Forskning & metod. I utrymmet som uppstår mellan terapin och vardagen får patienten tid att ställa om. Ulf Rådberg och Andrzej Werbart har undersökt övergångarnas betydelse. Deras slutsats är att övergångarna har en outnyttjad potential. Varsamt hanterade kan de bidra till mindre motstånd och färre avhopp från terapin.
Var börjar och slutar ett terapisamtal? I väntrummet möter vi vår klient medan ryggtavlan av den förra försvinner bort. Efter någon minuts kallprat tonar vi in och startar vår session. Medan lampan lyser röd myllrar det samtidigt av liv kring mottagningen: på parkeringen sitter nästa klient i sin bil och mediterar, och på gästtoaletten i väntrummet gråter klienten vi just tog avsked av. En efter en träder de fram ur ridån, i ett kort ögonblick, för att sedan återvända till det dunkla. Vad är det egentligen som sker inför och efter en session och hur har våra klienter det? Med dessa frågor som utgångspunkt i vår intervjustudie framträdde konturerna av ett tidigare outforskat och icke-definierat fenomen: Övergångar vid psykoterapi [1].
Terapirummet kan förstås som ett »fält« klienten träder in i – ett affektivt och relationellt landskap och på samma gång en geografisk position [2,3]. Terapin kännetecknas också av regler, ritualer och traditioner som binder samman utrymmet och bidrar till en känsla av stabilitet och kontinuitet [4,5]. Personliga såväl som rumsliga gränser markerar en separation mot vardagslivet och terapirummet får funktionen av en trygg bas att utforska ifrån [6,7]. Samtidigt är ett övergripande syfte med terapi att uppnå förändringar och insikter som expanderar in klientens vardagsliv [8]. För att bättre förstå hur det är möjligt försöker man inom psykoterapiforskningen kartlägga relevanta processer antingen inom eller mellan sessionerna. Bland annat har man synliggjort hur klienter fortsätter att göra spontana terapirelaterade erfarenheter i vardagen (så kallade intersessionella erfarenheter) och att dessa återspeglar hur klienterna mår och arbetar i terapin [9, 10-13].
I kölvattnet av covid 19-pandemin undersökte man på Stockholms universitet upplevelser av omställningen från psykoterapi på plats till distansformat och fann att ett utrymme som omgärdade sessionerna gick förlorat. Det innebar att viktiga ritualer i anslutning till terapin inte kunde ske och att gränserna mellan vardagsliv och terapi flöt samman [14]. Man anade konturerna av ett tidigare okänt område runt omkring terapisamtalen som tycktes vara betydelsefullt. Ambitionen med vår uppföljande studie blev därför att undersöka detta område med förhoppningen att fylla ut kunskapsluckorna och bidra till en mer nyanserad bild av klienten inom, mellan och kring sessionerna.
Studien som under våren publicerades i tidskriften Psychotherapy Research genomfördes inom ramen för en psykologexamensuppsats på Uppsala universitet under handledning av tre legitimerade psykologer och forskare. En explorativ ansats användes och tolv deltagare med erfarenheter av psykodynamisk terapi intervjuades. Resultaten framställdes med hjälp av induktiv tematisk analys. Vi fann fyra övergripande teman:
Terapi och vardag – skilda men sammanvävda kontexter
Deltagarna beskrev hur terapi och vardag upplevs som skilda men relaterande sammanhang. Att gå i terapi innebär ett annat »sätt att vara« präglat av ett särskilt sinnestillstånd och en roll med specifika regler och förväntningar. Det innebär att vara både sårbar och mottaglig för att ta emot hjälp, samt en annan slags medvetenhet som möjliggör att ohämmat utforska sitt inre och samtidigt ta mindre hänsyn till vardagliga samtalskonventioner.
»Fokuset ligger på mina upplevelser, tankar och känslor …Det går att leka med olika tankar, det går att fantisera. Men också att man öppnar sig på ett sätt som man inte kan i vanliga situationer. Jag är nog rätt så sluten, så för mig blir det också en ventil som inte finns i andra möten.«
I linje med tidigare litteratur beskrevs terapirummet som en egen »värld« med ett särskilt ramverk – -fysiskt och symboliskt – som avgränsar mot vardagen och skapar en betryggande kontinuitet. Samtidigt upplevs terapin och vardagen som sampåverkande kontexter: förändringar i terapin påverkar både mående och beteende i vardagslivet, exempelvis genom att framsteg sprider sig men, också genom en ökad känsla av sårbarhet även utanför terapin.
Övergångar omsluter terapin
Skiftet från vardagslivets till terapins »sätt att vara« beskrevs som ett psykologiskt övergångsförlopp som omgärdar sessionerna. Förloppet innefattar över-lappande processer av att närma och avgränsa sig den terapeutiska verkligheten, men också processer av att integrera innehåll mellan vardagslivet och terapin. Det är ett sätt att förbereda sig och bearbeta samtalen på – i kognitiv, känslomässig såväl som -relationell mening. Övergångarna beskrevs ske i olika tempon och intensitet, på olika medvetandenivåer.
»Den stora skillnaden är att på något sätt sprida ut och samla ihop, på väg in och på väg ut, också öppna upp och sluta sig … att börja tänka vardagligt, men så är det något med det här med att terapeuten och dialogen fortsätter inombords.«
Klienter utformar olika rutiner och ritualer som får både praktisk och symbolisk betydelse under övergångarna. Att vilja vara ostörd är inte ovanligt, exempelvis kan väntrummets toaletter eller ens bil skapa en sådan isolering. Andningsövningar, musik och naturnära miljöer kan lugna ned och spegla sinnesstämningar, och den fysiska rörelsen i en promenad kan förstärka symboliken av att närma sig och lämna terapin. Övergångarna är samtidigt präglade av motstånd: de innebär en naturlig mental ansträngning men för många är de också ångestfyllda och förknippade med känslor av ensamhet och sårbarhet. Hur klienterna tolererar och hanterar dessa upplevelser påverkar kvaliteten i övergångarna.
Ett gränsområde i tid och rum
Deltagarna beskrev vidare hur det psykologiska övergångsförloppet också påverkas och möjliggörs av yttre faktorer. Mellan terapins och vardagslivets yttre gränser uppstår ett naturligt utrymme i tid och rum som underlättar övergångarna: ett interkontextuellt gränsområde. I sedvanlig terapi utgörs det av den fysiska resan till och från sessionerna och innefattar olika skeenden, såsom att lämna sina vardagssysslor eller tiden i väntrummet. Gränsområdet fungerar som ett medium och frigör tillräckligt med tid och erbjuder lämpliga miljöer för övergångarna att ske i. Klienterna är själva aktiva i att reglera tid och rum efter behov, exempelvis genom att ta en längre väg hem i långsammare tempo eller söka sig till mer avskilda och natursköna miljöer.
»Jag kände att övergången blev lättare i och med att jag fick den här tiden i direkt anslutning till samtalen … just att det är en rörelse, en aktivitet, jag går därifrån – att jag lämnar det bakom mig, rent fysiskt. Då lämnar jag det bakom mig i tid också. Och samma sak, närmandet, rent geografiskt i rum. Det gör på ett annat sätt att man skärper sinnet, att man går in och är närvarande i det som kommer, förbereder sig, och att man släpper det efteråt.«
Samtidigt är övergångarna inte bundna till yttre gränser för tid och rum utan kan expandera och krympa inom gränsområdet. Klienter kan exempelvis börja tänka på terapin flera timmar i förväg, eller tvärtom, träda in i ett mottagligt sinnestillstånd först halvvägs in i en session. Vanligtvis avslutas förloppet inom gränsområdet, exempelvis under promenaden hem.
Övergångarna är betydelsefulla men ouppmärksammade
Övergångarna är en nödvändig förutsättning för terapiarbetet: de beskrivs bidra till att öka mottagligheten under sessionerna och efteråt till att konsolidera viktiga framsteg samt hantera smärtsamma upplevelser från samtalen. Att få utrymme att återhämta sig underlättar också för återgången till vardagslivet. Samtidigt kan övergångarna störas, vilket upplevs obehagligt och inverkar negativt på terapiarbetet och vardagen. Olika slags rupturer gör att förloppet förhastas eller fördröjs och blir fragmenterat eller ofullständigt. Det kan exempelvis bero på en alltför kompakt tidsplanering hos klienten själv eller på oförutsägbara beteenden hos terapeuten kring sessionernas inledning och avslut. För vissa kan ett digitalt terapiformat verka hindrande då gränsområdet kan minska och övergångarna bli otydligare.
»Det blir inte en lika bra övergång, utan kommer ut på andra sätt i stället. Det kanske kommer i kapp på kvällen, eller när jag går och lägger mig … det bygger upp en stress inombords där jag måste hålla de här känslorna inom mig i olika sociala sammanhang och få utlopp för dem senare.«
Deltagarna beskrev också hur deras terapeuter inte uppmärksammar övergångarna i tillräckligt stor -utsträckning. De önskade att övergångarna inkluderades mer i terapiarbetet, exempelvis genom fler frågor och aktivt stöd – bland annat i ångest- och skamreglerande syfte. Miljön på mottagningar beskrevs kunna utformas för att bättre underlätta övergångarna, exempelvis genom att skapa avskilda rum och ytor klienterna kan använda. Sterilt utformade väntrum kunde för vissa stå i skarp kontrast till deras inre känslotillstånd innan och efter -samtalen.
Övergångarnas kliniska och teoretiska potential
Vår studie synliggör en blind fläck inom psykoterapiforskningen: övergångarna till och från terapi. När man försökt förstå psykoterapiförloppet har man tidigare utgått från terapisamtalens rumsliga och tidsliga gränsmarkörer. Förståelsen har därför blivit binärt strukturerad och tecknat en bild av klienten antingen i eller utanför terapi, analogt med sessionslampans röda ljus. Vår studie synliggör hur processen snarare innefattar ett psykologiskt övergångsförlopp som inte är bundet till tid och rum utan ser olika ut från person till person. Samtidigt uppstår det i sedvanlig terapi ett interkontextuellt gränsområde mellan vardagens sammanhang och terapisamtalen som underlättar övergångsförloppet. Övergångarna är en nödvändig förutsättning för terapiarbetet och återgången till vardagen, men kan också störas och innebära ångest och motstånd hos klienterna med negativ inverkan på terapin. Samtidigt beskriver klienter att terapeuter inte uppmärksammar och involverar övergångarna tillräckligt i deras terapier.
Vi anser att övergångsfenomenet har hög klinisk relevans och innefattar en oanvänd potential. Förutom att underlätta mottagligheten i terapin och måendet i vardagen, föreställer vi oss att bättre övergångar kan bidra till mindre motstånd samt färre avhopp och inställda sessioner. Man kan förstå övergångsfenomenet utifrån olika kliniska aspekter: (1) som en etablerande omständighet för terapisamtalen – utrymme att förbereda sig och bearbeta sessionerna ökar mottaglighet såväl som konsolideringsmöjligheter; (2) som en psykodiagnostisk indikator – behov och svårigheter relevanta i terapin kan tänkas speglas i exempelvis ångestreaktioner och undvikandestrategier i övergångarna; (3) som ett arbetsområde där klienter kan uppmärksamma och exponera sig på olika vis, exempelvis genom att arbeta med separationsångest och utmana affektisolerande försvar. Kunskap om fenomenet kan också användas för att bättre utforma mottagningsmiljöer eller skapa anpassningar i digitala terapiformat.
Övergångsbegreppet vidgar synen på den psykoterapeutiska situationen och ställer nya frågor kring ansvaret vi terapeuter bär. Vi ser övergångarna som en beståndsdel av det aktiva terapiförloppet och anser därför att terapeuter tillsammans med klienterna delar ett ansvar för övergångarna. Samtidigt som vi behöver värna om det yttre ramverket kring terapisamtalen bör vi också kunna synliggöra och arbeta med behov och svårigheter i övergångarna. För att underlätta för framtida diskussion och forskning har vi utformat en sammanfattande begreppsram med modell att ta avstamp från.
Övergångar vid psykoterapi: Ett transteoretiskt ramverk
Då övergångarna vid psykoterapi är ett nyupptäckt fenomen behövs det modeller och begrepp för att kunna beskriva det. Vi ser därför ett värde i att göra en första ansats med förhoppningen att bidra till en transteoretisk förståelse av fenomenet tillämpbart inom olika terapeutiska skolor.
Övergångar vid psykoterapi
Terapeutiska möten, oavsett teoretisk inriktning, uppstår inte i ett vakuum, utan omgärdas av att klienten kommer och går, om och om igen, lämnar och återvänder till sitt vardagsliv. Detta blir möjligt genom ett psykologiskt övergångsförlopp som innebär att mentalt kunna öppna upp och avgränsa i terapi såväl som vardag, och integrera upplevelser mellan sammanhangen – i kognitiv, affektiv såväl som i relationell mening.
Övergångsbehov
Övergångarna iscensätts av klienten själv och möjliggörs samtidigt av kontextuella faktorer. Det relaterar till övergripande behov av tidsligt och rumsligt utrymme och tydlighet kring yttre gränser – övergångsbehov.
Övergångsbeteenden
Klienterna själva är aktiva i att tillgodose behoven genom olika typer av övergångsbeteenden: de reglerar tid och rum och utformar egna rutiner i förberedande och bearbetande syfte.
Övergångsrupturer
Övergångsbehoven kan också frustreras på olika sätt; sådana övergångsrupturer är ofta både smärtsamma och inverkar negativt på terapimottagligheten såväl som på vardagsmåendet.
Övergångsmotstånd
Övergångsförloppet innebär ett övergångsmotstånd som återspeglar den mentala omställningen men också smärtsamma och ångestfyllda upplevelser i övergångarna. Mindre adaptiva sätt att hantera dessa reaktioner kan ha en hindrande inverkan.
Gränsområde
Ett interkontextuellt gränsområde mellan terapisessionerna och klientens vardag underlättar för övergångarna genom att erbjuda ett lämpligt och flexibelt utrymme för dem att ske inom. I ett sedvanligt terapiformat på plats uppstår detta område naturligt under den fysiska resan till och från terapin. Övergångarna sker i huvudsak inom gränsområdet men kan också fortsätta under terapisessionerna och i vardagslivet.
Övergångsmarkörer
Gränsområdet omfattar olika slags faser, exempelvis etapperna på vägen till mottagningsrummet – dessa fungerar som övergångsmarkörer och bidrar till att skilja kontexterna åt, samt skapa förutsägbarhet.
Övergångserfarenheter
Ett övergripande samlingsbegrepp för klienters olika upplevelser och erfarenheter av övergångarna.
Referenser
- Werbart A, Rådberg U, Holm I, Forsström D, Berman AH. The meaning and feeling of the time and space between psychotherapy sessions and everyday life: Client experiences of transitions. Psychotherapy Research. 2024;34(7):899-912.
- Craciun M. The place of therapy: between lab and field in the psychoanalytic office. Sociology of Health & Illness. 2019;41(8):1652–66.
- Rodgers B. An investigation into the client at the heart of therapy. Counselling and Psychotherapy Research. 2002;2(3):185–93.
- Punzi E, Singer C. “Any room won’t do.” Clinical psychologists’ understanding of the consulting room. An interview study. Psychodynamic Practice. 2018;24(4):319–33.
- Rizq R. What have we lost? Psychodynamic Practice. 2020;26(4):336–44.
- Interior Design: An Intervention in the Therapy Setting | IPI E-Books [Internet]. Freepsychotherapybooks.org. 2022 [cited 2024 Dec 20]. Available from: https://www.freepsychotherapybooks.org/ebook/interior-design-an-intervention-in-the-therapy-setting/
- Bondi L, Fewell J. “Unlocking the cage door”: the spatiality of counselling. Social & Cultural Geography. 2003;4(4):527–47.
- Fonagy P, Luyten P, Allison E, Campbell C. Mentalizing, Epistemic Trust and the Phenomenology of Psychotherapy. 2019;52(2):94–103.
- Quirk K, Smith A, Owen J. In here and out there: Systemic alliance and intersession processes in psychotherapy. Professional Psychology: Research and Practice. 2018;49(1):31–8.
- Stewart S, Schröder T. Emotional homework: A systematic literature review of patients’ intersession experiences. Journal of Psychotherapy Integration. 2015;25(3):236–52.
- James G, Schröder T, De Boos D. Therapists’ discovery: A systematic review of therapists’ intersession experiences. Journal of Psychotherapy Integration. 2022;32(2):190–209
- Arnd-Caddigan M. Imagined conversations and negative countertransference. Journal of Psychotherapy Integration. 2013;23(2):146–57.
- Owen J, Quirk K, Hilsenroth MJ, Rodolfa E. Working through: In-session processes that promote between-session thoughts and activities. Journal of Counseling Psychology. 2012;59(1):161–7.
- Ahlström K, von Below C, Forsström D, Werbart A. Therapeutic encounters at the onset of the COVID-19 pandemic: psychodynamic therapists’ experiences of transition to remote psychotherapy. Psychoanalytic Psychotherapy. 2022;36(3):1–19.
Ulf Rådberg, examinerad psykolog
Andrzej Werbart, psykolog och professor i psykologi vid Stockholms universitet
