Allt fler beroendemottagningar erbjuder patienterna att lära sig dricka kontrollerat. Att avstå helt från alkohol är inte längre den enda vägen.
Men skeptikerna har inte tystnat.
Mitt i centrala Stockholm, där advokatbyråer trängs med börsmäklare och trendiga klädaffärer, ligger beroendemottagningen Riddargatan 1. Att den hamnat just här är ingen slump.
– Det ska vara lätt att ta sig hit, och patienterna ska känna sig välkomna i receptionen, inte mötas av en skottsäker bur, säger Sara Wallhed Finn.
Mottagningen är fräsch, färgsatt i ljust turkos, på väggarna hänger tavlor i en pågående konstutställning.
Sara Wallhed Finn har varit psykolog här sedan 2011, då mottagningen startade på läkaren Sven Andreassons initiativ. Riddargatan 1 tillhör Beroendecentrum Stockholm, en del av landstinget, men sticker ut på flera sätt än bara inredningen. Majoriteten av patienterna har inte tidigare varit i kontakt med beroendevården. Patienter med samsjuklighet, eller som blivit socialt marginaliserade, hänvisas vidare till andra mottagningar.
– Inte för att vi är snobbiga, utan för att de behöver mer vård än vad vi kan erbjuda, säger Anders Hammarberg, beteendevetare och psykoterapeut.
För två år sedan gav han och Sara Wallhed Finn ut boken Kontrollerat drickande: en handbok för kliniker. I dag skulle de kunna fylla sina almanackor med att utbilda i kontrollerat drickande, särskilt för primärvården och företagshälsovården, men båda vill fortsätta själva som kliniker. De ser hur patienterna ofta lyckas med sina målsättningar, att dra ner på alkoholen.
– Jag gillar verkligen att arbeta med den här patientgruppen, även om jag vet att den inte står så högt i kurs bland psykologer, säger Sara Wallhed Finn.
Närmare sju hundra patienter, varav 90 procent med utvecklat beroende, har besökt mottagningen i år. Visserligen går det att komma hit på remiss, men nio av tio tar själva kontakt. De flesta har känt i flera år att de inte trivs med sitt drickande, men så har något särskilt inträffat som får dem att höra av sig, oftast har anhöriga reagerat.
– En del kommer hit med ett ultimatum i ryggen, säger Sara Wallhed Finn.
Vid nybesök genomförs ett motiverande samtal om vad patienten vill förändra och vad som bekymrar, standardfrågor ställs om bostad och familj. Vid nästa besök skattas konsumtionen och labbprover tas för en beroendeutredning, därefter väntar möte med läkare och utifrån det samtalet bestäms behandlingen. Mottagningen erbjuder tolvstegsbehandling, MET, KBT och återfallsprevention, men de flesta väljer kontrollerat drickande. Metoden mötte hårt motstånd när den lanserades i mitten av 1970-talet av de amerikanska makarna Sobell & Sobell.
För att ta reda på vad som hänt sedan dess söker Psykologtidningen upp makarna Liria Ortiz, psykolog, och Peter Wirbing, författare och utbildare inom återfallsprevention. Peter Wirbing har följt utvecklingen de senaste 30 åren.
– Sobell & Sobell ifrågasatte en dogm. Helnykterhet var vid den tiden det enda alternativet och tolvstegsprogrammet den dominerande metoden, säger han.
Liria Ortiz och Peter Wirbing har tillsammans skrivit flera böcker om beroende, den senaste med titeln Återfallsprevention utifrån KBT och MI.
Liria Ortiz besvarar dessutom läsar-frågor i Dagens Nyheter, inte sällan om alko-hol och då har hon tipsat om kontrollerat drickande. Flera gånger har hon fått negativa reaktioner. »Kontrollerat drickande kommer att orsaka nya återfall«, anklagade en av läsarna som arbetade med anhöriga.
– Jag köper inte den typen av känslomässiga argument. Att falla tillbaka är en del av processen och vi kan inte döma ut en metod utifrån enskilda fall. Dessutom, kommer de som tar återfall alltid att hitta någon anledning, säger Liria Ortiz.
Kontrollerat drickande är inte heller en metod för alla, det är Liria Ortiz och Peter Wirbing noga med att betona. Metoden är avsedd för individer med ett riskbruk och ett lindrigt till måttligt beroende, inte för de runt 50 000 personerna i Sverige med ett svårt alkoholberoende.
När Liria Ortiz arbetar med de hemlösa kvinnorna på Pelarbacken, en del av Ersta sjukhus, rekommenderar hon därför aldrig kontrollerat drickande.
– Många har samsjuklighet och använder droger, här finns inget stöd för kontrollerat drickande. För dem handlar det om återfallsprevention och läkemedel, säger hon.
Liria Ortiz och maken Peter Wirbing är eniga om det mesta, förutom det vetenskapliga stödet för kontrollerat drickande.
– Det blir väldigt mycket tyckande och lite evidens. Men jag tror på mångfald, att ge patienterna fler alternativ. Vi kan inte vänta tills allt är bevisat, säger Liria Ortiz.
Peter Wirbing anser däremot att stödet är tillräckligt och hänvisar återigen till makarna Sobell & Sobell. Redan på 1970-talet studerade det amerikanska paret kontrollerat drickande och hävdade att metoden fungerade. Sedan dess har fler studier av varierande kvalité tillkommit. Men tolvstegsprogrammet, självhjälpsmetoden som tar hjälp av högre makter, har hela tiden dominerat. Den lanserades redan på 1930-talet i USA och fick fäste i Sverige mot slutet av 1970-talet.
Först när Missbruksutredningen lämnade sin niohundra sidor tjocka rapport, år 2011, vidgades synen. Utredningen var inte nådig mot den svenska beroendevården och konstaterade att fyra av fem personer med beroendekriterier inte hade något att hämta inom den svenska beroendevården. Men bara på ett ställe i utredningen nämns kontrollerat drickande: »Ofta är målsättningen inte nykterhet, utan kontrollerat drickande.«
Sedan dess har metoden fått sitt genombrott. I dag finns tre mottagningar i Stockholm och en i Malmö. I Göteborg är en mottagning under uppbyggnad.
Fast alla applåderar inte. När Psykologtidningen ringer upp Kristina Berglund, docent i psykologi vid Göteborgs universitet, säger hon att förespråkarna för kontrollerat drickande slår lite väl hårt på trumman.
– Det här med att plocka ihop evidensbaserade metoder, och därigenom hävda att stödet är bevisat, det tycker jag är dåligt. Jag tycker att man ska testa helheten, säger hon.
Själv har hon genomfört en studie som visade att tolvstegsmetoden gav bättre resultat än kontrollerat drickande. Men Kristina Berglund har fått hård kritik för att studien inte var randomiserad.
– Visst, det var en svaghet. De som gick tolvstegsprogrammet var utsatta för ett hårdare tryck, några riskerade att förlora sina jobb. För den andra gruppen fanns inte samma krav, de sökte mer frivilligt, påtryckningarna kom från anhöriga och inte från arbetsgivare, medger hon.
På Göteborgs universitet finns även en av Sveriges främsta beroendeexperter, Claudia Fahlke, professor i psykologi. Hon är mer positiv till kontrollerat drickande och berättar att patientens inställning numera är central.
– I dag frågar vi alltid vad patienten har för målsättning. Om patienten vill kunna dricka kontrollerat, då avråder vi inte utan samtalar om hur patienten tänker kring det och hur patienten tror att hen kommer att klara ett kontrollerat drickande.
Claudia Fahlke är van vid den typen av samtal, hon arbetar även som psykolog med utredningar och behandlingar. När hon möter patienter med svåra alkoholproblem, till exempel komplicerad psykiatrisk samsjuklighet, påverkan på levern och kognitiva nedsättningar, då frågar hon om patienten är intresserad av vad hon vet om allvarligt alkoholberoende.
– I så fall säger jag att enligt min erfarenhet är det bäst att arbeta mot nykterhet. Om patienten ändå håller fast vid att lära sig att dricka kontrollerat, då börjar vi i den änden.
Claudia Fahlke brukar råda patienten att försöka hålla upp en period, i första hand en månad, en vecka eller några dagar om en månad upplevs som en evighet. Det viktigaste är att inte tappa patienten.
– Varje glas som personen avstår är en framgång, då minskar risken att patienten skadar sig själv, både kroppsligt och psykiskt, men också sin omgivning.
Inte sällan tar patienten upp att det kontrollerande drickandet blev en för stor utmaning. Då blir målet i stället helnykterhet, åtminstone för en längre period tills livet har stabiliserat sig.
– Den egna inre motivationen måste givetvis finnas där, det går ju inte heller att som behandlare säga till en patient att sluta vara deprimerad, att sluta ha ångest eller en fobi, lika lite som vi kan säga till någon att sluta dricka. Det är patienten som måste stå för förändringsarbetet, säger hon.
När Claudia Fahlke började doktorera inom alkoholberoende, i mitten på 1980-talet, var behandlingsutbudet väldigt smalt. KBT, teamtänk, återfallsprevention och webbaserad behandling fanns inte som självklara behandlingsutbud inom den specialiserade beroendevården.
– Det fanns ett annat stigma på den tiden, att personer med alkoholberoende sitter på parkbänkar och super. Sedan dess har kända personer varit öppna med sina alkoholproblem, ämnet är inte längre lika laddat.
Den tidigare finansministern Kjell-Olof Feldt är en av dessa kändisar. I sin senaste bok Vägen ut berättar han om sitt försök med kontrollerat drickande, efter att ha vänt sig till en beroendemottagning i Stockholm. Men Claudia Fahlke tycker inte att Feldt är en lämplig företrädare för metoden.
– Jag tycker att han har skrivit en bok om alkoholism, inte om att lyckas med kontrollerat drickande. Han belyser å andra sidan ett viktigt problem, den ökande alkoholkonsumtionen bland pensionärerna.
Många av dagens pensionärer har det gott ställt med frihet och resor, berättar Claudia Fahlke, att kunna dricka en tisdag har blivit en symbol för frihet och självständighet för många, men för en del blir det problem.
– Här har vi en kunskapslucka, hur ska vi behandla de äldre? Fungerar den behandling vi har i dag? De äldre har en annan kroppslig hälsa och alkoholen kan kraftigt försämra en kanske redan dålig motorik. Vi behöver behandlingsstudier för att säkerställa om vi behöver andra insatser, säger hon.
På Riddargatan i Stockholm har behandlarna också uppmärksammat de äldre patienterna. Här är medelåldern bland patienterna 55 år, den äldsta patienten hittills var 89 år.
– Det är bland 65-plussarna som vi ser ökande problem med alkoholen, säger Sara Wallhed Finn och berättar att en av mottagningens studier fokuserar på just 65-plussarna, målet är att få veta mer om vad den gruppen behöver.
Men än så länge behandlas alla åldersgrupper likadant. Behandlarna, som består av fem psykologer och psykoterapeuten Anders Hammarberg, två socionomer och en tolvstegsterapeut, möter patienterna fyra-fem gånger à 45 minuter under en period på tre månader. Efter sex månader följs patienten upp.
Att behandlarna träffar patienten under 45 minuter per tillfälle visar att mottagningen inte tillämpar den så kallade 15-metoden, en avskalad variant av kontrollerat drickande som används inom primärvården och företagshälsovården. Då är det femton minuter per samtal som gäller.
– Det är väl mest av traditionella skäl som samtalen här varar i 45 minuter, kanske det skulle räcka med 15 minuter. Vi har en pågående diskussion om hur långa samtalen ska vara, säger Anders Hammarberg.
Sara Wallhed Finn betonar att kontrollerat drickande handlar om att tillämpa evidensbaserade metoder.
– Att många söker sig hit visar att vi erbjuder den vård som folk vill ha. Vi ser en halvering av konsumtionen från att man söker till avslutning. Dessutom ser vi en signifikant minskning av beroendekriterierna, även biologiska markörer minskar, så det är klart att vi är nöjda.
Ungefär hälften av patienterna på mottagningen väljer att kombinera den psykologiska behandlingen med läkemedel. Numera finns mediciner som både dämpar suget och alkoholens effekt.
– Även antabus kan vara lämpligt. Den som vill avstå alkohol under vardagarna kan ta en tablett på måndagen och dricka till helgen utan att bli våldsamt illamående, säger Anders Hammarberg.
Han kallar kontrollerat drickande för självhjälpsdiagnostik.
– Antingen kommer man fram till att metoden funkar bra, att den funkar okej eller att den är alldeles för jobbig, att livet blir enklare om man avstår helt från alkohol. Då byter man program, till exempel till återfallsprevention, säger han.
Men kritiken mot kontrollerat drickande har inte heller undgått dem. Per Holknekt, kändisen som talat ut om sitt missbruk, tycker att metoden är ansvarslös. I tv-programmet Skavlan kallade han kontrollerat drickande för »en svart fan på axeln som säger att han också klarar att dricka«.
Anders Hammarberg har mött Per Holknekt i en debatt i SVT Opinion och försökte då förklara att metoden inte är avsedd för personer med ett svårt alkoholmissbruk.
– Nyligen var jag även inbjuden till Uppsala universitet för att debattera mot honom om forskningsläget, då tackade jag nej. Det är tyvärr unikt för beroendeområdet att patienter anses vara experter på forskningsläget. Å andra sidan är hans oro värd att ta på allvar, att individer som av goda skäl slutat dricka börjar igen, säger Anders Hammarberg.
Både han och Sara Finn Wallhed anser att en lyckad behandling är den som leder till ett utfall i närheten av patientens mål, till exempel att den som har som mål att dricka åtta glas i veckan kommer ner till tio och är nöjd med den nivån.
– Om du som forskare har som mål att komma ner till noll glas, då blir det förstås ett katastrofalt dåligt utfall. Samtidigt skrämmer vi bort personer som behöver vård om helnykterhet är det enda alternativet, säger Anders Hammarberg.
Fakta: Kontrollerat drickande, schematiskt upplägg
Session 1, vecka 0
Kartläggning
Session 2, vecka 2
Uppföljning av kartläggning
Tema: målsättning och
alkohol-kalender
Session 3, vecka 4
Uppföljning av målsättning
och alkoholkalender
Tema: risksituationer
Session 4, vecka 6:
Uppföljning av alkoholkalender
och risksituationer
Tema: Måttlighetsstrategier
Session 5, vecka 8:
Uppföljning av alkoholkalender
och Måttlighetsstrategier
Tema: avstå helt
Session 6, vecka 12:
Uppföljning av alkoholkalender
och avstå helt
Tema: vidmakthålla och utvärdering
Källa: Åter till kontrollerat drickande av
Sara Wallhed Finn och Anders Hammarberg
