Tio frågor till psykologen Jonas Ramnerö, aktuell med boken Exponering som psykologisk behandlingsmetod.
Varför skriva en hel bok om exponering, det fattar väl vem som helst att exponering är bättre än undvikande?
–Jo, den insikten ligger nära sunt förnuft idag. Men det är inte länge sedan idén om exponeringsbehandling blev en del av den allmänna psykologiska förståelsen. Att undvikande är en strategi som bidrar till problemen har absolut inte varit givet i synen på rädsla och ångest.
Hur ser trenden ut för exponering som psykologisk behandling, används den allt oftare inom vården?
–Jag vet faktiskt inte. I och med att KBT blir vanligare så borde exponering bli det. Men det blir ofta så i denna värld av terapiförkortningar som består av behandlingspaket, att just exponering prioriteras ned till förmån för en massa andra saker man gör i terapin.
Jag hörde nyligen talas om en person, som lider av panikångest, att hen gick 60 gånger i KBT utan en enda exponering. Kan det vara möjligt?
–Jag kan ju aldrig uttala mig om en enskild behandling som någon annan utför. Själv har jag svårt att se en terapi för problem som emanerar ur rädsla utan inslag av eller att den bygger på exponering. Man kan ju lugnt hävda att exponering är den metod eller behandlingskomponent som är bäst beprövad vid behandling av ångest.
Däremot fick hen en massa tips om hur panikångest kan lindras; som andningsövningar, meditation, motion, trycka ner huvudet i en hink med kallt vatten. Vad tänker du om dessa metoder?
–Det behöver inte vara något fel på sådana rekommendationer, men de kan inte ersätta exponering och framför allt kan det bli vanskligt om dessa metoder praktiseras som sätt att försöka undvika eller bli av med ångest och andra upplevelser man inte vill komma i kontakt med.
Säg att en patient undviker att kliva på en buss på grund av stark ångest, hur många gånger måste patienten klara detta, alltså exponeras för ångesten, för att den inte ska komma tillbaka?
–Det går inte att säga hur många gånger en given exponeringsövning behöver upprepas för att den ska ha effekt. Det varierar med olika problem och även mycket mellan olika individer. Det är alltid en bedömning man behöver göra under pågående behandling. Däremot finns det ingen garanti för att ångesten inte ska komma tillbaka. Inlärning är en pågående process och ibland kommer man att känna sig räddare igen, men exponering ger ett sätt att förhålla sig till de upplevelserna. Det är sannolikt därför de långsiktiga effekterna av metoden är så gynnsamma.
Minskar oddsen för lyckad behandling om undvikandet pågått under lång tid, kanske under decennier?
–Det känns ju intuitivt rimligt att ju längre man har haft ett problem desto svårare skulle det vara att påverka. Men det är inte alls självklart. I vissa studier har man inte hittat något samband mellan duration och behandlingsutfall. Så ställs man inför ett problem som pågått länge ska man inte alls utgå från att det inte kan förändras. Det mest avgörande torde vara om man lyckas engagera personen i den förändringsprocess som en terapi innebär.
Om du tog dig an en patient och inledde exponering, skulle du patient uppmana patienten skatta sin ångest i siffror?
–Att beskriva ångest i siffror är ett av många möjliga sätt att beskriva upplevelser som kan variera styrka. Men det är nog snarare att beskriva en upplevelse medan den pågår, inte siffrorna i sig, som är det viktiga.
Har rädslans styrka under exponeringen betydelse för utfallet?
–Det finns en del som talar för det gynnsamma i att exponering innebär att uppleva exempelvis rädsla under längre tid och på en högre nivå. Men exponering varierar mycket. Det går inte att säga att rädslans styrka är ett avgörande villkor för att metoden ska fungera.
Vad göra när exponeringen inte funkar för den specifika patienten, för det är väl inte så ovanligt att patienter hävdar detta?
–Nej, det är inte ovanligt. Jag skulle säga att det är en typisk situation där man som terapeut ställs inför en rad frågor. Hur utfördes exponeringen? Hur var övningarna och vad gjorde patienten under dem? Hur följdes de upp i form av hemuppgifter etcetera? Väldigt ofta handlar det snarare om att patienten inte genomgått en regelrätt exponeringsterapi.
Tror du att exponering kommer bli ett inslag även i psykodynamiska behandlingar?
–Det är helt rimligt att tänka så. Man brukar ju ofta påpeka att redan Freud tyckte att man skulle uppmana patienter med fobier att närma sig de situationer de fruktade. Däremot beskrev han inte en metod för det. Däremot McCulloghs ”Affect Phobia Therapy” är en psykodynamisk terapi som i mycket följer ett exponeringsupplägg, även om de använder en delvis annorlunda terminologi. Om man lyfter blicken från olika skolbildningar och terapiförkortningar och i stället betonar metoder, så finns det ju inget hinder att anamma metoder efter det stöd de har i forskningen. Och där skulle jag säga att exponering har en särställning.
