Tidigare studier har visat att en stor andel patienter med ångest och depressionsproblematik blir hjälpta av metakognitiv terapi (mct). Inom ramen för ett specialistarbete har mct utvärderats som gruppbehandling i psykiatrin för att ge en bild av vilka effekter patienter kan förvänta sig vid sedvanlig psykiatrisk vård.
I snitt får cirka 40 procent av patienter som genomgått psykologisk behandling för depression, till exempel kbt, ipt eller pdt, en halvering av sina depressionssymtom och cirka 35 procent når remission[1]. Läkemedelsbehandling för depression uppvisar liknande resultat[2]. Även om många blir hjälpta upplever över hälften av patienterna ingen påtaglig förbättring[1]. Det finns således ett behov av att utveckla befintliga behandlingar samt utforska om huruvida nya behandlingar har potential att hjälpa fler patienter, framför allt de patienter som inte svarar på de behandlingar som finns tillgängliga i dag.
Vidare är låg tillgänglighet till psykologisk behandling ett stort problem inom svensk sjukvård, och här kan gruppbehandling vara ett kostnadseffektivt alternativ. En behandlingsform som visat lovande resultat för depression, såväl individuellt som i grupp, är metakognitiv terapi[3].
Om metakognitiv terapi
Mct är baserat på modellen Self-Regulatory Executive Function (S-REF)[4] som bygger på att våra tankar tar hand om sig själva om vi inte aktivt försöker reglera dem. För att citera metodens grundare Adrian Wells: »Thoughts don’t matter but your response to them does«[5]. Utifrån modellen finns två gemensamma faktorer vid all form av psykisk ohälsa: svårigheter att kontrollera repetitivt negativt tänkande och svårigheter att kontrollera sin uppmärksamhet. Det här leder till att patienter utvecklar något som kallas det kognitiva uppmärksamhetssyndromet (The Cognitive Attentional Syndrome – CAS) som består av tre delar som tillsammans antas vidmakthålla symtomnivåer.
En grundläggande pelare i teorin är att de tre komponenterna i CAS är under patientens exekutiva kontroll, vilket rent praktiskt innebär att patienten helt självständigt har möjlighet att avbryta, reglera och modifiera dessa processer och beteenden. Symtom uppstår således inte av något »inneboende sjukt« hos patienten. Mct-behandlingen går ut på att hjälpa patienten att identifiera sitt CAS och sedan minska det. De tre delar som bygger upp syndromet är:
1. Repetitivt negativt tänkande: Utdraget processande av påfrestande tankar, till exempel oro, grubbel eller självtvivel, ofta i form av tankar som »tänk om …« eller »varför …«.
2. Hotmonitorering: Överdriven uppmärksamhet på såväl inre som yttre faror och hot, till exempel överdrivet fokus på egna kroppsliga förnimmelser, tankar eller andras reaktioner.
3. Maladaptiv coping: Ohjälpsamma inre och yttre strategier vars syfte är att försöka bli av med påfrestande tankar eller känslor men som ofta slår bakut, till exempel undvikandebeteenden, distraktion, försöka trycka bort tankar eller tänka positivt.
Anledningen till att patienter använder CAS är deras antaganden och övertygelser om CAS, det vill säga deras metakognitioner. Centrala metakognitioner är att det är hjälpsamt att använda CAS samt att det inte går att kontrollera. Ett par vanliga metakognitioner är exempelvis »grubblande ger mig lösningar på hur jag ska må bättre« och »oro gör mig förberedd«. Om en patient är starkt övertygad om att detta är sant blir det förståeligt att hen ägnar mycket tid åt att grubbla och oroa sig. En annan vanlig metakognition är »jag kan inte kontrollera mitt grubblande«. Om en patient är övertygad om att det är sant är det förståeligt att hen inte aktivt försöker stoppa grubblandet eller tar till strategier som undvikande eller distraktion, det vill säga maladaptiv coping. Dessa strategier kan fungera på kort sikt men vidmakthåller symtomen på lång sikt och resulterar dessutom ofta i andra problem.
Det första steget i en mct-behandling är att tillsammans med patienten skapa en gemensam fallkonceptualisering för att se hur patientens metakognitioner upprätthåller CAS som i sin tur upprätthåller symtomnivåer. Därefter inleds arbetet med att hjälpa patienten att successivt överge sitt repetitiva negativa tänkande, sin hotmonitorering och sin maladaptiva coping. Detta görs genom sokratisk dialog, praktiska övningar och beteendeexperiment som alla syftar till att förändra patientens metakognitioner[5].
Tidigare forskning om mct
En metaanalys från 2018[3] visar att mct är en effektiv psykologisk behandling för depression och ångestsyndrom både individuellt och i gruppformat. Gällande gruppbehandling för depression finns hittills tre publicerade studier som utvärderat inomgruppseffekter[6–8]. Alla tre har redovisat stora effektstorlekar (Hedges g = 4,34 – 6,14) och andelen patienter i remission har varierat mellan 70 och 100 procent. Dessa studier har emellertid endast haftcirka 10-15 patienter per studie och grundaren av mct är medförfattare till två av studierna.
Historiskt har det gått att se större effekter när en behandlingsmetod är »ny«[9], när terapeuter är mycket skickliga[10] och när patienter får behandling inom ramen för en kontrollerad studie[11]. Därför är det viktigt att utvärdera effekten av mct i en kontext som är så lik en klinisk verklighet som möjligt för att kunna uttala sig om de effekter patienter kan förvänta sig i rutinmässig hälso- och sjukvård. Här har två psykologer på Affektiva- och ångestprogrammet i Psykiatri Sydväst i Region Stockholm, Jannis Gatzacis och Asgeir Penna Riseth, hittills lämnat viktiga bidrag. De har systematiskt utvärderat sina mct-gruppbehandlingar för diagnosgrupperna depression, gad och ptsd. Av de 17 patienter som deltog i deras depressionsgrupper fick 88 procent en klinisk signifikant förbättring och 82 procent var under cut-off för remission vid behandlingsavslut med en total effektstorlek på Hedges g = 1,30 för huvudmåttet PHQ-9. Motsvarande resultat för de 21 patienter som deltog i gruppbehandlingarna för gad var att 76 procent fick en kliniskt signifikant förbättring och 88 procent var under cut-off för remission med en effektstorlek på Hedges g = 1,79 för huvudmåttet GAD-7. De har även pilottestat en gruppbehandling för ptsd där patienterna fick en stor reduktion på huvudmåttet PCL-5 från behandlingsstart (m = 48,75, sd = 9,95) till behandlingsavslut (m = 9,75, sd = 11,75). Sammanlagt för alla tre olika gruppbehandlingar på Psykiatri Sydväst (depression, gad, ptsd) var det endast en patient som avslutade behandlingen i förtid. Psykiatri Sydvästs utvärdering indikerar att mct ger stora effekter men att metoden behöver utvärderas i fler kontexter för att ge en tydligare bild av hur mct-gruppbehandling fungerar i en allmänpsykiat-risk kontext rent generellt.
Av ovan nämnda anledningar utförde författarna till denna artikel en verksamhetsutvärdering av mct-gruppbehandling för depression på ytterligare en allmänpsykiatrisk mottagning. Utvärderingen resulterade i ett specialistarbete. Det bör framföras att de resultat som redovisas i denna artikel inte publicerats i en vetenskaplig tidskrift och inte heller har genomgått en peer-review-process.
Syfte och frågeställning
Syftet med specialistarbetet var att i en naturlig klinisk kontext utan att påverka eller styra rutinmässiga flöden utvärdera effekten av mct för depression i gruppformat för patienter som inte fått tillräcklig effekt av tidigare behandlingsinterventioner.
Metod
Patienter
Totalt hölls fem mct-gruppbehandlingar för depression mellan hösten 2020 och hösten 2022 på Solna Sundbyberg psykiatriska mottagning i Psykiatri Nordväst i Region Stockholm. Utöver depression som huvuddiagnos hade de flesta av patienterna även en eller flera ångestdiagnoser. Flera var även diagnostiserade med personlighetssyndrom, bipolär sjukdom eller adhd. Samtliga hade gått minst en tidigare psykologisk behandling och majoriteten hade provat flera olika läkemedelsbehandlingar och stod på läkemedel vid gruppens start. Totalt inkluderades 30 deltagare varav 8 (26,7 procent) klassificerades som bortfall (avbröt behandlingen i förtid eller hade en närvarograd < 70%).
Behandling och terapeuter
Behandlingen baserades på protokollet för individuell mct-behandling för depression från Wells bok från 2009[5] men med anpassningar för gruppformatet. På grund av pandemin var det cirka sex patienter i varje grupp och en av grupperna hölls digitalt. De tre första grupperna bestod av 13 gruppsessioner à 120 minuter med paus i mitten och två individuella sessioner à 45 minuter. De två följande grupperna bestod av 10 gruppsessioner à 90 minuter och två individuella sessioner à 30 minuter. Nedkortningen gjordes för att effektivisera behandlingen.
Behandlingen gavs av två legitimerade psykologer, tillika författare av denna artikel. Den ena hade gått den officiella steg-1-utbildningen via MCT Institute och den andra genomförde samma utbildning under utvärderingens gång. Inledningsvis fick terapeuterna handledning av en legitimerad psykolog och psykoterapeut som hade steg-2-utbildning i mct.
Data-analys
Data analyserades utifrån Intention to Treat (ITT), vilket innebär att data analyseras från alla deltagare som påbörjat behandling, även om de under behandlingens gång hoppar av eller inte har full eller önskvärd närvaro i behandlingen. Syftet med detta är att utvärdera effekten av behandlingen såsom den är tänkt att spegla verkligheten ute på klinik snarare än att som vid analys Per Protocol (PP) utvärdera effekten endast hos dem som fullföljer behandlingen. För att jämföra resultatet mellan ITT och PP gjordes även PP-analyser. Konservativa beräkningsformler för effektstorlekar avsedda för inomgruppsjämförelser användes för att minska risken för överskattade effekter. Patienter bedömdes vara i remission om de vid behandlingsavslut hade en poäng under cut-off för att uppfylla diagnos. Patienter bedömdes vara kliniskt signifikant förbättrade om de uppvisade en minskning på sju eller fler poäng på PHQ-9.
Resultat
Skillnaden mellan för- och eftermätning visade på stora inomgruppseffekter (dRM, pooled = 1,31) på huvudmåttet för depression (PHQ-9). Vid behandlingsstart var medelvärdet 17,24 (sd = 4,50) och vid behandlingsavslut var medelvärdet 10,69 (sd = 5,93) för PHQ-9. Vid behandlingsavslut var 40 procent av de 30 patienterna i ITT-analysen i remission och 50 procent hade fått en kliniskt signifikant förbättring. För de 22 patienter som genomgick hela behandlingen (PP-analysen) gick 64 procent i remission och 55 procent hade fått en kliniskt signifikant förbättring. Ångestmått (GAD-7 och PSWQ) samt mått för livskvalitet (EQ-5D-3L index) visade på små till medelstora effektstorlekar i både ITT och PP-analyserna (dRM, pooled = 0.48 – 0.63).
Diskussion och slutsatser
Svensk psykiatrisk vård är i behov av att både utveckla befintliga behandlingar och implementera nya effektiva behandlingar för att hjälpa fler patienter. Mct är en relativt ny behandlingsform som i kontrollerade studier uppvisat påfallande stora effekter. Hittills har få utvärderingar gjorts i en naturlig klinisk kontext. Den här utvärderingen tillsammans med utvärderingen från Psykiatri Sydväst indikerar att mct-gruppbehandling ger god effekt i en naturlig psykiatrisk kontext.
I två av de fem gruppbehandlingarna i Psykiatri Nordväst kortades behandlingstiden ned med 40 procent under projektets gång. Trots detta var det ingen skillnad i effekt mellan grupperna, vilket talar för att mct är en korttidsbehandling och att fler sessioner inte behöver betyda bättre resultat. Protokollet för individuell behandling, som gruppbehandlingen bygger på, är endast åtta sessioner à 45 minuter, eller tills patienten fått med sig sessionens huvudbudskap. Möjligen går det att korta ned gruppbehandlingen ytterligare.
En klinisk observation är att de patienter som svarade på behandlingen fick en mycket stor effekt tidigt i behandlingen, ofta inom de första åtta sessionerna. Det här går i linje med tidigare studier som visat att patienter som svarar på mct-behandling får effekt snabbare än vid andra behandlingsformer[12,13]. Orsaken till varför en del av patienterna inte fick effekt är oklar, men en potentiell anledning är att behandlarna, om än under utbildning, var relativt oerfarna inom metoden och kan ha saknat tillräcklig kompetens. Vidare fick patienterna i gruppen som hölls digitalt likvärdiga effekter som de som gick behandlingen fysiskt på plats. Detta indikerar att mct även kan ges digitalt, vilket i vissa fall är fördelaktigt om patienten exempelvis bor långt bort från en psykiatrisk mottagning.
Resultaten från utvärderingarna av mct i gruppformat i Psykiatri Nordväst och Psykiatri Sydväst är lovande men de har saknat kontrollgrupper och det är tyvärr fortsatt en andel patienter som inte svarar på mct eller annan psykologisk behandling. Framtida forskning på hur vi kan nå även dessa patienter är av stort intresse.•
Marcus Rosander, psykolog och specialist
i klinisk psykologi
Simon Fagernäs, psykolog och doktorand
Referenser
1. Cuijpers P, Karyotaki E, Ciharova M, Miguel C, Noma H, Furukawa TA. The effects of psychotherapies for depression on response, remission, reliable change, and deterioration: A meta-analysis. Acta Psychiatr Scand 2021;144(3):288–99.
2. Cuijpers P, Miguel C, Harrer M, Plessen CY, Ciharova M, Ebert D et al. Cognitive behavior therapy vs. control conditions, other psychotherapies, pharmacotherapies and combined treatment for depression: a comprehensive meta-analysis including 409 trials with 52,702 patients. World Psychiatry 2023;22(1):105–15.
3. Normann N, Morina N. The efficacy of metacognitive therapy: A systematic review and meta-analysis. Front Psychol 2018;9:2211.
4. Wells A, Matthews G. Modelling cognition in emotional disorder: the S-REF model. Behav Res Ther 1996;34(11–12):881–8.
5. Wells A. Metacognitive Therapy for Anxiety and Depression. Guilford Press; 2011.
6. Dammen T, Papageorgiou C, Wells A. An open trial of group metacognitive therapy for depression in Norway. Nord J Psychiatry 2015;69(2):126–31.
7. Papageorgiou C, Wells A. Group metacognitive therapy for severe antidepressant and CBT resistant depression: A baseline–controlled trial. Cognit Ther Res 2015;39(1):14–22.
8. Zemestani M, Davoodi I, Honarmand MM, Zargar Y, Ottaviani C. Comparative effects of group metacognitive therapy versus behavioural activation in moderately depressed students. J Ment Health 2016;25(6):479–85.
9. Ljótsson B, Hedman E, Mattsson S, Andersson E. The effects of cognitive–behavioral therapy for depression are not falling: A re-analysis of Johnsen and Friborg (2015). Psychol Bull 2017;143(3):321–5.
10. Johns RG, Barkham M, Kellett S, Saxon D. A systematic review of therapist effects: A critical narrative update and refinement to review. Clin Psychol Rev 2019;67:78–93.
11. van der Lem R, van der Wee NJA, van Veen T, Zitman FG. Efficacy versus effectiveness: a direct comparison of the outcome of treatment for mild to moderate depression in randomized controlled trials and daily practice. Psychother Psychosom 2012;81(4):226–34.
12. Johnson, S. U., Hoffart, A., Nordahl, H. M., & Wampold, B. Metacognitive Therapy versus Disorder-Specific CBT for Comorbid Anxiety Disorders: A Randomized Controlled Trial. Journal of Anxiety Disorders 2017; 50: 103–112.
13. Wells, A., Walton, D., Lovell, K., & Proctor, D. Metacognitive Therapy Versus Prolonged Exposure in Adults with Chronic Post-traumatic Stress Disorder: A Parallel Randomized Controlled Trial. Cogn Ther Res 2015; 39: 70–80.
