DEBATT. Vi behöver inte experter som på bästa sändningstid säger saker som att ”man måste bita ihop”. Vi behöver en fördjupad kunskap och insikt om att vi människor är olika, skriver psykologerna Maria Bühler och Terese Österholm samt specialpedagogen Annelie Karlsson.
Det är mycket uppmärksamhet kring elever med problematisk skolfrånvaro just nu. Fenomenet uppmärksammas på olika sätt i media, nu senast i Aktuellt 190211. I programmet visas ett inslag om elever som inte kan gå till skolan. I studion får sedan en ”skolforskare” uttala sig om problemet.
Vi som skriver detta är väldigt tacksamma över att situationen för elever med problematisk skolfrånvaro uppmärksammas. Några av oss har personliga erfarenheter av hur det kan vara att ha barn som inte vill gå till skolan, några av oss möter varje dag föräldrar som berättar om sin svåra situation med ett barn som inte vill gå till skolan. Det är enorma kostnader på spel, både i mänskligt lidande och samhällsekonomiskt.
När ett sånt här komplext fenomen som elever med problematisk skolfrånvaro uppmärksammas är det dock av största vikt att diskussionen är saklig, bygger på fakta och vad som är verksamt för dessa elever.
Vi som skriver denna artikel gav 2018 ut en bok som heter ”Lågaffektivt bemötande och problematisk skolfrånvaro”. I denna bok gick vi igenom mycket av ny och gammal forskning om elever som har svårt att komma till skolan. Kort sammanfattat kan man säga att forskning och praktik kring fenomenet under lång tid har utmärkts av två delar. Dels har man pratat om att elever med skolfrånvaro har ångest, dels har man länge tänkt att det finns en koppling mellan hur elever har det hemma och att dom inte kommer till skolan. I vår bok går vi igenom nyare forskning och olika rapporter som har getts ut de senaste åren. I dessa rapporter är det tydligt att man behöver omvärdera den gamla ”ångesthypotesen”.
Elever med skolfrånvaro stannar inte hemma för att de har ångest. De får ångest av situationen i skolan och stannar därför hemma. Varför ger situationen i skolan så mycket ångest för en del elever? Jo, för att det i denna grupp finns en stark överrepresentation av elever med olika neuropsykiatriska diagnoser, främst inom autismspektrat. Detta är det moderna, uppdaterade synsättet på hur man kan förstå fenomenet elever med problematisk skolfrånvaro.
I inslaget i Aktuellt 190211 visas just kopplingen mellan elever med egna sårbarheter och svårigheter att komma till skolan. En elev med egen autismdiagnos kliver fram och berättar inlevelsefullt om hur otroligt svårt han hade att gå i en vanlig skola. Denna elev berättar hur han kämpade varje dag, varje lektion tills han nästan helt gick sönder. Då fanns inget annat val än att stanna hemma.
I samma inslag deltar även Ellinor Kennerö Tonner som dels är rektor för Källbrinkskolan i Huddinge, dels mamma till ett barn som inte klarade av att gå till skolan under ett år. När det var som värst ville Ellinor Kennerö Tonners son inte leva längre. Då fanns inget annat alternativ än att byta skola berättar Ellinor Kennrö Tonner i inslaget. Det som målas upp är elever som kämpar och kämpar och kämpar. Föräldrar som gör allt för att få sina barn till skolan. Tills det absolut inte går längre.
Sen kommer Martin Karlberg, experten. Han säger saker som att det är viktigt att bita ihop. Både för elever, föräldrar och skolpersonal. Bita ihop..? Men det var ju precis det som beskrevs i inslaget, att både elever och föräldrar biter ihop tills käkarna går sönder. Tills dom går sönder. Men detta är alltså receptet från experten i studion.
Martin Karlberg fortsätter sedan med att säga att det finns två kategorier av elever som stannar hemma, antingen är dom deprimerade eller så har dom ångest. Receptet för dessa tillstånd beskrivs vara någon form av exponering/träning (antagligen för ångesten), eller beteendeaktivering och samarbete med socialtjänst. Exponering..? Eleven i inslaget exponerade ju sig själv till den grad att han nästan blev sjuk..! Samarbete med socialtjänst..? För att se om det är något som inte står rätt till i familjen. Som i Ellinor Kennerö Tonners fall.. där hon gjorde allt som stod i sin makt för att få iväg sin son, men han mådde allt sämre..?
Det som helt saknas i det Martin Karlberg säger, är (som vanligt) kunskapen om funktionsnedsättningar, och hur neuropsykiatriska funktionsnedsättningar påverkar vardagen för elever. Martin Karlberg verkar fortfarande leva kvar i den föråldrade ”ångesthypotesen”, och åsikten att det är nåt lurt hemma i familjer som har barn med problematisk skolfrånvaro. Annars rekommenderar man inte åtgärder som går ut på att ”bita ihop”, träna sig tillbaka till skolan eller samarbete med socialtjänst.
För elever med neuropsykiatriska funktionsnedsättningar finns det bara en sak som gäller. Anpassning av skolmiljön. Exempel på fina anpassningar visades faktiskt i inslaget i Aktuellt. Blommensbergsskolan i Stockholm har gjort precis det, och kunnat få tillbaka elever som stannat hemma länge. Men detta verkar ha gått Martin Karlberg helt förbi.
Vi behöver inte experter som på bästa sändningstid säger saker som att ”man måste bita ihop”. Vi behöver inte fortsätta med felsökandet i familjerna. Vi behöver en fördjupad kunskap och insikt om att vi människor är olika, och att vissa elever har särskilda behov som måste få bli tillgodosedda. Annars har vi bara ännu fler elever med problematisk skolfrånvaro under de kommande åren.
Maria Bühler, leg psykolog/specialist i neuropsykologi, VD Kogita Psykologi AB
Annelie Karlsson, specialpedagog, VD Funkkonsulten
Terese Österholm, leg psykolog, VD Österholm Psykologkonsult
Replik från Martin Karlberg:
Bemötande av debattinlägg “Sluta hävda att de måste bita ihop”, publicerat i Psykologtidningen den 13 februari 2019.
Flera vänner gjorde mig uppmärksam på att det pågår någon form av drev mot mig, bl.a. på Facebook. Jag fick höra att orsaken till en del hetsiga kommentarer var ett blogginlägg som ni hade skrivit. Nu ser jag att samma text har publicerats i Psykologtidningen. Under rubriken ”Sluta att hävda att de måste bita ihop” får jag ta del av era synpunkter på mitt deltagande i inslaget om hemmasittare i Aktuellt den 11 februari. Av blogginlägget framgår att ni inte var helt nöjda med mitt bidrag. Jag fick intrycket att ni hade velat se en fullständig redogörelse för forskningsläget. Som ni säkert förstår var det inte lätt att sammanfatta forskningsläget på tre minuter.
När det gäller er kritik så håller jag med om delar av den, men jag skulle också vilja försvara mig mot vissa delar av kritiken. Ni får ursäkta att jag är utförlig, men er text innehåller så många felaktiga antaganden och förutfattade meningar att mitt försvar tyvärr måste bli ganska omfattande. Vi tar det i tur och ordning:
Ni inleder med att ifrågasätta min expertis (och det får ni gärna göra) men jag skulle säga att jag har ganska bra koll på forskningsläget. Jag har hållit på med frånvaroforskning sedan 2003, utbildat specialpedagoger, speciallärare och lärare om neuropsykiatrisk funktionsnedsättning och evidensbaserade insatser, bl.a. vid frånvaro. Jag har sedan början av 2000-talet undervisat lärare och lärarstudenter i hur de kan anpassa klassrummet och skolmiljön utifrån elevers olika förutsättningar och behov. Jag disputerade inom fältet 2011. Jag har också jobbat vid Socialstyrelsen som expert på barns och ungdomars psykiska hälsa i skolan, vid Enheten för evidensbaserad praktik. Just nu skriver jag på några forskningsartiklar rörande frånvaro, tillsammans med världsledande forskare som Christopher Kearney, Kirsten Hancock och forskare vid Karolinska institutet.
Därefter skriver ni att jag påstår att det finns två kategorier av elever som stannar hemma, de som är deprimerade och de som har ångest. Jag sa inte så i inslaget. Det jag sa var att det finns två huvudsakliga orsaker till hemmasittande: ångest och depression. Under den korta tid som jag hade till förfogande hann jag inte beröra fenomenen skolk och föräldrasanktionerad frånvaro som inte beror på depression eller ångest. Inte heller hann jag med att beröra den psykiska ohälsa som ofta är förknippad med dessa fenomen. Jag hann bara behandla hemmasittare, och de vanligaste orsakerna till detta är depression och ångest.
Sedan skriver att jag verkar leva kvar i ”den föråldrade ångesthypotesen”. Jag håller med om att ångest inte förklarar frånvaro för alla elever, det finns andra orsaker. Däremot skulle jag (lite förenklat kanske) uttrycka det som att en del elever är mer ångestbenägna än andra och att en del miljöer är mer ångestframkallande än andra miljöer. Den minst ångestframkallande miljön är ofta hemmet. En del elever undviker skolan för att den är ångestframkallande. Det är ingen föråldrad hypotes. Det är verklighet för ganska många elever.
När ni skriver att det bland frånvarande elever ”finns en stark överrepresentation av elever med olika neuropsykiatriska diagnoser, främst inom autismspektrat” drar ni en felaktig slutsats. Ungefär en elev av 150 har autism och bland eleverna med autismspektrumstörning har ungefär 20 procent varit frånvarande minst en månad, minst en gång. Det är sålunda väldigt vanligt med problematisk frånvaro bland elever med autismspektrumstörning. Det är inte lika vanligt med problematisk frånvaro bland elever som lider av depression eller ångest, men eleverna i denna grupp är upp mot 20 gånger fler, under barn och ungdomstiden. Det är sålunda mer sannolikt att en elev med frånvaroproblematik lider av ångest eller depression, men det är vanligare att elever med autismspektrumstörning har problem med frånvaro. Jag väljer att delvis hålla fast vid ”den föråldrade ångesthypotesen”.
I samma stycke skriver ni att eleven i inslaget exponerade till han blev sjuk. Så uppfattade jag inte hans uttalande. Jag uppfattade det som att skolsituationen var bristfälligt anpassad och att det var långvarig kamp i en bristfälligt anpassad skola som gjorde honom sjuk. Om elever exponerar för ångestrelaterad skolfrånvaro så sker detta i samarbete mellan behandlare, eleven och vårdnadshavarna. Det sker strukturerat, försiktigt, stegvis och under lång tid. Exponering ska inte förväxlas med att man är utsatt för bristande anpassning. Exponering är ett vedertaget sätt att arbeta systematiskt med ångest och kan, om den utförs korrekt, vara effektiv vid ångestrelaterad frånvaro.
I nästa stycke skriver ni att jag saknar kunskap om funktionsnedsättningar och om hur funktionsnedsättning kan påverka elevers vardag. Förutom att jag har arbetat som lärare med elever med olika typer av neuropsykiatrisk funktionsnedsättning, arbetat i Aspergerklass i Uppsala, undervisat om neuropsykiatrisk funktionsnedsättning i över tio år, skrivit en bok i Pedagogisk psykologi och arbetat med frågan på Socialstyrelsen så har jag personliga erfarenheter om hur neuropsykiatrisk funktionsnedsättning kan påverka vardagen. Jag har två söner med neuropsykiatrisk funktionsnedsättning, en av dem har autism och båda har ADHD. Den ena har svårt att ta sig till skolan och den andra var nyligen långtidssjukskriven på grund av bristande anpassning i skolan. Jag håller inte med er om att jag har bristande kunskap och bristande förståelse för hur neuropsykiatrisk funktionsnedsättning kan påverka barns vardag.
Nästa påstående som jag vänder mig emot är er missuppfattning när det gäller samverkan med socialtjänsten. Ni skriver att jag menar att det är något ”lurt hemma i familjer som har barn med problematisk frånvaro” och att det är därför jag rekommenderar samverkan med socialtjänsten. Jag är inte av uppfattningen att skolfrånvaro beror på att något är ”lurt” i familjen. Baserat på forskningen på området så skulle jag snarast säga att skolfrånvaro oftast beror på ett komplicerat mönster av faktorer hos individen, skolan, familjen, kamrater och samhället i övrigt. Sedan stämmer det inte att socialtjänsten endast kopplas in när frånvaron har sina orsaker i hemmet. Socialtjänsten står till tjänst när det finns oro för barns och ungdomars utveckling, och de har en hel del att erbjuda. Socialtjänsten kan vara ett gott stöd för en familj som har kämpat länge. De kan erbjuda avlastning, ledsagare och kontaktpersoner, utan att orsakerna till frånvaron finns i hemmet. Att demonisera socialtjänsten riskerar att leda till att utsatta och stressade vårdnadshavare inte söker den hjälp och avlastning som de kanske behöver.
I stycket därefter skriver ni att det endast finns en sak som gäller för elever med neuropsykiatrisk funktionsnedsättning, nämligen anpassning av skolmiljön. Jag håller med om att anpassning av skolmiljön är central, både när det gäller att förebygga och åtgärda skolfrånvaro. Det är emellertid inte den enda framgångsfaktorn när det gäller att minska frånvaron för elever med neuropsykiatrisk funktionsnedsättning. För skolans del kan framgångsfaktorerna handla om att skolan arbetar med att skapa förtroende mellan hemmet och skolan, fokuserar på att skapa goda relationer med eleven, ser till att skapa förutsättningar för lärande och arbetar uthålligt med att se till att eleven lyckas i skolan. För familjen kan framgångsfaktorerna handla om att familjen får hjälp med avlastning eller att familjen får hjälp att bryta invanda mönster. Det kan också handla om att familjen eller delar av familjen får psykiatrisk behandling eller stöd från psykolog. Många föräldrar som har barn som är hemmasittare är på gränsen till utbrända, och i en del fall har de för länge sedan passerat gränsen. I en del fall kan det också vara relevant med sjukskrivning för vård av sjukt barn, eftersom barnet kan behöva omsorg när hen inte går i skolan.
I samma stycke skriver ni att Blommensbergsskolans fina anpassning gick mig helt förbi. Sanningen är att producenten berättade om innehållet i inslaget flera dagar före sändningen. Jag hade förberett en kommentar där jag skulle lyfta fram hur fint Blommensbergsskolan arbetade, hur de hade lyckats anpassa skolmiljön, hur de hade individanpassat insatsen och hur de hade arbetat systematiskt med att skapa relationer med Markus redan innan han ens kom till skolan (jag vet inte om det framgick av inslaget). Problemet för mig var att reportern lät bli att ställa frågan… Anpassningen gick mig inte alls förbi, jag var förberedd och tänkte lyfta fram ett gott föredöme, men fick inte chansen.
Istället för att fråga om Blommensbergsskolans fina arbete så ställde reportern en fråga om att ”bita ihop”. Möjligen formulerade jag mig otydligt eller olyckligt och ni reagerade starkt på denna formulering. Jag står emellertid fast vid att både hemmet och skolan kan behöva ”bita ihop” när barn inte vill gå i skolan. Det ska inte vara för enkelt för barn att stanna hemma från skolan. En del föräldrar behöver därför vara uthålliga i sin strävan att få barnen till skolan. En del skolor behöver också vara mer uthålliga i arbetet med att anpassa skolmiljön och i att söka nya lösningar när de gamla inte fungerar. Anledningen till att föräldrar och lärare behöver ”bita ihop” är att frånvaron är lättare att förebygga (proaktivt) än att åtgärda när den är etablerad (reaktivt).
Min fru och jag har under flera år slitit hårt för att få våra barn att gå i skolan. Vi har bitit ihop. I mitt arbete har jag träffat massor av föräldrar och lärare som har bitit ihop under många år. De gjorde rätt som bet ihop. I många fall har föräldrar och lärare uträttat mirakel i det tysta genom att bita ihop. Det ligger i föräldrars och lärares uppgift att bita ihop. När jag säger att föräldrar och lärare bör bita ihop så är det ingen oinitierad eller respektlös kommentar. Det är ingen aningslös uppmaning om att föräldrar eller skolan ska ”skärpa sig” eller ”lyfta sig själva i håret”. Det är en betraktelse av hur det många gånger fungerar.
Ni avslutar med några meningar om att alla barn är unika, att en del barn behöver extra mycket stöd och att vi behöver fördjupad kunskap. Detta håller jag verkligen med om. Det gör nog alla.
Slutligen vill jag säga att jag, precis som ni, är missnöjd med att jag inte fick fram att anpassning av skolmiljön är central. Ibland är bristande anpassning av skolan en del av orsakerna till frånvaron. Ibland är bristande anpassning i skolan en orsak till att frånvaron vidmakthålls. Ofta är anpassning av skolmiljön en förutsättning för att eleven ska kunna komma tillbaka till skolan. Jag önskar att jag hade hunnit med att säga detta. En del uttalanden är jag mer nöjd med: Inledningsvis sa jag att barn är rationella i sina val och att det var ett bra val av Markus att stanna hemma när skolan inte förmådde att anpassa miljön eller erbjuda trygghet. Sedan sa jag att man som förälder inte ska behöva bära sitt barn till skolan, att man ska lyssna på sitt barn, våga lita på sin magkänsla och låta barnet vara hemma om hen absolut inte vill gå till skolan (och att man genast ska ta kontakt med skolan om barnet inte vill gå i skolan).
Det är lite synd att ni i bloggen helt väljer att helt bortse från de uttalanden som jag är mest nöjd med. Snarare fokuserar ni på de svagaste delarna av inslaget och bygger upp ett ganska otrevligt angrepp mot mig, baserat på förutfattade meningar och felaktiga antaganden. Jag tycker att er text är raljant och ensidigt kritiskt. Givet er utbildning och profession hade jag faktiskt förväntat mig mer. Jag är inte kränkt eller arg, men mitt ordningssinne kräver av mig att jag bemöter en text som till så stor del består felaktiga antaganden, särskilt när texten sprids i flera forum. Nu hoppas jag att jag kan få återgå till min familj och mitt arbete. Jag har andra saker att göra än att försvara mitt rykte.
Med vänlig hälsning,
Martin Karlberg
Uppsala universitet
Slutreplik till Martin Karlberg
Med anledning av vår replik till inslaget i Aktuellt 11/2-19 fick väldigt stor spridning, och utifrån att Martin Karlberg i olika forum nu under många dagar har uttryckt stor frustration över vår replik, så skriver vi här en slutreplik. Förhoppningsvis kan vi efter detta sätta punkt för denna något infekterade debatt och fortsätta att fokusera på huvudfrågan: hur hjälper vi elever med problematisk skolfrånvaro. Engagemanget för själva huvudfrågan har vi alla gemensamt.
Några klargöranden från vår sida. Vi har aldrig ifrågasatt Martin Karlbergs kompetens. Detta har Martin Karlberg framfört så många gånger, i så många forum, att det behöver bemötas. Vi skriver inte en rad i vår replik där vi ifrågasätter Martin Karlbergs kompetens som forskare. Martin Karlberg är en etablerad forskare och har publicerat ett flertal artiklar, där har vi inget att ifrågasätta. Möjligtvis har vi varit otydliga i en mening där vi skriver att det som saknas, som vanligt, är kunskap om neuropsykiatriska diagnoser. Man kan tolka denna mening som att vi menade att Martin Karlberg saknade denna kunskap, och det kan vi se blev olyckligt. Vi beklagar detta. Det meningen syftade på, var att det ofta saknas djupare kunskap om neuropsykiatriska diagnoser runt om i verksamheter som möter barn med problematisk skolfrånvaro.
Martin Karlberg fortsätter i sitt svar till oss att ifrågasätta vår utgångspunkt om att elever med neuropsykiatriska diagnoser är överrepresenterade i gruppen elever med problematisk skolfrånvaro. Karlberg gör ett räkneexperiment där han menar att förekomst av depression och ångest är så mycket vanligare än förekomst av t.ex. autism, eftersom autism fortfarande har relativt låg prevalens om man jämför med depression och ångest. Det kan vara så att Karlberg har rätt, men det är just denna grundläggande utgångspunkt vi ifrågasätter, både i vår bok och i vår replik på Aktuelltinslaget. I vår bok redogör vi för en del viktiga forskningsartiklar varpå mycket av forskningen av elever med skolfrånvaro bygger. I några av de artiklarna framförs höga prevalenssiffror för ångest. I en av dessa artiklar (Egger m.fl. 2003) framkommer att en hel del elever med ångest också har mycket problem med social interaktion, mobbing med mera. Vi blev nyfikna på om dessa ”bifynd” kunde vara utslag för svårigheter som skulle kunna stämma överens med neuropsykiatrisk problematik (t.ex. autism som utmärks av svårigheter med social interaktion). I vår bok för vi fram frågan om man i tidigare forskning kanske inte ställde frågan om förekomst av autism (t.ex.), eftersom man inte hade dessa glasögon på sig. Som man frågar får man svar liksom. Om man undersöker prevalens av ångest och depression får man ju fram siffror för just detta, men inte så mycket annat. Här har vi författare till boken Lågaffektivt bemötande och problematisk skolfrånvaro försökt föra fram ett annat perspektiv, som mer handlar om vikten av att se att många elever som stannar hemma har grundläggande kognitiva funktionsnedsättningar, som ger ångest och depression som sekundärproblematik. Vi är inte forskare själva, det ska villigt medges, och kanske kan Martin Karlberg redogöra för fynd i de artiklar som vi har läst som vi tidigare har missat. Vi fortsätter gärna denna sakdiskussion med Martin Karlberg.
Till saken bör ju också föras det faktum att Martin Karlberg är medförfattare till boken ”Hemmasittare och vägen tillbaka” (Friberg, P. m.fl). I denna bok kan man läsa att diagnoser, som t.ex. ADHD, inte har något förklaringsvärde i sig. På s. 41 i denna bok kan man läsa följande: ”Psykiatriska diagnoser har inte ett förklaringsvärde i sig. De kan aldrig svara på frågan varför gör vi som vi gör.” Här går något av en skiljelinje mellan författarna till boken ”Hemmasittare och vägen tillbaka” och vi som står bakom boken ”Lågaffektivt bemötande och problematisk skolfrånvaro”. Vi anser att diagnoser har stort förklaringsvärde och ger mycket värdefull kunskap om bakomliggande orsaker till svårigheter att vara i skolan. Vår utgångspunkt är den kliniska, som psykologer och specialpedagog som har mött många, många elever med problematisk skolfrånvaro, och deras föräldrar. Några av oss är också med i nätverk av föräldrar som har bildats som en reaktion för att klara vardagen runt elever med problematisk skolfrånvaro. Dessa nätverk växer tyvärr lavinartat, och i dessa föräldranätverk framkommer en tydlig bild av elever med hög förekomst av neuropsykiatriska diagnoser. Det som också framkommer i de kontakter vi har med familjer är en enorm frustration över bristande anpassningar i skolan, och en vanmakt inför upprepade anmälningar till socialtjänsten av dessa familjer. Martin Karlberg beskriver samarbete med socialtjänst som en väg att gå för utmattade, trötta familjer, och det låter ju bra. Det vi tre har mött och hört berättelser om är tyvärr alldeles för många anmälningar till socialtjänst från skolans sida som bara leder till en känsla av att bli ifrågasatt som förälder i en redan mycket svår situation. I de flesta fall tycks dessa anmälningar inte leda till så mycket mer än att socialtjänsten lägger ner anmälan eftersom de själva inte anser att frågan är aktuell för dom. Det blir en olycklig rundgång av ansvarsförskjutning som inte gynnar eleverna.
Utifrån dessa erfarenheter som vi tre författare har gjort, och de många historier från familjer som vi har tagit del av, så upplevde vi att Martin Karlbergs uttalanden i Aktuellt riskerade att spä på mycket av det som i dagsläget gör bördan extra tung för dessa familjer. Vi saknade verkligen en diskussion om skolans ansvar, och i alla fall ett omnämnande av att det finns många elever med neuropsykiatriska diagnoser som har svårt att komma till skolan. Det är bra att försöka hålla fast vi nyanserade, komplexa samband i svåra frågor. Men ibland behöver man också säga tydliga saker, särskilt i en fråga som orsakar så mycket lidande som frågan om elever med problematisk skolfrånvaro gör. Risken är annars att det som sägs av olika experter anses ligga alldeles för långt ifrån upplevelsen som delas av så många drabbade familjer. Och vilka är viktigare att lyssna till, om inte de drabbade själva?
Vi står med fötterna djupt i den praktiska vardagen för dessa familjer. Martin Karlberg är en forskare som har överblick över forskningsläget. Kanske kan vi mötas i vår gemensamma önskan att göra vardagen bättre för dessa elever och deras familjer? Vi hoppas det!
Maria Bühler
Annelie Karlsson
Terése Österholm
Referens:
Egger, H.L. m.fl. (2003) School refusal and psychiatric disorders: A community study. Journal of American Academic Child and Adolescent Pscychiatry.
