“En minoritet utvecklar psykopati”

Psykopatiska drag i barndom är en riskfaktor men det är en minoritet som utvecklar psykopati.
Det var en av lärdomarna när Sveriges Forensiska psykologer höll konferens med temat Unga med risk för antisocial och psykopatologisk utveckling. 

Först ut var Karolina Sörman som är neurobiolog och disputerad forskare på Institutionen för klinisk neurovetenskap vid Karolinska Institutet och Enhetschef för fortbildningen, Centrum för psykiatriforskning. Under hösten 2019 släpptes boken ”Psykopaten: Verkligheten bortom myten” som Karolina skrivit tillsammans med rättspsykiatern och professorn Marianne Kristiansson.

Karolina inledde sin presentation med att dra ett fiktivt fall för att illustrera möjliga utvecklingsvägar hos en ung människa. Därefter gick hon över till att berätta om psykopati och psykopatiska drag hos vuxna. Psykopatiska drag är överrepresenterade hos män men stor del av forskningen kring psykopati bygger också på forskning gjord på en manlig population. Karolina tog oss med på en tillbakablick över psykopatikonstruktets utformning och nämnde bland andra psykiatern Hervey Cleckley och hans bok ”The Mask of Sanity” som gavs ut 1941. Bokens titel skulle spegla paradoxen hos en individ med ett välfungerande yttre men med dolda emotionella avvikelser. Under 60- och 70-talet började psykologen Robert Hare, inspirerad av Cleckley, med biologisk forskning kring stressreaktioner hos kriminella. Han använde grundmaterialet från Cleckley och skapade därefter den kända Hare´s Psychopathy Checklist (PCL) som i nuvarande tappning är reviderad och således med tillägget R (PCL-R) och som anses vara gold standard vid utredning av psykopatiska drag.

Karolina beskrev även kortfattat Triarchic model of psychopathy (TriPM, Patrick et al. 2009) och modellens tre domäner. Därefter vände vi åter blicken mot barn och ungdomar och deras personlighetsutveckling. Karolina betonade att många unga har ett riskfyllt beteende under tonårstid som inte är något apart, det hör till ett utvecklingssteg, men att det däremot finns andra unga som utmärker sig med antisociala beteenden, aggressivitet och lögnaktighet. Forskning (bland annat i Dunedin-studien) har visat att det går att särskilja de ungdomar som tidigt har ett antisocialt beteende och att early onset i högre grad predicerar fortsatt antisocialt beteende hos individen. I den stora gruppen av barn med antisocialt beteende fanns bara en mindre grupp som även uppvisade känslokyla (brist på empati och ånger, frånvaro av/avvikande känsla av skuld och skam, egocentrism, flacka och kyliga emotioner). Psykopatiska drag i barndom är en riskfaktor för ihållande sådant beteende, men det är en minoritet som utvecklar psykopati. Det kanske istället leder till generella problem i vuxen ålder som exempelvis impulskontrollsvårigheter, medan andra kanske får ett ”framgångsrikt beteende” som att vara orädd och kan kanalisera detta till något prosocialt. Man vet inte hur miljön påverkar utvecklingen av de psykopatiska dragen och ännu mindre vet man om epigenetik. Det verkar dock finnas viss formbarhet i dessa problematiska drag och att man ska kunna påverka utvecklingen av dem. Det finns emellertid inte så mycket forskning kring behandling av psykopati så vi vet inte om det finns evidens för det. Ungdomar med känslokyla har i större utsträckning ett dåligt utgångsläge och de kan ha svårt att se vad en behandlingsinsats skulle få för positiva effekter för dem. I behandlingshänseende tycks det dock viktigt att skräddarsy insatserna efter den enskilde individen. Kanske kan de lära sig att känna igen när en människa är rädd eller känner obehag och det vore bra om de kunde få leva sig in i hur dessa känslor upplevs, kanske med interaktiv teknik och avatarer. Det finns stillsamma men förhoppningsfulla resultat! (Under vårens studiedagar 2020 träffas vi i Växjö och får lära oss mer om bedömning av risk och behandling med Virtual Reality-teknik! Konferens­rapportens författares kommentar)  Efter Karolina lyssnade vi till Martin Lardén som är legitimerad psykolog och tidigare verksam inom Statens Institutionsstyrelse (SiS). Nu är han chef för enheten för behandlingsprogram vid Kriminalvården samt sakkunnig vid Statens beredning för medicinsk och social utvärdering (SBU).

Martin pratade också om att instrumenten tenderar att överinkludera, vilket han förklarade med att om vi bedömer att risken och behoven är höga eller medelhöga så finns risk i högre utsträckning att vi felbedömer, och överinkluderar, individer som faktiskt inte har en hög eller medelhög risk. Skattar vi däremot att individens risk och behov är låga är det större sannolikhet att risken och behoven är just låga. En twist i detta är dock att de som bedöms ha en hög eller medelhög risk även har fått en hel del insatser, på basis av bedömningen som gjorts av dem, varför det kan vara svårt att säkerställa hur det faktiskt var för gruppen på baseline (när de skattades), det vill säga att de kanske inte var överinkluderade och nivån på risken och behoven har sänkts utifrån att de fått hjälp att stävja en negativ utveckling. Martin beskrev vidare vikten av att försöka skilja på dem som har förhöjd risk (medelhög och hög) från dem som har en låg risk och att insatserna ska koncentreras till den förstnämnda gruppen eftersom genomgripande insatser hos en ”lågriskare” kan få motsatt effekt. En annan aspekt är också att insatserna är mycket dyra för samhället och att det är viktiga att sätta in dem där de bäst behövs. De tre principerna Risk, Behov och Mottaglighet säger att 1) de som löper högst risk ska ha insatser, 2) för att insatserna ska vara effektiva ska man identifiera kända och belagda riskfaktorer och rikta in insatser på dessa och slutligen 3) insatserna ska matcha klientens inlärningsstil.

Martin pratade också om riskbedömningsinstrument för bedömning av risk för våld, och nämnde YLS/CMI och SAVRY. Martin menade att totalpoäng är en bättre prediktor än nivåbestämning; låg, medelhög och hög. Han pratade också om att en klinisk bedömning förr kunde vara ”blek”, sämre än slumpen, men att detta kanske inte stämmer längre eftersom kunskapen om vad som driver återfall är högre och detta kan påverka den kliniska bedömningen.

Sist ut för dagen var Malin Bergman och Kristina Jerre. Malin är legitimerad psykolog och har tidigare arbetat som klinisk psykolog vid SiS, men jobbar sedan omkring fem år som metodutvecklare hos samma arbetsgivare. Kristina är en av två forskningsledare inom SiS. Hon är utbildad kriminolog och har disputerat.

Initialt gavs en beskrivning av SiS som verksamhet och vilka målgrupper SiS har. Malin och Kristina fokuserade sin föreläsning till ungdomsverksamheten där de flesta ungdomar är placerade enligt Lag om verkställighet av sluten ungdomsvård (LSU) eller Lag med särskilda bestämmelser om vård av unga (LVU). Uppdraget som ges SiS kommer från socialtjänsten och SiS förfogar därför inte över vare sig in- eller utskrivning. SiS har, vid sidan av ett behandlingsuppdrag, även ett fullskaligt skoluppdrag och ska kunna erbjuda ungdomarna alla ämnen enligt skolplan. De flesta ungdomar som placeras på SiS har ett antisocialt beteende med kriminalitet, missbruk eller annat socialt nedbrytande beteende enligt LVU-lagstiftning. Utöver det finns en mycket hög förekomst av psykisk ohälsa, självdestruktivitet, trauma samt psykosocial och socioekonomisk utsatthet.

Malin och Kristina beskrev därefter en pilotimplementering av behandlingsprogrammet PULS (Problemlösning Umgänge Livsmål Självkontroll) som SiS fått från Kriminalvården. Förut hade SiS ett kriminalitetsprogram som hette ”Stopp och tänk” men både programledare och ungdomar tyckte att det var för komplicerat och omfattande, varför önskan om att implementera ett nytt program väcktes. PULS kallas för ett behandlingsprogram och inte ett kriminalitetsprogram, men det är de kriminogena behoven som står i fokus för insatsen. PULS är ett klassiskt KBT-program med olika moduler och innefattar psykoedukation samt att modellera, rollspela och att den unge ska öva sig i olika färdigheter. Programmet kräver att den unge är mycket aktiv och gör sina hemläxor. I PULS kan fokus även läggas på motivationshöjning. Det spelar ingen roll i vilken ordning modulerna kommer och intaget i gruppen sker rullande, vilket får till följd att klienten kan komma in i en grupp snabbt och inte behöver vänta på att en ny grupp ska starta. PULS riktas först och främst till SiS LSU-ungdomar men för att fylla grupperna placeras även LVU-ungdomar i dem. I dessa grupper blandas hög- och medelhögriskare. Malin och Kristina förklarade att SiS egentligen inte borde vara en instans för så kallade lågriskare, men att verkligheten inte alltid ser sådan ut, och att de senare i första hand åtminstone inte ska ingå i PULS. För att inkluderas i en PULS-grupp bör ungdomen vara placerad som lägst fyra månader. En ungdom kan exkluderas om motivationen är alltför bristande eller om ungdomen har mycket stora kognitiva svårigheter eller stora språkliga svårigheter. Exkludering sker emellertid mycket sällan eftersom många ungdomar inom SiS har dessa svårigheter. Har ungdomen bristande motivation arbetar man främst med mottaglighet och motivation.

Efter denna, dagens sista föreläsning, hade vi en paus på cirka en timme innan vi satte oss till bords för en gemensam femrättersmiddag. Här gavs ytterligare möjlighet till att nätverka och få inblick i vad kollegor inom andra forensiska fält gör i sin yrkesvardag.

Studiedagarna avslutades dagen därpå med föreläsningar av Essi Viding. Essi, som är född och uppvuxen i Finland men som därefter flyttade till Storbritannien och utbildade sig, är en prisbelönad professor vid University College London. Hon forskar på ihållande antisocialt beteende hos barn och unga genom kognitiv testning, hjärnavbildning och genetisk forskning.

Essi inledde med att beskriva att utvecklingsvägarna till antisociala beteenden kan vara många. Sannolikt är de barn som utvecklar antisociala beteenden och har höga callous-unemotional (CU) traits mer genetiskt sårbara för detta, men dessa individer föds förmodligen med såväl sårbarheten som olika styrkor, vilket kommer att påverka hur barnet relaterar till andra och också hur andra relaterar till barnet. Olika barn har olika svårigheter, olika triggers och olika utvecklingsvägar. Olika parametrar påverkar barn olika och det är det som gör det kliniska arbetet svårt.

När man undersöker barnet i tonåren kan hjärnan ha påverkats av såväl de medfödda sårbarheterna/styrkorna men också att hjärnan har påverkats av hur barnet interagerar med och tas emot av andra. Det man kan se hos barn med antisocialt beteende är att de även i större utsträckning har kroppsliga besvär så som dålig tandhälsa och att de löper en generellt högre risk att utveckla mental ohälsa som ångest, depression, missbruk och posttraumatisk stress. De tenderar också att ha svårt att utveckla hälsosamma relationer, har bristande skolgång och svårigheter att etablera sig på arbetsmarknaden. Detta skadar inte bara individen utan även samhället då de belastar flera samhällsinstitutioner.

Essi talade även om att fråga om trauma och internaliserade symtom såsom depression och ångest, då de senare symtomen är vanligare hos dem som har uppförandeproblem (conduct problems) men som har låga CU-drag. Beträffande autism vs. CU-drag lyfte hon fram att individer med autism är dåliga på att manipulera andra medan de som har CU-drag är bra på detta. Snarare, hävdade Essi, så är det de med CU-drag som manipulerar de med autism. Vidare har individer med autism svårt att mentalisera men kan uppfatta andra personers ångest. De svarar inte alltid med uppenbar empati, men de blir berörda, och kanske väljer de att gå ifrån personen som uppvisar ångest, men detta beror sannolikt på att de inte förstår varför personen känner som den gör eller blir osäkra på vad de ska göra i en sådan situation.

För de barn som uppvisar höga CU-drag tar det längre tid att koda av ett ansiktsuttryck. De kan också misstolka ansiktsuttryck och exempelvis tro att en person är arg och reagera på det, även om personen i fråga inte alls är arg. Forskning på barn med låga CU-drag visade att dessa uppvisar kraftigare reaktioner när de såg ansikten som uttryckte rädsla. Det har också visat sig att ju högre CU-drag ett barn har desto mindre tycker de om att vara trevliga, de tycks snarare uppskatta att vara stygga mot andra barn. En sorts inverterad social belöning. Barn med höga CU-drag kan reagera reaktivt, men är mer instrumentella i sin aggressivitet, är orädda och känner inte ånger. De med låga CU-drag kan däremot känna ånger för något som drabbar tredje part. Forskning har visat att skratt är universellt och något som vi delar med någon annan, vanligtvis är det 30 % större chans att skratta om man inte är ensam. Skratt förenar de allra flesta. De med låga CU-drag vill gärna vara med när någon skrattar medan de barnen med höga CU-drag inte vill det i lika hög utsträckning. Det verkar inte vara så att barn med höga CU-drag endast är oempatiska mot andra och deras känslor utan de verkar inte heller känna behov av att vara i ett socialt sammanhang.

Essi beskrev dock att CU-drag kan förändras och mildras. De som har höga sådana kommer i någon utsträckning utmärka sig även längre fram i livet men de behöver inte utveckla exempelvis en psykopatisk personlighet. Essi uppmanade till att vi måste ta reda på vilka barn som är mer sårbara och sedan tänka på vad som skulle kunna hjälpa dessa barn och inte. Att identifiera CU-drag hos barn är en väg att ringa in de barn som löper en högre risk att utveckla psykopati eller ihållande antisocialt beteende. Essi menade att det finns en motvilja hos många professionella att identifiera och uttala att det finns CU-drag hos barnet/ungdomen då det kan vara stigmatiserande. Hon betonade dock att vi inte gör någon en tjänst om vi inte har modet att prata om dessa personlighetsdrag. ”No one gets a personality disorder as a birhtday present when they turn 18!” Dessa uttryck har funnits i barn- och ungdomsåren och man kan se att utvecklingsstegen skiljer sig från jämnåriga. Dessa barn är exempelvis mer egocentriska och mer aggressiva och har en liten ”in-group” som består av dem själva. De intresserar sig bara för andra om dessa kan bistå med något som de själva tjänar på. När detta tar slut så är inte heller personen intressant.

Barn med CU-drag har också svårt att förutse vilka konsekvenser som deras handlingar kommer att få. De vet därför inte heller när de kommer att få en belöning eller en bestraffning, vilket gör det svårt när de ska fatta beslut. De lär sig inte av bestraffning och har svårt att relatera handlingen till given belöning/straff. Detta kan frustrera vuxna som ger alla barn samma belöning eller straff för något men som inte når fram till de barnen med CU-drag eftersom de inte förstår varför handlingen de begick ledde till aktuellt resultat. Många gånger tror vi att belöning och straff funkar på alla barn, men så är det inte för dessa barn. Det är viktigt att förstå vad som är belöning för just detta barn och vad som är en jobbig konsekvens för just detta barn. Om vinken att agerandet ledde till en given konsekvens är alltför diskret kommer det att gå dessa barn förbi. Alla gillar belöningar, men man måste förstå vad just denne individ anser är en belöning.

En fråga som många säkerligen funderar över är om man kan träna upp empati eller om man måste använda andra förmågor hos barnet för att barnet ska fungera bättre i sociala sammanhang? Essi är skeptisk till att det går att träna upp den empatiska förmågan. Hon menade att man kan förbättra den något, men att dessa barn är begränsade av genotypen. Hon jämförde med låg IQ-förmåga och barn som är neurotiska. Även om man tränar på kognitiva färdigheter så kommer ungdomen ”inte att kunna ta anställning på NASA” eller, vid det senare, ”vara de mest coola”. Hon menade också att de som exempelvis känner ångest är motiverade till att träna sig i att må bättre men att de som har CU-drag inte är de som lider och därför är ingången till att förändra beteenden annorlunda. Vidare menade Essi att ungdomens inställning ”What’s in it for me?” kunde bemötas med: ”Do you want an easier life? Do like this…” och att det är ett möjligt sätt att nå individen med höga CU-drag.

Om man ska använda sig av teckenekonomi/belöningssystem så är det essentiellt att belöningen, som fungerar på det enskilda barnet, närmast är omedelbar. ”Om du gör detta i 15 min så får du Ipad i 15 minuter.” De barn som löper högst risk måste följas under längre tid och ges ”booster”-insatser så att deras utvecklingsväg inte går åt fel håll. Om utvecklingen börjar gå åt fel håll är det viktigt att sätta in mer insatser. Det är således av stor vikt att inte endast identifiera att ett barn i exempelvis fyraårsåldern löper risk att utveckla ett antisocialt beteende och sätta in insatser, för att sedan släppa familjen. Att tänka på är också att familjen/föräldrarna kan ha samma sårbarheter som barnet, kanske i kombination med en ekonomiskt ansatt situation, vilket också bör beaktas när man ska planera insatser. Avslutningsvis så menade Essi att det även är viktigt att komma ihåg att vissa barn med svåra problem faktiskt svarar på insatser men att de har så omfattande problem att de aldrig når förbi gränsen för att inte längre vara av kliniskt intresse. Eftersom CU-drag hos en person kan drabba många andra i samhället är de insatser som faktiskt fungerar för ett barn med dessa drag ”supremely effective”.

Emma Bolund Lauenstein

Leg. psykolog, doktorand
STP-psykolog i forensisk psykologi och i klinisk vuxenpsykologi

Konferensen hölls den 21-22 november 2019, på Clarion Hotel Sign i Stockholm.