»Att bygga en bra allians kan ta flera månader. Då måste jag orka stå kvar. Det handlar om klienter som har haft problem med anknytning under hela sina liv.« Det berättar Kirsten Nilsson, psykolog på kriminalvårdsanstalten Saltvik i Härnösand.
Elektroniska lås, säkerhetssluss med metalldetektor, rullband med röntgen, granskande kriminalvårdare bakom tjocka glas och övervakningskameror i taken. Ännu fler lås. Fler kameror. Knappast något får tas med genom inpasseringskontrollen. Ingen mobiltelefon. Ingen väska. Inga ytterkläder. Bara block och penna. Promenaden till psykologen Kirsten Nilssons arbetsrum i hjärtat av anstalten kantas av rigorös säkerhet. Säkerhetsklass 1. Här finns 120 av landets grövsta brottslingar, interner som vaktas, vårdas och servas av över 200 anställda. En tuff miljö som fordrar skratt.
– Humor är en viktig egenskap för att jobba här. Vi skämtar och skrattar mycket, kollegor emellan och även tillsammans med klienterna, berättar Kirsten då vi tillsammans tar oss fram genom de långa kulvertarna.
Även Kirsten måste passera metalldetektorer, röntgen och låsta dörrar i personalentrén. Varje morgon. Och hon måste alltid, utan undantag, ha ett larm fäst i byxlinningen. Men lika överlastad som miljön är av säkerhetsarrange-mang, lika fylld tycks den vara av leenden och glada möten med kollegor under vår korta promenad.
– Här är jag Kirsten för alla, inte psykologen, säger hon.
Kriminalvårdsanstalten Saltvik stod klar 2010. Den är ett resultat av den tidigare justitieministern Thomas Bodströms satsning på högsäkerhetsfängelser. Kirsten Nilsson har varit med sedan start. Snart tio år. Tillfälligheter förde henne dit.
– Jag blev klar med min PTP inom vuxenpsykiatrin i Stockholm under 2009 och vi ville flytta tillbaka till Norrland när barnen kommit i skolåldern. Jag är uppvuxen i en liten by mellan Sundsvall och Ånge, och nu fanns det en ledig tjänst på Saltvik. Men jag visste inget alls om hur det var att jobba på en kriminalvårdsanstalt innan jag kom hit. Det kändes spännande med ett helt nytt område, berättar hon.
De första åren arbetade hon främst med sexualbrottsdömda klienter. Då byggde behandlingen i stor utsträckning på rollspel och övningar i ett program kallat ROS (Relation och samlevnadsprogrammet), som ges både individuellt och i grupper med sex till åtta deltagare.
– Men vi har inte längre sexualbrottsdömda här. Saltvik ansökte om en specifik klientkategori eftersom vi inte blandar sexualbrottsdömda med andra och hade svårt att få vår sysselsättning att fungera då det blev för få klienter på respektive sysselsättningsområde, säger Kirsten.
Hon kan fortfarande sakna arbetet med sexualbrottsdömda, sakna sättet att arbeta.
– ROS bygger ju mycket på gruppbehandling och i en grupp kan man göra så mycket. Det handlar om modellinlärning, att identifiera egna känslor och ge och få stöd av varandra. Sexualbrottsdömda är dessutom ofta förhållandevis socialt fungerande och det går att känna med och förstå klienten. Jag måste se bortom brottet, se personen, säger Kirsten.
Nu är det i stället hälso- och sjukvård som gäller; utredningar och behandlingar mot depression, ångestsyndrom, PTSD, adhd etc. Att läsa domar är inte längre obligatoriskt såsom det var då hon arbetade med sexualbrottsdömda.
– Då utförde jag riskbedömningar och det var nödvändigt att noggrant läsa alla domar. Nu görs en individuell bedömning kring vilket material jag bör ta del av, vi har tillgång till personutredningar, riksmottagningens bedömningar och annat. Viktigast är självklart patientjournalen för att sätta mig in i tidigare behandling och hur klienten svarat på den, säger Kirsten.
Kriminalvårdens främsta uppgift är att förebygga återfall i brott och psykologens betydelse för att klara den är central: Det beräknas att adhd är 25 gånger vanligare bland Kriminalvårdens interner än i samhället i övrigt, och den psykiska ohälsan är generellt sett hög och ökande. Trauman, depressioner och ångestsyndrom är mycket vanliga.
– Vi har alltid en kö till psykologen. Trycket är stort. Men vi jobbar i team och sjuksköterskan gör en första bedömning och en prioritering. Gäller det exempelvis någon som är i mer akut behov av en samtalskontakt, vilket är vanligt bland nyhäktade, får han som regel gå före i kön, säger Kirsten.
Saltvik har tre psykologtjänster. Sedan omkring ett halvår har Kirsten en ny kollega, psykologen Kim Engström. En tjänst är fortfarande vakant. Dessutom finns det en överläkare i psykiatri och en allmänläkare som besöker anstalten varje vecka.
All psykologisk behandling är KBT-baserad.
– Jag arbetar mycket med psykoedukation och funktionsanalyser, där klienten får lära sig vilka beteenden som är effektiva på lång sikt. Vid depressionsbehandling kan det ingå beteendeaktivering. Behandlingen är individuell. Det innebär också ett etiskt dilemma eftersom jag inte kan erbjuda hjälp till alla som skulle behöva den, säger Kirsten.
En av fördelarna med att bedriva psykologisk behandling på en sluten kriminalvårdsanstalt är att den borgar för en viss stabilitet i klientens liv och en förhållandevis drogfri miljö.
– Inte minst i gruppen adhd-klienter är självmedicinering med droger vanligt. Men i stor utsträckning handlar det om en samsjuklighet och ibland kan en traumatiserad klient uppvisa symtom som liknar adhd.
Sedan Saltvik blev en säkerhetsklass 1-anstalt möter Kirsten fler klienter med trauman, särskilt krigstrauman. Men även hjärnskador efter drogmissbruk kan leda till symtom som liknar adhd. Ibland lutar det mer åt autism.
– Diagnoser är konstruktioner, de är de bästa beskrivningarna vi har just nu och diagnoser förändras. Symtom är något påtagligt, något som finns. Men många gånger är klienter hjälpta av en diagnos, vid exempelvis autism ger den möjlighet till LSS-insatser när klienten är i frihet. Jag måste hela tiden tänka på en fortsatt behandling utanför anstalten, säger Kirsten.
En nackdel med att arbeta på en sluten anstalt är att vissa former av exponeringsövningar inte går att praktisera, berättar Kirsten. Och att det ofta tar lång tid att skapa tillit.
– Att bygga en bra allians kan i vissa fall ta flera månader. Då måste jag orka stå kvar. Det handlar om klienter som många gånger har skadats i förmågan att känna tillit, som har haft problem med anknytning under hela sina liv. Samtidigt finns det vissa klienter som är otroligt hjälpsökande och öppnar sig direkt.
Klientsamtalen sker i samtalsrummet i bortre änden av en korridor som kantas av internernas besöksrum. Möjligheten att boka in nya samtal måste hela tiden vägas mot att oförutsedda händelser kan påverka planeringen. Det måste finnas luft i systemet. Ändå blir det ibland dubbelbokningar av samtalsrummet.
– Då får jag använda något av internernas besöksrum. Oavsett var vi sitter finns det alltid kriminalvårdare i korridoren, och känner jag mig osäker på en klient lämnar jag dörren olåst. Men jag har aldrig under mina år på Saltvik blivit hotat eller känt mig hotad. Larmet har jag aldrig behövt använda, säger Kirsten.
Under våren 2019 planerar Kirsten att pröva ett nytt behandlingskoncept: gruppbehandling riktad till klienter med depression och ångesttillstånd. Det har ett mer holistiskt upplägg. KBT och be-teendeaktivering blir grundbulten i behandlingen, men ACT med värderad riktning (var klienten på lång sikt vill vara i fråga om relationer, jobb och utbildning), psykoedukation, medicinsk yoga och motion ingår också. Och färdighetsträning.
– Att lära sig emotionell självreglering är en färdighet; att lära sig stå ut när livet är svårt utan att ta till undvikanden som på kort sikt är hjälpsamt men långsiktigt leder till mer problem. Många av våra klienter har få eller bristfälliga färdigheter. För att färdighetsträna emotionell reglering ska jag bland annat använda andningsövningar; att andas på rätt sätt påverkar en rad system i kroppen, inte minst de som styrs av amygdala och påverkar känslor av oro och ångest. Motion är en viktig komponent eftersom det gör oss mer motståndskraftiga mot stress och dessutom är en depressionsmedicin i sig, säger Kirsten.
Hon talar ofta och entusiastiskt om hjärnans neuroplasticitet i en psykologisk behandlingskontext, om möjligheten att skapa positiva strukturella förändring genom ett målmedvetet arbete.
– Det var något jag även fick med mig från min tid som musikelev. Min lärare sa alltid att det finns tre saker som krävs för att bli bra på att spela fiol: öva, öva och öva. Det gäller också för att reglera och hantera känslor. Det krävs övning, övning och övning! Att bara prata om saker leder som regel inte till förändring, klienten måste lära sig att agera på ett annorlunda sätt.
Tio år som psykolog på ett högsäkerhetsfängelse har förändrat Kirstens syn på grova brottslingar, berättar hon. Hon har blivit mer ödmjuk.
– Vi jobbar mycket med livsberättelser. Jag har lärt mig att bättre förstå deras berättelser och vad som kan ligga bakom svårigheter att till exempel reglera ilska. Jag har även större acceptans för vad som är möjligt att göra. Om jag inte lyckas fullt ut så känner jag att jag i alla fall bidragit med något, säger Kirsten.
Men visst finns det stunder då även känslor av misslyckanden infinner sig.
– Som om jag får veta att en klient som jag haft i behandling återfallit i brott. Då kan jag fundera över om jag hade kunnat göra mer. Men fastnar jag någon gång i grubblerier så handlar det nog mest om huruvida jag gjort rätt bedömning av en viss klient. De tankarna delar jag säkert med de flesta psykologer oavsett arbetsplats, säger Kirsten, som gärna återvänder till sitt stora musikintresse, till sin sångtrio The Cherry Tops och jazzen från 1900-talets tidiga decennier, för att släppa psykologin helt och hållet för en stund.
– Det är ett sätt för mig hålla långsiktigt också i mitt yrke, säger hon.
FAKTA
Kirsten Nilsson
Ålder: 45 år.
Bor: Härnösand.
Arbetar: Psykolog på kriminalvårdsanstalten Saltvik.
Bäst med jobbet: Stor variation och goda utvecklingsmöjligheter.
Svårast med jobbet: Den låsta miljön och de begränsningar det innebär.
