svåra att bemanna, vilket påtagligt bidragit till att öka mängden tillgänglig hälsovård i glesbygdsområden. Sedan 2002 har 263 psykologer gått genom det programmet. En långtidsuppföljning 2012 visade att 82 procent av alla hälsovårdsarbetare som ingått i programmet stannade ytterligare minst ett år efter det tidsintervall de åtagit sig, och att 61 procent fortsatte arbeta i glesbygd ytterligare fyra år efter att det ingångna åtagandet löpt ut [38].

I Kanada finns ett annat exempel på alternativa lösningar för att möjliggöra psykologisk behandling för människor som bor i svårtillgängliga områden. Där går staten in för att säkerställa att människor med psykisk ohälsa, som har så signifikanta geografiska barriärer att de innebär ett hinder för att de ska kunna använda det ordinarie vårdutbudet, kan få intensiv psykologisk korttidsbehandling [2].

Bostadsort är en viktig faktor för i vilken utsträckning människor utnyttjar hälso- och sjukvård; ju längre bort patienter bor från vården desto mindre använder de sig av den [39]. Långa resvägar, långa väntetider, brister i information om vilken vård som finns, stigma och brist på anonymitet kan leda till att patienter i glesbygd inte vänder sig till de verksamheter som redan finns [40]. Detta innebär sammantaget att det, utöver verksamhets- och teknikutveckling, behövs ett aktivt arbete gällande information om och ökad tillgänglighet till redan befintliga verksamheter. Dessa utmaningar kräver en ökad generell förståelse för glesbygdspsykologi, i kombination med kunskap om de specifika villkoren som varje enskild glesbygdspsykolog står inför.

Fördelar med glesbygdsarbete

De specifika omständigheterna och utmaningarna som psykologer i glesbygd runt om i världen möter har lett till att de ligger i framkant gällande integrerad vård, användning av teknologi och förskrivningsrätt [6]. Dessa psykologer hittar även innovativa och alternativa sätt att införliva interdisciplinära samarbeten för att motverka professionell isolering, och möta de komplexa mångfacetterade utmaningar som glesbygd innebär [13]. Utöver den innovativa anda som finns i glesbygd, innebär sådant arbete även tydliga hälsofördelar. Det har visat sig att -arbeta i glesbygd främjar både fysisk och psykisk hälsa hos psykologerna genom närheten till naturen, ett starkare band till de samhällen de arbetar i och en större känsla av tillhörighet [16].

Sammanfattning

Glesbygdspsykologer behöver vara välutbildade generalister med utvecklade stödstrukturer. Med hjälp av en ökad förståelse för behoven i glesbygd går det skapa hållbara arbetssituationer och en positiv arbetsrelation till de glesbygdssammanhang psykologer verkar i [13]. Denna artikel visar på ett axplock av kunskap, forum och lösningar för att bidra till god vård i glesbygd. Genom att skapa övergripande strukturer, nätverk och utbildningar kan det engagerade jobb som glesbygdspsykologer redan bedriver i Sverige stöttas och utvecklas ytterligare.

Eva-Lena Lindström, psykolog och psykoterapeut. Specialist i klinisk psykologi.

Referenser

1. Barbopoulos A, Clark JM. Practising Psychology in Rural Settings: Issues and Guidelines. Canadian Psychology/Psychologie canadienne. 2003;44(4):410.
2. Malone JL. Professional practice out of the urban context: Defining Canadian rural psychology. Canadian Psychology/Psychologie canadienne. 2011;52(4):289.
3. Onnis LaL, Pryce J. Health professionals working in remote Australia: a review of the literature. Asia Pacific Journal of Human Resources. 2016;54(1):32-56.
4. Werth Jr JL, Hastings SL, Riding‐Malon R. Ethical challenges of practicing in rural areas. Journal of Clinical Psychology. 2010;66(5):537-48.
5. Caldwell T, Caldwell T, Jorm A, Knox S, Braddock D, Dear K, et al. General practice encounters for psychological problems in rural, remote and metropolitan areas in Australia. Australian & New Zealand Journal of Psychiatry. 2004;38(10):774-80.
6. Riding-Malon R, Werth Jr JL. Psychological practice in rural settings: At the cutting edge. Professional Psychology: Research and Practice. 2014;45(2):85.
7. Domino ME, Lin CCC, Morrissey JP, Ellis AR, Fraher E, Richman EL, et al. Training psychologists for rural practice: Exploring opportunities and constraints. The Journal of Rural Health. 2019;35(1):35-41.
8. Perkins D, Farmer J, Salvador‐Carulla L, Dalton H, Luscombe G. The Orange Declaration on rural and remote mental health. Australian Journal of Rural Health. 2019;27(5):374-9.
9. Dalton H, Slimings C, Perkins D, Farmer J, Salvador-Carulla L, Luscombe G. The ORANGE Declaration on Rural and Remote Mental Health Research–supporting evidence V1. 0. 2019.
10. Lints-Martindale AC, Carlson AA, Goodwin SL, Thompson SN. Putting recommendations into practice: Improving psychological services in rural and northern Canada. Canadian Psychology/psychologie canadienne. 2018;59(4):323.
11. Carson DB, Carson DA, Porter R, Ahlin CY, Sköld P. Decline, adaptation or transformation: new perspectives on demographic change in resource peripheries in Australia and Sweden. Comparative Population Studies. 2017;41(3-4).
12. McIlwraith RD, Dyck KG, Holms VL, Carlson TE, Prober NG. Manitoba’s Rural and Northern Community-Based Training Program for Psychology Interns and Residents. Professional Psychology: Research and Practice. 2005;36(2):164.
13. Malone JL, Dyck KG. Professional ethics in rural and northern Canadian psychology. Canadian Psychology/psychologie canadienne. 2011;52(3):206.
14. McIlwraith R, Dyck K. Strengthening rural health: The contribution of the science and practice of psychology. Ottawa, ON, Canada: Canadian Psychological Association Retrieved February. 2002;15:2014.
15. Cosgrave C, Hussain R, Maple M. Factors impacting on retention amongst community mental health clinicians working in rural Australia: A literature review. Advances in Mental Health. 2015;13(1):58-71.
16. Samios C. Burnout and psychological adjustment in mental health workers in rural Australia: the roles of mindfulness and compassion satisfaction. Mindfulness. 2018;9(4):1088-99.
17. Golden TD, Veiga JF, Dino RN. The impact of professional isolation on teleworker job performance and turnover intentions: Does time spent teleworking, interacting face-to-face, or having access to communication-enhancing technology matter? Journal of Applied Psychology. 2008;93(6):1412.
18. Valentine S, Godkin L, Varca PE. Role conflict, mindfulness, and organizational ethics in an education-based healthcare institution. Journal of Business Ethics. 2010;94(3):455–69.
19. Jameson JP, Blank MB. The role of clinical psychology in rural mental health services: Defining problems and developing solutions. Clinical Psychology: Science and Practice. 2007;14(3):283-98.
20. Sterling DL. Practicing rural psychotherapy: Complexity of role and boundary. Psychotherapy in Private Practice. 1992;10(3):105-27.
21. Helbok CM. The practice of psychology in rural communities: Potential ethical dilemmas. Ethics & behaviour. 2003;13(4):367-84.
22. Sutherland CR, Chur‐Hansen A. Knowledge, skills and attitudes of rural and remote psychologists. Australian Journal of Rural Health. 2014;22(6):273–9.
23. Region Västernorrland, Ånge Hälsocentrals interna sida. Det är inte open access. Om intresse finns maila evalena.lindstrom@rvn.se för att få sammanställningen mailad.
24. Lakehead University. Psychology (PSYC) Graduate Courses Listing [Internet]. Thunder Bay, Orrillia: Leakhead university; 2019; [citerad 2019-10-10]. Hämtad från: http://csdc.lakeheadu.ca/~/Catalog/ViewCatalog.aspx?pageid=viewcatalog&catalogid=26&topicgroupid=25302
25. Newfoundland and labrador´s university. A guide to interprofessional practice-based learning for clinical psychology students [Internet]. Sankt John´s: Faculty of Medicine; 12-04-18 [citerad 19-10-10]. Hämtad från: https: www.med.mun.ca/getdoc/5263aadd-ce9c-44a4-a17e-22975b8538e3/Psychology-IPPL-Student-Guide.aspx
26. Dyck KG, Cornock BL, Gibson G, Carlson AA. Training clinical psychologists for rural and northern practice: Transforming challenge into opportunity. Australian Psychologist. 2008;43(4):239-48.
27. Watanabe-Galloway S, Madison L, Watkins K, Nguyen A, Chen L-W. Recruitment and retention of mental health care providers in rural Nebraska: perceptions of providers and administrators. Rural & Remote Health. 2015;15(4).
28. Sutton K, Maybery D, Moore T. Creating a sustainable and effective mental health workforce for Gippsland, Victoria: solutions and directions for strategic planning. Rural Remote Health. 2011;11(1):1585.
29. Curran V, Rourke J. The role of medical education in the recruitment and retention of rural physicians. Medical teacher. 2004;26(3):265–72.
30. Strasser R, Neusy A-J. Context counts: training health workers in and for rural and remote areas. Bulletin of the World Health Organization. 2010;88:777-82.
31. Jones MP, Bushnell JA, Humphreys JS. Are rural placements positively associated with rural intentions in medical graduates? Medical Education. 2014;48(4):405-16.
32. Services for Australian Rural and Remote Allied Health (SARRAH). Transition Toolkit to Remote and Rural Practice [Internet]. Adelaide: (SARRAH); 2019 [citerad 19-10-10]. Hämtad från: https://sarrah.org.au/content/transition-toolkit-remote-and-rural-practice
33. Marshall University. Journal of Rural and Community Psychology [Internet]. Huntington West Virginia: Avdelningen för psykologi vid Marshall University; 2019 [citerad 19-10-10]. Hämtad från: https://mds.marshall.edu/jrcp/
34. American Psychological Association (APA). Journal of Rural Mental Health [Internet]. Washington: APA; 2019 [citerad 19-10-10]. Hämtad från: https://www.apa.org/pubs/journals/rmh
35. American Psychological Association (APA). Committee on Rural Health (CRH), [Internet]. Washington: APA; 2019 [citerad 19-10-10]. Hämtad från: https://www.apa.org/practice/programs/rural/committee
36. Canadian Psychological Association (CPA). Rural and Northern Psychology Section [Internet]. Ottawa, Ontario: CPA; 2019 [citerad 19-10-10]. Hämtad från: https://cpa.ca/sections/ruralandnorthernpsychology
37. Australian Psychological Society (APS). Rural and Remote Psychology [Internet]. Melbourne: APS; 2019 [citerad 19-10-10]. Hämtad från: https://groups.psychology.org.au/rrig/
38. DeAngelies, T. (2016). Brighter horizons for rural psychology. APA’s focus on rural communities continues to improve access for underserved populations. American psychological Association. Vol 47, No. 6. Print version: page 48
39. Judd F, Fraser C, Grigg M, Scopelliti J, Hodgins G, Donoghue A, et al. Rural psychiatry. Disease Management & Health Outcomes. 2002;10(12):771-81.
40. Dyck KG, Hardy C. Enhancing access to psychologically informed mental health services in rural and northern communities. Canadian Psychology/Psychologie canadienne. 2013;54(1):30.