En analys av omständigheterna kring självmord i samband med pågående kontakt med hälso- och sjukvården pekar på en stor mängd brister. Den befintliga kunskapen som tidigare patientsäkerhetsarbete genererat används allt för lite.
Brist i uppföljning av åtgärder, brister i bedömning av självmordsrisk, brist i samverkan mellan olika vårdaktörer, etc. Antalet brister, eller så kallade felhändelser, kunde räknas till 650 stycken för de 228 patienter som tagit sina liv i anslutning till pågående vårdkontakt och där händelseanalyserna rapporterats in till en särskild kunskapsbank. Självmorden inträffade mellan 2006 och 2018, och innefattar hela riket.
Det är Folkhälsomyndigheten och Socialstyrelsen som bett en expertgrupp vid Sahlgrenska universitetssjukhuset att analysera utredningar, händelseanalyser, av insatser i samband med självmord bland personer i kontakt med sjukvård. Av samtliga cirka 1200 fall av suicid per år i Sverige (1500 om även osäkra fall inräknas) har omkring en tredjedel en kontakt med den psykiatriska vården och fler än så med annan hälso- och sjukvård.
Den nu släppta rapporten visar att självmorden ofta äger rum i nära anslutning till pågående vård. Och även om de flesta av patienterna hade närstående så var endast en tredjedel av de närstående delaktiga i vården.
Resultaten överensstämmer med resultat från tidigare sammanställningar vilket tyder på att den kunskap som det systematiska patientsäkerhetsarbetet genererat inte används i tillräcklig utsträckning, skriver myndigheterna i en kommentar. Det krävs därför gemensamma insatser både lokalt, regionalt och nationellt för att förbättra patientsäkerhetsarbetet, inte minst ifråga om uppföljning av vård, individuella vård- och behandlingsplaner och hur samverkan mellan olika aktörer kan förbättras.
Lär rapporten som Pdf: Händelseanalyser av suicid inom hälso- och sjukvården – en sammanställning och analys av händelseanalyser i Nitha Kunskapsbank.
