DEBATT. Stöd saknas för att den rangordning av olika terapiformer som både Socialstyrelsen och NICE gör skulle leda till förbättrad eller effektivare vård. Vi tycker därför att det är högst olyckligt att Psykologtidningen väljer en felaktig och polemiserande rubrik för sin rapportering, skriver fem psykologer.
I senaste numret av Psykologtidningen rapporterades om SBU:s kommentar på den preliminära versionen av NICE guidelines, det vill säga den brittiska motsvarigheten till Socialstyrelsens riktlinjer. Rubriken i PT var »Tidsbegränsad PDT utan effekt på depression«. Detta är en olycklig och missvisande rubrik som riskerar att sprida felaktiga uppfattningar om PDT och underblåsa konflikter mellan kollegor. Vi menar vidare att artikeln i PT ger en ofullständig och förvånansvärt okritisk bild av den studie som ligger till grund för NICE:s riktlinjer.
För att undersöka effekterna av olika behandlingar vid depression har NICE genomfört en så kallad »nätverksmetaanalys« (NMA). Denna metodik medger att man uppskattar effekter baserade på så kallade »indirekta jämförelser«. Kortfattat innebär det att om behandling A jämförts med placebo medan behandling B enbart har jämförts med behandling A (och inte placebo), så kan man statistiskt uppskatta effekten mellan behandling B och placebo indirekt baserat på effekterna mellan behandling A och B samt A och placebo. NMA är en tämligen ny metod och den har också kritiserats, bland annat utifrån att olika betingelser sällan är helt lika i olika studier. Man kan också undra hur NICE kan acceptera att icke-randomiserade jämförelser överhuvudtaget används som underlag för riktlinjer när icke-randomiserade primärstudier inte accepteras. I SBU:s kommentar framhålls också osäkerheten i NICE:s studie och att resultaten bör tolkas mycket försiktigt.
Men även om vi accepterar nätverksanalys som metod kan det vara intressant att titta närmare på vad den faktiskt visar. Det som SBU kommenterat var resultatet för nydebuterade episoder av lätt till måttlig depression utan komplicerande samsjuklighet (resultat återges i tabell 48, sid 219 samt figur 4, sid 221). Tittar man på huvudresultaten framgår att effekten av PDT på depressionsymptom i jämförelse med placebo (d = 0.32) var i samma storleksordning (dvs. en »liten effekt« enligt Cohen; d = 0.20–0.50) som för individuell KBT (d = 0.47). Både KBT och PDT tycks alltså ha viss effekt jämfört med placebo. Dock var osäkerheten kring effekten (konfidensintervallet) större för PDT vilket innebär att effekten inte var »statistiskt signifikant«. Här ser vi alltså ett klassiskt, men olyckligt, felslut i rubriken i PT där »inte statistiskt signifikant« sammanblandas med »avsaknad av effekt«. Tittar man närmare på underlaget så ser man vidare att effekten för PDT bygger på endast 171 randomiserade patienter medan effekten för KBT bygger på 1 440 patienter (dvs. nästan tio gånger fler). Det handlar alltså inte om avsaknad av effekt utan om avsaknad av studier.
Det finns även ett flertal metodologiska problem med NICE:s nätverksmetaanalys som gör att man kan misstänka att effekten för PDT sannolikt har underskattas. Det handlar exempelvis om att vissa behandlingar som inte är baserade på PDT-teori felkodats som PDT, att flera nyare studier av PDT uteslutits på oklara grunder samt att man slagit ihop individuell terapi med gruppterapi för PDT (men inte för KBT). I PT:s artikel beröms NICE för sin »stringens«, men detta är inte riktigt den bild vi får när vi läser detaljerna om hur studien genomförts. Kritik av tillvägagångsättet har även framförts av psykoterapiforskare (McpPhearson, Rost, Town & Abbass, 2018) samt en koalition av olika organisationer som granskat NICE:s arbete med riktlinjerna i detalj. Faktum är att debatten kring NICE guidelines är minst lika »het« i Storbritannien som den varit kring Socialstyrelsens riktlinjer i Sverige.
Om man tittar lite närmare på tabell 48 i NICE:s rapport framkommer även andra intressanta resultat som inte kommenteras av vare sig SBU eller PT. Exempelvis hade varken individuell beteendeterapi eller KBT i gruppformat statistiskt signifikanta effekter mot placebo. Ytterligare intressanta resultat redovisas också i figur 11 på sid 236. I denna analys kontrollerade forskarna för den bias som uppstår av att små studier tenderar att rapportera större effekter av behandling. Efter denna kontroll visade det sig att ingen psykologisk behandling hade signifikant effekt mot placebo. Med andra ord skulle rubriken i PT lika gärna kunnat vara »Beteendeterapi inte bättre än placebo vid depression« eller »KBT i grupp utan effekt på depression« eller, kanske mest korrekt, »Ingen terapiform har statistiskt signifikant effekt jämfört med placebo vid nydebuterad lätt till medelsvår depression hos personer utan komplicerande samsjuklighet«. Vi inser förstås att det sistnämnda rubrikförslaget är långt, krångligt och kanske inte så »slagkraftig«, även om det är korrekt. Men vi undrar samtidigt hur det kan komma sig att PT väljer att lyfta fram att just PDT inte hade en signifikant effekt i sin rubrik?
Läser man vidare i NICE:s rapport framgår dessutom att man inte fann några signifikanta skillnader mellan olika terapiformer samt att såväl PDT, IPT och KBT i kombination med läkemedel uppvisade klara (men jämförbara) effekter mot placebo. Med andra ord så pekar NICE:s analys överlag på samma resultat som de senaste decenniernas metaanalyser och större jämförande studier vid depressiva besvär gjort – effekterna av tidsbegränsad psykologisk behandling är tämligen blygsamma och det saknas stöd för några avgörande skillnader mellan etablerade terapiformer. Det saknas således stöd för att den rangordning av olika terapiformer som både Socialstyrelsen och NICE gör skulle leda till förbättrad eller effektivare vård.
Vi delar SBU:s slutsats att det behövs mer forskning, inte minst när det gäller vilka processer i olika terapiformer som är viktigast för ett gott resultat. En uppsjö av studier indikerar att faktorer som är gemensamma för olika modeller (såsom allians, terapeutens och patientens engagemang, behandlingens trovärdighet m.m.) är centrala. Vi tycker därför att det i sammanhanget är högst olyckligt att PT, som representerar en kår bestående av kollegor med flera olika teoretiska inriktningar, väljer en felaktig och polemiserande rubrik för sin rapportering. Vi hade också gärna sett att PT gjort en lite mer källkritisk granskning av vad NICE:s rapport faktiskt visar och vad den inte visar. Vi ser fram emot en mer nyanserad rapportering av forskningsresultat i PT i framtiden.
Peter Lilliengren, fil.dr, psykolog, psykoterapeut, Ersta Bräcke Sköndal högskola
Fredrik Falkenström, docent, psykolog, leg psykoterapeut, Institutionen för -beteendevetenskap och lärande, -Linköpings universitet
Björn Philips, docent, psykolog, -psykoterapeut, Psykologiska -institutionen, Stockholms universitet
Jakob Mechler, doktorand, psykolog, Psykologiska institutionen, Stockholms universitet
Karin Lindqvist, doktorand, psykolog, Psykologiska institutionen, Stockholms universitet
Referenser
Chefredaktör Lennart Kriisa svarar:
När Socialstyrelsen ändrade rangordningen för PDT uppstod debatt. Nu är britterna inne på samma spår och SBU har låtit tre svenska experter, två professorer i psykologi och en docent i psykologi, bedöma vad NICE, den brittiska motsvarigheten, kommit fram till.
Psykologtidningen kontaktade de tre experterna och lät dem uttala sig. Redan i ingressen flaggas för brister i britternas analys, vilka utvecklas längre ned i texten.
Vi är tacksamma för att ni bidrar med fördjupad kunskap kring bristerna.
En rubrik ska avslutningsvis vara kort, korrekt och locka till läsning. Ni har rätt i er kritik av rubriken. En rubrik som slår fast att statistisk signifikans saknas för PDT, enligt brittiska NICE, hade varit korrekt.
