För att undvika suboptimala terapiutfall är metakommunikation viktig. Att återkommande kommunicera om mål, medel och den terapeutiska relationen, särskilt med unga vuxna patienter, har stor betydelse för utfallet. Det skriver psykologen Camilla von Below.
Omkring 5–10 procent av alla patienter mår sämre efter psykoterapi (alla terapiformer inräknade) och ännu fler uppnår ingen förbättring [1]. Många kliniska psykologer ägnar stor möda åt att förstå vad som gör att vissa patienter inte blir hjälpta. Kunskap om hur patienterna ser på terapin och vad som inte var till hjälp ger oss kliniker nya infallsvinklar på hur vi kan förmedla till patienterna vad terapi innebär, utveckla våra terapier och förstå vilken terapi som passar vem.
Min nyligen publicerade avhandling [2], baserad på tre studier, fokuserar på unga vuxna patienters erfarenheter av psykodynamisk psykoterapi, särskilt i suboptimala fall (då terapin inte ledde till förbättringar eller då patienten var missnöjd). Fokus på unga vuxna kommer ur ett utvecklingspsykologiskt antagande om att psykodynamisk psykoterapi med unga vuxna kräver ett anpassat förhållningssätt i terapeutisk allians och interventioner.
För det första innebär vuxenlivets början att stora beslut om livet behöver fattas, vilket ofta också kommer i fokus i terapi. En 18-åring har i regel några år av identitetsutforskande, tillfälligt boende, ombytliga relationer och oklara framtidsplaner framför sig. För det andra är hjärnans kapacitet till empati, planering och reflektion inte färdigutvecklad förrän vid 25-årsåldern. För det tredje visar studier på ungdomsterapier att tonåringar ännu mer än vuxna värdesätter både frihet att själv välja fokus i terapin och att terapeuten deltar aktivt och intresserat.
Naturalistiska studier: terapi i rutinvård
Deltagarna i de tre delstudierna rekryterades från de 134 patienter (18–25 år) vid dåvarande Psykoterapiinstitutet, Stockholms läns landsting, som ingick i forskningsprojektet Young Adults in Psychotherapy (YAPP). Den naturalistiska forskningen var en del i mottagningen, dit patienterna kom genom egenanmälan eller remiss från öppenpsykiatrin med ett brett spektrum problem inom axel I och axel II i DSM-IV, exempelvis depression, ångeststörningar och personlighetsstörningar.
Psykoterapeuterna var huvudsakligen psykologer, socionomer och läkare med psykodynamisk eller psykoanalytisk terapeututbildning, samt lärare vid institutets terapeututbildning.
Terapierna var inte manualiserade och terapilängden varierade stort (2–48 månader; m=22; SD=17.2 i hela gruppen). Intervjuer (Private Theory Interview [3] och Object Relations Inventory [4]) gjordes vid terapiavslut och vid uppföljning efter 18 eller 36 månader. För att avgöra terapiutfall användes Reliable Change Index (RCI) [5], och för att analysera patienternas syn på terapiprocessen utifrån deras perspektiv användes den kvalitativa metoden grundad teori [6]. I den ingår att eftersträva att sätta egna teorier, exempelvis psykoterapeutiska, åt sidan och låta de processmodeller och analyser man gör grundas i data, genom noggranna läsningar av intervjuerna, analyser av teman i materialet samt utforskande av hur olika teman förhåller sig till varandra. Detta gjordes gemensamt av medförfattare till artiklarna.
Studie I fokuserade på patienter missnöjda med sina terapier (n=7), studie II på patienter som inte förbättrades (n=20) och studie III fokuserade på patienter som i utgångsläget hade en depressionsdiagnos (n=17). För varje studie gjordes en processmodell eller figur som av utrymmesskäl inte ingår här, se [2].
Terapin ur patientens perspektiv
De patienter som var missnöjda med sina terapier (n=7) upplevde att terapeuten inte förstod dem tillräckligt eller var tillräckligt flexibel i fråga om hur man kunde se på patientens problem. De tyckte terapin saknade intensitet och inte hängde samman med deltagarnas liv, och att den inte ledde till förändringar i livet. Terapeuterna beskrevs med vissa positiva ord som välmenande, men huvudsakligen negativt som osäkra eller oengagerade. Deltagarna såg terapeuten och terapins innehåll som en helhet, vilket gjorde det svårt att kritisera terapeuten. I jämförelser mellan patienternas och terapeuternas syn på terapin i varje enskilt fall, framgick att terapeuterna såg annorlunda på terapierna än patienterna: de tyckte att patienten gjorda vissa framsteg och uppfattade inte att terapin inte tycktes hänga samman med livet ur patienternas perspektiv. De var inte medvetna om sina patienters missnöje utom i ett av sju fall, vilket visar på vikten av att aktivt fråga efter missnöje i terapi.
Deltagarnas självskattningar visade att missnöje med terapin och dåligt utfall/försämring inte sammanföll: redan vid avslut var tre av sju missnöjda deltagare reliabelt eller kliniskt signifikant förbättrade enligt RCI och vid uppföljning fem av sex deltagare.
De som inte förbättrades och/eller försämrades enligt självskattningar (SCL-90 och RCI) beskrev hur terapin pågick utan att förändra något: »att gå på tomgång«, som en patient uttryckte det. De flesta deltagare upplevde relationen till terapeuten som distanserad men vagt positiv. De uppskattade främst terapeutens och sina egna initiativ i terapin som ledde till konkreta förändringar i livet, men tyckte dessa var för få. Terapin upplevdes alltför fokuserad på att förstå det förflutna, snarare än att fokusera på det som var dagsaktuellt för patienten.
Som jämförelse med patienter i suboptimala terapier beskrev unga vuxna med depressionsdiagnos, som upplevde terapin som hjälpande, att det centrala i att komma ur depressionen var processen att »hitta sig själv och sin plats i livet«. Positiva erfarenheter från terapin och livet förstärkte varandra, utan att någotdera kunde sägas komma först. Deltagarna mådde känslomässigt bättre, såg annorlunda på livet, fick nya perspektiv, agerade annorlunda och upplevde förbättring genom att dela sina erfarenheter. De lärde sig vad de ville i fråga om relationer och yrke, och kunde se till att forma sitt liv i enlighet med det. De hinder i terapin som dessa deltagare beskrev var att de kände sig obekväma att berätta om sig själva, att det var svårt att bryta handlingsmönster, eller att de inte förstod meningen med att prata om vissa saker. Problemen var dock mer tillfälliga än för deltagare i suboptimala terapier. Exempelvis beskrev en person hur hon gradvis insåg att förändring krävde mer än att komma till terapin en gång i veckan.
Resultaten lyfter fram två viktiga slutsatser för psykologer, varav den första rör terapeutisk allians och den andra metakommunikation i terapi.
Den terapeutiska alliansen
Terapeutisk allians betecknar patientens och terapeutens syn på 1) mål i terapin, 2) metod eller medel i terapin, samt 3) det känslomässiga bandet mellan patient och terapeut [7,8]. Att patienten och terapeuten har en samsyn på mål och medel i terapin, samt ett gott känslomässigt band, är dokumenterat förknippat med gott utfall i alla terapiformer [7].
I studierna blev det tydligt att deltagarna i suboptimala terapier beskrev den terapeutiska alliansen som sämre än andra deltagare, trots att det fanns mål formulerade av patienten och terapeuten vid terapistart. Det visar på vikten att ta upp mål och medel återkommande i terapin. Tyvärr tar patienter sällan upp kritik [9], då de jämställer kritik av terapin med kritik av terapeuten personligen. I de aktuella studierna tycktes deltagarna i suboptimala terapier inte uppfatta någon skillnad mellan terapeuternas interventioner och terapeuternas personlighet, vilket troligen gjorde det svårt att ta upp kritik. Terapeuterna uppfattades exempelvis som tysta och därmed oengagerade som personer. En alternativ tolkning skulle vara att terapeuterna var bokstavligt talat tysta och oengagerade, likt en nidbild av en psykoanalytiskt orienterad terapeut. Det tycks dock inte ha varit så enkelt, eftersom terapeuterna i studierna också har haft andra patienter som förbättrats och som beskrivit terapeuterna i positiva ordalag.
Möjligen hade de problem som deltagarna i sub-optimala terapier beskrev kunnat mötas med ett fokus på alliansbrott (alliance ruptures) i relationen mellan patient och terapeut. Relationell terapi [10] -fokuserar på hur dessa kan tas upp och repareras, vilket både stärker alliansen och är en ny korrektiv emotionell erfarenhet som leder till förbättringar. Med andra ord, när det uppstår svårigheter i relationen, som att patienten upplever att terapin inte hjälper och drar sig tillbaka eller blir tyst, kan terapeutens inbjudan att utforska vad som sker leda till ökad självständighet och självförståelse för patienten och är en intervention i sig själv.
Metakommunikation
Den slutsatsen leder till nästa: vikten av metakommunikation, särskilt med unga vuxna. Begreppet ska i detta sammanhang förstås som en kommunikation om kommunikationen mellan terapeut och patient, om hur terapin fortskrider och hur relationen upplevs. Terapeuten bör vara uppmärksam på patientens mentaliseringskapacitet eller reflektionsförmåga både i stunden och över tid, för att kunna bedöma vilken nivå interventioner och metakommunikation kan vara på: konkret eller mer reflekterande. Patienter i suboptimala terapier tycks ha haft svårare att mentalisera än vad terapeuterna uppfattade, vilket syntes då de beskrev terapin mycket konkret och inte förstod vad terapeutens interventioner syftade till. Min tolkning är att terapeuterna överskattade patientens kapacitet till reflektion och mentalisering, vilket generellt leder till dåligt utfall [6]. Hur erfarna terapeuter kunde göra det, är en intressant fråga som skulle behöva utforskas vidare.
Patienternas önskan om konkreta råd kan förstås inte bara som ett tecken på bristande mentalisering, utan också som ett uttryck för unga vuxnas livssituation med många livsbeslut som behöver fattas. En terapeut behöver avgöra vad förhoppningarna om råd står för: behöver den unga personen konkret hjälp att sortera i sina beslut, eller utmanas i att våga lita på sin egen kapacitet? Det skulle kunna sammanfattas som att terapeuten hjälper den unga att mentalisera så länge hen inte klarar det själv, men lämnar över till hen att göra det när hen är kapabel till det. Deltagare som förbättrades beskrev en utveckling mot större agentskap (agency) som är tätt sammanbunden med förmågan att mentalisera, och med erfarenheten av att vara i en trygg relation. Det gjorde inte deltagarna i suboptimala terapier. Terapeuterna till dem som förbättrades verkar bättre ha kunnat avgöra vilken reflektionsnivå patienterna befann sig på.
En sista klinisk slutsats är att det ibland är bra att rekommendera patienter att byta terapi eller terapeut, om terapeutens och patientens föreställningar om mål och medel i terapin inte stämmer överens. Den enda av deltagarna som var öppet missnöjd bytte terapeut och var nöjd med sin andra terapi.
Styrkor och begränsningar
Att patienterna följdes över lång tid och deras terapiresultat utforskades både kvantitativt och kvalitativt var styrkor i denna studie. Men de slutsatser som kan dras begränsas av att gruppen som undersöktes var relativt liten och uteslutande gick i psykodynamisk terapi, liksom att det var en viss överlappning av fall.
Min förhoppning är att resultaten och diskussionen kan leda till utveckling och nya tankar för terapeuter inom alla terapiinriktningar, så att vi kan minska den andel patienter som känner sig missnöjda med sin terapi eller inte förbättras av den. Jag vill också uppmuntra kliniskt verksamma psykologer och psykoterapeuter att identifiera vad de själva kan utveckla som terapeuter, till exempel att metakommunicera eller lättare avläsa patienters skiftande ångestnivå under sessionen. Det leder till en bättre allians och mer fruktbara terapier.
Camilla von Below
Läs även intervju med Camilla von Below: När terapin går på tomgång
Referenser
1. Lambert M J (2013b). The efficacy and effectiveness of psychotherapy. In Lambert M J (Ed.), Bergin and Garfield’s handbook of psychotherapy and behavior change (6th ed., pp. 169–218). New York, NY: Wiley.
2. von Below C (2017). When psychotherapy does not help …and when it does: Lessons from young adults’ experiences of psychoanalytic psychotherapy. Doctoral dissertation, Department of Psychology. Stockholm University.
3. Werbart A & Levander S (2005). Understanding the incomprehensible: Private theories of first-episode psychotic patients and their therapists. Bulletin of the Menninger Clinic, 69, 103–36.Doi: 10.1521/bumc.69.2.103.66507
4. Blatt S J, Auerbach J S & Behrends R (2008). Changes in the representation of self and significant others in the treatment process: Links between representation, internalization, and mentalization. In Jurist E J, Slade A & Bergner S (Eds.), Mind to mind: Infant research, neuroscience, and psychoanalysis (pp. 225–263). New York, NY: Other Press.
5. Jacobson N S & Truax P (1991). Clinical significance: A statistical approach to defining meaningful change in psychotherapy research. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 59, 12–29. Doi: 10.1037/0022-006X.59.1.12Jacobson & Truax, 1991
6. Charmaz K (2014). Constructing grounded theory (2nd ed.). Thousand Oaks, CA: Sage.
7. Barber J, Muran C, McCarthy K, et al. (2013). Research on dynamic therapies. In Bergin and Garfield’s handbook of psychotherapy and behavior change (6th ed., pp. 443–494). New York, NY: John Wiley & Sons.
8. Bordin E (1979). The generalizability of the psychoanalytic concept of the working alliance. Psychotherapy: Theory, Research and Practice, 16, 252–260. doi:10.1037/h0085885
9. Henkelman J & Paulson B (2006). The client as expert: Researching hindering experiences in counselling. Counselling Psychology Quarterly, 19, 139–150. Doi: 10.1080/09515070600788303
10. Safran J D & Muran J C (2000). Negotiating the therapeutic alliance: A relational treatment guide. New York, NY: Guilford Press.
