Med en psykedelisk substans kan patienter på kliniken Wonsa återuppleva hur de blev våldtagna som spädbarn.
Behandlingen fick Region Stockholm att inleda en granskning.
–Vi gör inget olagligt, säger läkaren Gita Rajan, grundare av Wonsa.
Text: Lennart Kriisa
Väntrummet ekar tomt på mottagningen på Reimersholme i Stockholm. De ansvariga läkarna Gita Rajan och Nils Joneborg syns ännu inte till. Hit söker sig patienter som blivit utsatta för sexuella övergrepp med svåra psykiska symtom som följd. Som mest har mottagningen haft 100 pågående patienter, nu återstår 37. Majoriteten har varit inskrivna hos Wonsa under flera år. Deras framtid är oviss. Hos Wonsa kan de inte erbjudas fortsatt vård, pengarna är slut. Efter att avtalet med regionen upphörde vid årsskiftet kan Wonsa bara erbjuda ytterligare två individuella samtal, därefter gruppsamtal på ideell basis. Mottagningen är i akut behov av finansiering, men regionen tänker inte bistå med en enda krona till.
”Med den information vi har i dag hade vi inte kunnat teckna ett direktavtal med den här vårdgivaren”, skriver regionrådet Sandra Ivanovic (MP) i ett mejl till Psykologtidningen.
Hon hoppas att de kvarvarande patienterna ska remitteras till regionens nystartade centrum för patienter med svårbehandlad ptsd. Hittills har alla, utom möjligen en, tackat nej, vilket har sina förklaringar. Wonsa anser att regionen ägnar sig åt ”defensiv vård”, att patienterna erbjuds samma behandlingar gång på gång, trots att de inte blir bättre. Hos Wonsa växer i stället kölistan. I dag väntar totalt 1 500 personer på vård.
Gita Rajan, allmänläkare och grundare av Wonsa, kliver in i väntrummet. Nils Joneborg, psykiater och klinikchef, som också meddelat att han ställer upp på denna intervju, är på ingång. Gita Rajan passar på att visa runt. Här finns ett mindre kök, flera mötesrum för individuella samtal, större rum för gruppsamtal, och så det mindre rummet med en fåtölj och två madrasser på golvet.
–Det är här vi ger den ketaminassisterade behandlingen, säger Gita Rajan.
Att Region Stockholm och Wonsa i dag befinner sig på kollisionskurs handlar främst om denna behandling. I januari 2024 fick regionen höra talas om ketaminet och inledde en granskning. Slutrapporten blev klar i december 2024.
I rapporten berättas att sju patienters anonymiserade journaler hade begärts ut. Patienterna visade sig bland annat ha fått adhd-medicin för att minska ptsd-symtom, Ozempic för att dämpa ångestätande och cannabinoider vid sömnproblem. Dessutom hade journaler redigerats i efterhand, och patienterna hade gått i behandlingsserier under flera år. Men ingen av de slumpvis utvalda patienterna hade fått ketamin. Regionen fick därmed aldrig någon insyn i den behandlingen, utan ansåg att det övriga som framkommit var tillräckligt allvarligt för att bryta samarbetet.
På Wonsa är exponering grundbulten i all behandling, vilket inte är kontroversiellt i sig. Genom att mentalt återuppleva tidigare övergrepp ska patienter med ptsd kunna tillfriskna, eller åtminstone må bättre. Enligt SBU, Statens beredning för medicinsk utvärdering, finns flera behandlingar som ”verkar kunna hjälpa” vid ptsd. Dessa är varianter av individuell kbt med traumafokus, eller EMDR, då patienten under kontrollerade former ska exponeras för det traumatiska minnet.
Wonsa har ett bredare utbud än så. När de evidensbaserade behandlingarna inte ger effekt, kan patienten bli erbjuden ketaminassisterad behandling.
Ketamin började användas under 1960-talet för smärtlindring under narkos. Ketaminet visade sig även ha hallucinogena och dissociativa egenskaper, och nya användningsområden upptäcktes. År 2019 blev en nässpray godkänd i USA för behandling av depression. Även i Sverige finns numera en spray med ketamin, Spravato. Dosen är låg och priset högt. Ingen kan förklara exakt varför ketaminet ger effekt vid depression. Något händer i hjärnan, varpå vissa patienter upplever en snabb förbättring, inom timmar eller dagar. Förbättringen är dock inte bestående, upprepade behandlingar krävs. Risken för beroende anses vara låg men de psykoaktiva effekterna kan bli kraftfulla, beroende på dosen.
Och det är här Wonsa kommer in i bilden, som menar att ketaminet är användbart vid behandling av symtom efter sexuella trauman. På Wonsa skriver de inte ut den dyra sprayen, utan den billigare varianten som normalt ges intravenöst vid narkos. Hos Wonsa får patienterna hålla vätskan en viss tid i munnen och sedan spotta ut.
Bland narkosläkare är ketaminets verkan känd för att försätta patienten i ett hypnotiskt tillstånd med livliga drömmar av hallucinatorisk art.
Forskningsstödet för behandling av ptsd med ketamin är i sin linda, enligt Gita Rajan. Den liknande substansen MDMA däremot, populärt kallad ecstasy, har i studier visat sig kunna lindra ptsd-symtom, och är godkänd för sådan behandling i Australien.
Även i USA anses ett godkännande av MDMA vara på gång, många trodde att det skulle ske redan i höstas. Än så länge kan MDMA inte förskrivas i Sverige, eftersom substansen inte har något godkänt användningsområde. Till skillnad från ketaminet.
Detta ger läkarna på Wonsa möjlighet att ”off label” skriva ut narkosvarianten av ketamin. Totalt har fem patienter på Wonsa fått mellan 200 och 300 ketaminassisterade behandlingar. Hur behandlingen går till ska vi återkomma till.
Nils Joneborg kliver in genom entrén och vi slår oss ned i det större samtalsrummet med utsikt mot kanalen. De båda läkarna börjar berätta om motståndet från regionen, patienternas svåra lidande, och om minnen som kan återkallas. Transparens är deras ledord. Gita Rajan och Nils Joneborg upprepar att de inte gjort något olagligt, det skulle aldrig falla dem in.
– Om patienterna inte blir hjälpta av de evidensbaserade behandlingarna, vad ska vi göra då, överge dem? Det är vår förbannade plikt att hjälpa patienterna, säger Gita Rajan.
För att förstå hur den kontroversiella behandlingen blev en del av Region Stockholm behöver vi backa bandet till år 2015, då Gita Rajan startade mottagningen Wonsa. Verksamheten finansierades de första åren med bidrag, över tolv miljoner kronor. Socialstyrelsen och Socialdepartementet är några av bidragsgivarna.
Wonsa ingick även avtal med vårdcentraler, som underleverantör. Men snart därefter, hävdar Gita Rajan, började regionen att misskreditera mottagningen. Vårdcentraler avråddes från att remittera patienter till Wonsa. Varför vet hon inte. Att patienterna blev bättre var hennes fokus. Men ekonomin hos Wonsa skulle bli allt tuffare. Dråpslaget kom när politikerna kraftigt sänkte ersättningarna till underleverantörer.
Ett nytt hopp tändes med Istanbulkonventionen år 2020, det första juridiskt bindande avtalet om våld mot kvinnor i Europa. Sverige behövde rycka upp sig på flera punkter, bland annat genom att satsa mer på specialistvård.
En trio med ledande politiker inom Region Stockholm, däribland regionrådet Sandra Ivanovic (MP), besökte därför mottagningen Wonsa och blev imponerade. Ett beslut fattades om att regionen skulle skriva ett direktavtal med Wonsa. Inom hälso- och sjukvårdsförvaltningen knorrade delar av tjänstemännen, men politiska beslut måste följas. Totalt beviljades 7,8 miljoner kronor för de närmaste 18 månaderna. Inom regionen fanns nu två vårdgivare inom kategorin ”idéburen vård och omsorg”.
Röda korsets behandlingscenter tog emot patienter med trauman från krig. Wonsa fokuserade på patienter som blivit utsatta för sexuella övergrepp.
Hur Wonsa resonerar kring vård och behandling är utförligt beskrivet på hemsidan. Patienter som varit utsatta för ”rituella övergrepp eller övergrepp i pedofila nätverk” erbjuds ett längre behandlingsprogram, som pågår under tre till fem år. Den första fasen handlar om att skapa stabilitet, den andra om att undersöka vad som hänt, den tredje om att hämta kraft, den fjärde och avslutande fasen om acceptans.
På sajten anges att ”ungefär 30 procent av Wonsa:s patienter har under perioder inte haft tillgång till minnen av övergrepp alls, ännu fler har eller har haft perioder när delar av minnena inte har varit tillgängliga”.
–Hälften av våra patienter har blivit utsatta för incest, tillägger Nils Joneborg.
Han berättar att intresset för mottagningen har varit stort. Psykologstudenter har varit där för att skriva uppsatser, studiebesök har arrangerats för alla som önskat. Det var under ett av dessa studiebesök under våren 2024, som en av deltagarna, tillika chef på Socialstyrelsen, höjde på ögonbrynen.
Nils Joneborg och Gita Rajan hade låtit två suicidnära patienter behandlas med ketamin, och den positiva effekten hade varit tydlig. De kunde inte låta bli att nämna ketaminet. Efter studiebesöket gjorde chefen på Socialstyrelsen en anmälan till Ivo.
På Wonsa har de inte hört talas om denna anmälan, inte heller att även Region Stockholm anmält mottagningen till Ivo.
– Men vi märkte ganska snabbt att det inte gick att prata om dessa behandlingar. Reaktionen blev väldigt negativ, säger Nils Joneborg.
Han är övertygad om att ketaminassisterad behandling har en enorm potential. Nils Joneborg tar fram en whiteboard för att illustrera sitt resonemang.
Säg att en urtidsmänniska vandrar över savannen, inleder Nils Joneborg, och lejonen ligger på lur. Om lejonen anfaller blir det fullt pådrag i människans hjärna, den signalerar kamp eller flykt. När människan inser att hoppet är ute kollapsar nervsystemet, varpå kroppen producerar egna opiater för att döden ska bli hanterbar. En låsning uppstår samtidigt i nervsystemet, och denna låsning riskerar att bestå om människan trots allt överlever, med en rad varaktiga symtom som dissociation, ångest, depression och suicidalitet.
Likadant är det vid sexuella övergrepp, resonerar Nils Joneborg. Genom att återuppleva traumat i terapi, utan att den verkliga faran är närvarande, kan nervsystemet läka ihop.
– Patienten kan bli helt frisk, utan att behöva ytterligare behandling, instämmer Gita Rajan.
Den evidensbaserade metoden PE, prolonged exposure, går visserligen ut på samma sak, att patienten behöver närma sig traumat i terapin för att symtomen ska klinga av.
– Problemet är att den metoden kan bli retraumatiserande för våra patienter. De är rädda för sina känslor. Ketaminet gör att de orkar återvända till traumat, säger Nils Joneborg.
Gita Rajan beskriver hur patienten under ketaminruset, som pågår under 90 minuter, kan börja kasta huvudet fram och tillbaka, kräkreflexer uppstår, och för den närvarande behandlaren kan det se ut som att ett spädbarn blir oralt våldtaget. Men behandlaren ska inte framföra egna tolkningar till patienten.
– Vi har tagit ett tydligt beslut om detta, säger Gita Rajan.
Däremot, fortsätter Gita Rajan, kan behandlaren gå in och bekräfta vad hen såg, att ett spädbarn blev våldtaget, om patienten efterlyser hjälp med att förstå vad det var som upplevdes.
Gita Rajan beskriver att patienterna under sessionen kan fullfölja avbrutna rörelser (avvärjningar), visa vad som hände (re-enactment) eller göra vad den hade behövt göra (flight/fight-rörelser). Att patienter återupplever hur de blivit våldtagna som spädbarn, förklarade de båda läkarna med att kroppsminnen gett sig tillkänna.
Julia Korkman, arbetslivsprofessor i rättspsykologi, är kritisk och anser att det inte finns något vetenskapligt stöd för kroppsminnen.
Att patienter kan återkalla minnen av helt eller delvis glömda övergrepp i terapi har varit omdebatterat i decennier. Den psykoanalytiska termen ”bortglömda minnen” används inte längre.
Region Stockholm beskriver i sitt Kunskapsstöd för vårdgivare, att den nyare termen ”dissociativ amnesi” innebär ”selektiv minnesförlust för viktiga delar av traumat”. Behandlaren ska, enligt kunskapsstödet, ”klargöra vad patienten minns hände, tror hände, är rädd har hänt”.
Gita Rajan betonar att det inte är hennes uppgift att avgöra om minnen har inträffat i verkligheten.
–Wonsa är inte en juridisk instans. Vi hjälper patienterna, inget annat. Men vi kan ställa upp som expertvittnen eller dela med oss av journaler i rättsprocesser, säger Gita Rajan.
Detta har också inträffat. I slutet av 2024 dömdes en man till fängelse för ett övergrepp som skedde nio år tidigare. Stödbevisning fanns för övergreppet. Detaljer framkom under terapin, vilka beskrevs i journalerna hos Wonsa, som domstolen tog hänsyn till. Den terapin skedde dock inte med ketamin.
Gita Rajan och Nils Joneborg känner inte igen detta fall, de blev aldrig inkopplade.
Trots Ivo-anmälningar och förlorat avtal med regionen ser de ljust på framtiden. Nu står de friare och kan ge patienterna den vård de behöver. Ansökningar ska skickas i väg för nya anslag, bland annat till Allmänna arvsfonden.
– Vi skissar också på en prislista för ketaminbehandlingarna, säger Gita Rajan.
Nils Joneborg är tydlig med att han som klinikchef bara kommer att fortsätta med ketaminassisterade behandlingar inom ramen för etikprövad forskning, till skillnad från hur det har varit fram till i dag.
Gita Rajan, ansvarig för forskningen inom Wonsa, har en annan uppfattning.
– Här tycker vi olika. Självklart behövs mer forskning, och sådan planeras. Samtidigt är det viktigt att inte hänvisa all behandling, som inte ryms inom färdiga vårdprogram, till etikprövad forskning.
Fotnot: Region Stockholm och Socialstyrelsen har Ivo-anmält Wonsa. Wonsa har i sin tur Ivo-anmält Psykiatri Sydväst för defensiv vård. Ivo har inte inlett någon tillsyn av vare sig regionen eller Wonsa. Ingen patient har Ivo-anmält Wonsa.
Fakta Wonsa:
- Förkortningen Wonsa står för World of No Sexual Abuse.
- Startades år 2015 av Gita Rajan, läkare och specialist i allmänmedicin. Nils Joneborg är psykiater och klinikchef.
- Runt 20 behandlare hör till mottagningen, av dessa är två legitimerade psykologer. En legitimerad psykolog anlitas som konsult.
- På sajten anges ett antal medförfattare till studier på Wonsa, bland dessa finns flera professorer inom medicin och psykologi.
Rättelse:
I en tidigare version angavs av majoriteten av Wonsas behandlare saknar legitimation inom ett vårdyrke. Den uppgiften var fel, de flesta har en sådan legitimation. Här är deras legitimationer.
Socialstyrelsen och Socialdepartementet har finansierat verksamheten, däremot inte Allmänna arvsfonden. Den uppgiften var fel. Wonsa avser däremot att söka medel från Allmänna arvsfonden.
Rummet för ketaminbehandlingarna beskrevs i den första versionen som fönsterlöst. Wonsa meddelar att det finns ett fönster i rummet, och tillägger att det även finns en fåtölj.
Läs mer:
