Psykologtidningen

Sveriges Psykologförbund

Hem » Ny hybridbehandling för emotionell och somatisk samsjuklighet

Ny hybridbehandling för emotionell och somatisk samsjuklighet

publicerad av

Trots att samsjuklighet är vanligt är vården utformad för att patienter ska ha en primär sökorsak. Insatserna riskerar därför att bli fragmenterade och ineffektiva. Inom ramen för ett specialistarbete har en ny hybridbehandling utformad för emotionell och somatisk samsjuklighet prövats med lovande resultat.

Bakgrund

Kronisk smärta är komplext och bidrar till ett omfattande lidande hos individen (1, 2, 3). En stor andel av patienterna inom hälso- och sjukvården lider av kronisk smärta, vilket bland annat märks i antalet sjukskrivningar. Exempelvis är muskel- och skelettsjukdomar en av de vanligaste orsakerna till långvarig sjukfrånvaro (4).  I definitionen av smärta enligt the International Association for the Study of Pain (5) betonas den subjektiva upplevelsen av smärta, och att smärtan inte alltid är sammankopplad med fysisk skada.

Andra tillstånd som bidrar till lidande är de psykiatriska, såsom depression, ångest och stress (4), här kallat emotionell problematik. Dessa utgör nästan hälften av alla pågående sjukfall i Sverige (6) och förekommer ofta samtidigt med kronisk smärta (7).  För att förstå samsjuklighet och hur den ska behandlas har forskare identifierat processer som är gemensamma för kronisk smärta och emotionell problematik, utifrån ett transdiagnostiskt perspektiv (7, 8, 9). Ett exempel på en transdiagnostisk process är hur vi uppmärksammar, tolkar och agerar på smärta (10). En annan transdiagnostisk process är dysfunktionell emotionsreglering (11) vilket är en mekanism som kan vidmakthålla både kronisk smärta och emotionell problematik (7, 10). Trots att samsjuklighet är vanligt, är vården utformad för att patienter kommer med en primär sökorsak. Insatser från vården riskerar därför att bli fragmenterade och ineffektiva (7). Flera studier har också visat att de behandlingar som erbjuds patienter med samsjuklighet inte är tillräckliga (3, 7).

Hybridbehandlingen

Inom Center for Health and Medical Psychology vid Örebro universitet har vi utvecklat en transdiagnostisk behandling som kallas hybridbehandlingen (7, 8, 9). Behandlingen tar avstamp i gemensamma processer vid samsjuklig smärta och emotionell problematik. Den utgår från kbt, huvudsakligen exponering (12) och dialektisk beteendeterapi (9, 13). Manualen är ett ramverk, där behandlaren förväntas följa fem steg men inom varje steg anpassa behandlingen utifrån patienten. Steg 1 består av att bygga allians, minska känslomässigt lidande och formulera mål. Steg 2 handlar om att utveckla emotionsreglering för att hantera kommande exponering. Steg 3 består av exponering för emotioner och aktiviteter. Steg 4 berör kontextuella förmågor och att kunna använda de nya förmågorna i olika miljöer. Det avslutande steg 5 innebär att vidmakthålla förändringar (7). Hybridbehandlingen har med framgång testats i pilotstudier (9, 14) och i en randomiserad, kontrollerad prövning (7). Däremot har den inte implementerats i klinisk praktik. Syftet med den här studien var därför att testa hybridbehandlingen i klinisk kontext inom primärvård. Frågan som ställdes var: Vilken effekt har hybridbehandlingen på funktion och psykiskt mående vid emotionell och somatisk samsjuklighet?

Metod

Design

I studien användes Single Case Experimental Design (SCED), som är en strukturerad experimentell fallstudie med en serie av mätningar under en förutbestämd tid (15). Mätning sker före, under och efter genomförd intervention. SCED-studier bör ha två till tre mätpunkter innan interventionen introduceras, eftersom dessa utgör kontroll för eventuell förändring. Fler mätpunkter ökar möjligheten att uttala sig om orsak till förändring (15).

SCED lämpar sig väl vid klinisk forskning då metoden är flexibel och kan anpassas till kontexten. Metoden har fördelen att ingen patient behöver avhållas från behandling, vilket ur ett etiskt perspektiv väger tungt. Sammanfattningsvis kan SCED överbrygga klyftan mellan forskning och klinik (15).

Instrument

Som mätinstrument användes validerade skattningsformulär som är framtagna för att fånga vanligt förekommande symtom och vidmakthållande faktorer hos patienter med kronisk smärta och emotionell problematik. Primära utfallsmått, som deltagarna skattade veckovis, var Overall Depression Severity and Impairment Scale (ODSIS) (16) som mäter depression, samt Overall Anxiety Severity and Impairment Scale (OASIS) (17) som mäter ångest.

Sekundära utfallsmått, som deltagarna skattade före och efter interventionen, var Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) (18) som mäter ångest och depression, Montgomery-Åsberg Depression Rating Scale (MADRS-S) (19) som mäter depression, Generalised Anxiety Disorder 7-item Scale (GAD-7) (20) som mäter ångest, Emotion Regulation Questionnaire (ERQ) (23) som mäter emotionsreglering, Self-Compassion Scale (SCS) (22) som mäter självmedkänsla, Multidimensional Pain Inventory (MPI) (23) som mäter olika aspekter av smärta, Pain Catastrophizing Scale (PCS) (24) som mäter katastroftankar om smärta, Välmåendeskalan (VS) (25) som mäter välmående samt Minimal clinically important difference (MCID) & Treatment satisfaction (7) som mäter nöjdhet med interventionen och eventuella oönskade effekter av deltagandet.

Deltagare

Två deltagare rekryterades med bekvämlighetsurval från den hälsocentral inom primärvården som studiens försteförfattare jobbade på. Deltagarna uppfyllde inklusions- och exklusionskriterier: De var över 18 år och beskrev emotionell problematik (kliniskt signifikant ångest och/eller depression) och kronisk smärta (smärta i mer än 3 månader). Exklusionskriterier var allvarliga psykiatriska problem som kräver annan behandling.

Deltagare 1 är en 50-årig kvinna. Hon arbetar deltid, lider av spridd, generaliserad muskoskeletal smärta samt migrän. Hon är diagnostiserad med skolios, betraktas som medicinskt färdigutredd, lider av måttlig till svår depression samt måttlig ångest med hög grad av katastroftankar. Rapporterar sömnsvårigheter samt höga nivåer av skam- och skuldkänslor.

Deltagare 2 är en 38-årig man. Han är sjukskriven på heltid sedan drygt fyra år. Han är diagnostiserad med kronisk neurogen smärta, och lider av en ögonsjukdom och nedsatt syn. Han är opererad vid flera tillfällen med komplikationer. Här rapporteras behov av fortsatt medicinsk utredning. Han lider av måttlig depression samt specifik oro och ångest kopplat till sitt somatiska tillstånd. Han beskriver svårigheter med acceptans, lider av sömnsvårigheter, beskriver ilska och irritation samt ensamhets- och otillräcklighetskänslor.

Procedur

När deltagarna inkluderats i studien inleddes baslinjemätning. Alla instrument, förutom MCID & Treatment satisfaction, besvarades två veckor före behandling. Två av formulären (ODSIS och OASIS) besvarades veckovis under baslinjen samt inför varje behandlingssession under interventionsfasen. Därefter följde intervention enligt manualen. Behandlingen följde stegen i manualen med hänsyn taget till deltagarna. Initialt planerades för en session i veckan i 12 veckor, med möjlighet att lägga till ytterligare sessioner vid behov. Tidsåtgången för varje session var mellan 60 och 90 minuter. Databearbetningen skedde i Excel. När frågeformulären returnerats beräknades och kontrollräknades poängsummor. Därefter följde visuell analys. Inga statistiska beräkningar genomfördes.

Resultat

För deltagare 1 framkommer i de primära och sekundära utfallsmåtten en tydlig förbättring med minskade symtom på bland annat depression, ångest och katastroftankar samt förbättring av emotionsreglerande förmågor, ökat välmående och förbättrad förmåga att hantera smärta. För deltagare 2 syns inga eller marginella förbättringar samt upplevelser av försämrat mående.

Diskussion

Resultaten visar att hybridbehandlingen kan vara effektiv vid emotionell och somatisk samsjuklighet i primärvården. Den positiva effekten för deltagare 1 är anmärkningsvärd. En förändring har skett gällande såväl emotionell som somatisk problematik. Den mest välbelagda prediktorn för utveckling av kronisk smärta – katastroftankar (26, 27), har minskat. Det är tänkbart att deltagare 1 har brutit sitt mönster av rädsla och undvikande (10) och i stället konfronterat emotionell och somatisk smärta vilket i sin tur lett till återhämtning. Deltagare 1 har därtill utvecklat sin förmåga till emotionsreglering under behandlingen. Resultaten för deltagare 1 visar därmed på ökad förmåga att kunna hantera smärta och mående på ett funktionellt sätt. Sammanfattningsvis speglar resultaten för deltagare 1 det som framkommit i RCT-studien av Boersma m.fl. (7).

Kognitiva och emotionella faktorer visar sig även vara viktiga för deltagare 2, men här uteblir positiva resultat. I resultaten syns i vissa fall till och med försämring. För deltagare 2 finns ett samband med att deltagaren försämrades i sin smärt- och ögonproblematik under interventionens gång. En tänkbar förklaring till resultatet är således deltagarens somatiska tillstånd och inte nödvändigtvis brister i interventionen. Resultaten för deltagare 2 kan ses som ett exempel på hur komplext kronisk smärta är (1) och vilket lidande det kan åsamka (3). Ett etiskt övervägande gällande deltagare 2 var om interventionen skulle ha avbrutits när deltagaren försämrades somatiskt. Deltagaren själv uttryckte att behandlingen gav stöd i den svåra situation som han befann sig i. Därför fortsatte interventionen, men med tonvikt på innehållet i de två första stegen i behandlingsmanualen.

En styrka med studien är genomförbarheten, vilket också brukar lyftas fram vid användandet av SCED (15). Ingen av patienterna behövde vänta på behandling. Båda deltagarna beskriver att behandlingen har varit hjälpsam och att de skulle rekommendera den till andra.

Studiens begränsningar

SCED lämpar sig väl för kliniska sammanhang (15). Det skulle dock ha varit önskvärt med längre baslinjer och fler mätpunkter för att med större säkerhet kunna uttala sig om resultatet. Deltagarna hade stått länge på väntelista för behandling och det var ur etisk synvinkel inte aktuellt att skjuta fram tiden för uppstart av behandling. Därför har endast en baslinjemätning genomförts, vilket begränsar möjligheten att dra slutsatser om orsak till förändring. Detta är också studiens största svaghet. En annan svaghet är att vissa mätningar helt saknas, vilket speglar utmaningarna med att genomföra en studie i klinisk verklighet. Antalet deltagare i studien är litet vilket också begränsar möjligheten att dra slutsatser av resultatet. Att deltagarna dessutom har olika behandlingsutfall begränsar ytterligare möjligheten till generalisering.

Implementering

En lärdom är att patienten bör vara somatiskt färdigutredd för att kunna tillgodogöra sig behandlingen. Detta var inte ett av inklusionskriterierna men visar sig vara viktigt ur ett etiskt perspektiv. En slutsats är att patienter som inte är färdigutredda somatiskt troligen skulle vara betjänta av andra behandlingsalternativ med fokus på stabiliserande och stödjande insatser och inte så tydligt fokus på förändring.

Vid fortsatt implementering av hybridbehandlingen är det viktigt att tydliggöra primärvårdens uppdrag och gränssnitt gentemot den specialiserade vården. Hybridbehandlingen är omfattande. Det är sällan primärvården har möjlighet att erbjuda individuell behandling i den utsträckningen. Detta är i linje med vad forskningen uppmärksammat med fragmenterade insatser för patienter med samsjuklig emotionell problematik och kronisk smärta (7).

En annan viktig del vid implementering är utbildning och handledning. Manualen i sin nuvarande form är utformad som ett ramverk och öppen för tolkningar. Det förutsätter att behandlaren har kunskaper om både exponering vid långvarig smärta och dialektisk beteendeterapi, vilket inte är självklart för psykologer i primärvården. Detta kan leda till begränsningar i ekologisk validitet. En rekommendation är att behandlare får utbildning och handledning av någon med god kunskap om hybridbehandlingen.

 

Slutsatser

Hybridbehandlingen är användarvänlig och resultaten i den här studien stödjer att behandlingen fortsätter att användas. Det är dock viktigt att primärvården får bättre förutsättningar för att kunna erbjuda vård till patienter med emotionell och somatisk samsjuklighet. Det är önskvärt att kunskaperna om samsjuklighet mellan kronisk smärta och psykisk ohälsa ökar på alla plan i samhället. Förhoppningsvis bidrar denna studie en liten del i det arbetet.

 

Linda Sundqvist, psykolog, specialistarbete, 2022

Sofia Bergbom, fil. dr

Ida Flink, docent

Katja Boersma, professor

 

 

Referenser

  1. Asmundson GJ, Katz J. Understanding the co‐occurrence of anxiety disorders and chronic pain: state‐of‐the‐art. Depression and anxiety. 2009;26(10):888-901.
  2. Breivik H, Collett B, Ventafridda V, Cohen R, Gallacher D. Survey of chronic pain in Europe: prevalence, impact on daily life, and treatment. European journal of pain. 2006;10(4):287-333.
  3. Tseli E, Boersma K, Stålnacke B-M, Enthoven P, Gerdle B, Äng BO, et al. Prognostic factors for physical functioning after multidisciplinary rehabilitation in patients with chronic musculoskeletal pain: a systematic review and meta-analysis. The Clinical journal of pain. 2019;35(2):148.
  4. AFA Försä Allvarliga arbetsskador och långvarig sjukfrånvaro. 2019.
  5. International Association for the Study of Pain. IASP Announces Revised Definition of Pain 2020 [Available from: https://www.iasp-pain.org/publications/iasp-news/iasp-announces-revised-definition-of-pain/].
  6. Försäkringskassan. Rapport – Uppföljning av sjukfrånvarons utveckling 2020 https://www.forsakringskassan.se/download/18.3a5418591814e228e441158/1657123531728/uppfoljning-av-sjukfranvarons-utveckling-2020-svar-pa-regeringsuppdrag-dnr-001382-2020.pdf; 2020.
  7. Boersma K, Södermark M, Hesser H, Flink IK, Gerdle B, Linton SJ. Efficacy of a transdiagnostic emotion–focused exposure treatment for chronic pain patients with comorbid anxiety and depression: a randomized controlled trial. Pain. 2019;160(8):1708.
  8. Linton SJ. A transdiagnostic approach to pain and emotion. Journal of Applied Biobehavioral Research. 2013;18(2):82-103.
  9. Linton SJ, Fruzzetti AE. A hybrid emotion-focused exposure treatment for chronic pain: a feasibility study. Scandinavian Journal of Pain. 2014;5(3):151-8.
  10. Linton SJ, Shaw WS. Impact of psychological factors in the experience of pain. Physical therapy. 2011;91(5):700-11.
  11. Sharp TJ, Harvey AG. Chronic pain and posttraumatic stress disorder: mutual maintenance? Clinical psychology review. 2001;21(6):857-77.
  12. Vlaeyen JW, Morley SJ, Linton SJ, Boersma K, de Jong J. Pain-Related Fear: Exposure-Based Treatment of Chronic Pain. Seattle: IASP Press; 2012.
  13. Linehan MM. DBT Skills Training Manual. New York: The Guilford Press; 2014.
  14. Linton SJ. Applying dialectical behavior therapy to chronic pain: a case study. Scandinavian Journal of pain. 2010;1(1):50-4.
  15. Kazdin AE. Single-Case Research Designs. Methods for Clinical and Applied Settings. Oxford: Oxford University Press; 2021.
  16. Bentley KH, Gallagher MW, Carl JR, Barlow DH. Development and validation of the Overall Depression Severity and Impairment Scale. Psychological assessment. 2014;26(3):815.
  17. Norman SB, Hami Cissell S, Means‐Christensen AJ, Stein MB. Development and validation of an overall anxiety severity and impairment scale (OASIS). Depression and anxiety. 2006;23(4):245-9.
  18. Zigmond AS, Snaith RP. The hospital anxiety and depression scale. Acta psychiatrica scandinavica. 1983;67(6):361-70.
  19. Davidson J, Turnbull CD, Strickland R, Miller R, Graves K. The Montgomery‐Åsberg Depression Scale: reliability and validity. Acta psychiatrica scandinavica. 1986;73(5):544-8.
  20. Spitzer RL, Kroenke K, Williams JB, Löwe B. A brief measure for assessing generalized anxiety disorder: the GAD-7. Archives of internal medicine. 2006;166(10):1092-7.
  21. Gross JJ, John OP. Individual differences in two emotion regulation processes: implications for affect, relationships, and well-being. Journal of personality and social psychology. 2003;85(2):348.
  22. Neff KD. The development and validation of a scale to measure self-compassion. Self and identity. 2003;2(3):223-50.
  23. Bergström G, Jensen IB, Bodin L, Linton SJ, Nygren ÅL, Carlsson SG. Reliability and factor structure of the Multidimensional Pain Inventory–Swedish Language version (MPI-S). Pain. 1998;75(1):101-10.
  24. Sullivan MJ, Bishop SR, Pivik J. The pain catastrophizing scale: development and validation. Psychological assessment. 1995;7(4):524.
  25. Braconier A. Välmåendeformuläret – ett mått på subjektivt välmående: Psykometrisk utvärdering av en ny sjä 2015.
  26. Bergbom S, Boersma K, Overmeer T, Linton SJ. Relationship among pain catastrophizing, depressed mood, and outcomes across physical therapy treatments. Physical therapy. 2011;91(5):754-64.
  27. Flink IK, Boersma K, MacDonald S, Linton SJ. Understanding catastrophizing from a misdirected problem‐solving perspective. British journal of health psychology. 2012;17(2):408-19.

 

Fler artiklar