Tema: att vinna över hinder. Psykologisk behandling med teckenspråk – ett ljudlöst möte med unika möjligheter och svåra utmaningar.
– Du kan måla upp scenarier som det talade språket inte förmår, säger psykologen Maria Midbøe.
Text Peter Örn
Foto: Stefan Bladh
Ångest som beskrivs utan ord, med händer tryckta mot bröstet parat med smärtan i ett expressivt minspel. En fysisk gestaltning av psykisk lidande.
– Teckenspråket är visuellt och mer levande än det talade, och kan på så sätt vara mer samstämmigt med vad du faktiskt känner.
Det berättar psykologen Maria Midbøe. Hon är en av ganska få psykologer i landet, mellan fem och tio med KBT-inriktning, som bedriver psykologisk utredning och behandling på teckenspråk. Samtidigt finns det omkring 10 000 svenskar med medfödd dövhet.
– Själv tar jag emot mellan tio och femton teckenspråkiga patienter per vecka, säger Maria Midbøe som arbetar som specialistpsykolog på Adhd-, Autism och Dövpsykiatriprogrammet, Psykiatri Sydväst i Region Stockholm. Det är en av fyra dövpsykiatriska kliniker i landet med specialistkompetens kring målgruppen döva, barndomshörselskadade och personer med dövblindhet. De övriga ligger i Örebro, Göteborg och Lund.
– Ibland är det tydligt att hörselnedsättningen, dövheten eller dövblindheten samspelar med det psykiatriska lidandet men det är inte alltid är så.
Maria Midbøe har själv en hörselnedsättning. Förmodligen medfödd, men den upptäcktes först i 12-årsåldern.
– Kontrollerna var slarviga under skoltiden. Som liten hörde jag inte de högfrekventa ljuden, men i fråga om perception har man sin egen upplevelsevärld. Om man aldrig har hört en fågel förväntar man sig inte heller ljudet av fågelsång, berättar hon.
Under tidiga tonåren förändrades umgänget till att mer umgås i större grupper.
– Då ställdes det större krav på förmågan att uppfatta tal och hörselnedsättningen blev därför mer märkbar.
Hörseln blev successivt sämre och i dag har Maria Midbøe cochleaimplantat i båda öronen. Behovet av att kunna avläsa läpprörelser kvarstår och vi träffas därför när pandemirestrektionerna lättat på kraven om munskydd.
– Mitt eget förstaspråk är det talade men jag lärde mig teckenspråk i tonåren. Det kändes viktigt eftersom jag såg att det var ett språk på vilket jag alltid skulle kunna kommunicera, oberoende av hur jag hörde, säger hon.
Som behandlande psykolog med döva klienter kan det vara en fördel att ha en egen erfarenhet av hörselnedsättning eller att vara döv eftersom det ger en djupare förståelse för vad det innebär, förklarar Maria Midbøe.
– Det är väldigt viktigt att behandlaren har en kulturell förståelse, att man vet hur det är att leva som döv i samhället, känna till dövas historia och hur livsvillkoren kan skilja sig år mellan länder och generationer. Det främjar såväl alliansen som behandlingsutfallet. Som patient behöver du känna att du får vara enbart patient och inte en kulturförmedlare som ger behandlare kunskap, säger hon.
Samtidigt finns det psykologer utan hörselnedsättning eller dövhet, men som väljer att arbeta med döva patienter och som har en hög kulturell kompetens om målgruppen och som behärskar teckenspråk.
– Är man däremot tvungen att använda teckenspråkstolk finns det en risk att det påverkar behandlingen, det är i alla fall en större utmaning. Under ett psykologsamtal talar man om saker som man kanske inte talar med någon annan alls om och man vill kunna känna sig lika fri som vilken annan patient som helst.
En bristande tillgänglighet i samhället och bristande tillgång till teckenspråk för en del döva kan öka sårbarheten för psykisk ohälsa, förklarar Maria Midbøe.
– Närmare 90 procent av döva barn har hörande föräldrar som måste lära sig teckenspråk för att kommunicera med sitt barn, och föräldrar som inte lär sig teckenspråk fullt ut tenderar att ha svårare att kommunicera med barnet om mer abstrakta saker. Den språkliga barriären gör att samtal kring till exempel känslor tenderar att inte bli lika rikt som mellan barn och föräldrar som delar språk.
Många döva barn får i dag cochleaimplantat inopererat, vilket ger en möjlighet att uppfatta ljud och därmed att utveckla ett talat språk.
– Men cochleaimplantat innebär inte att man får fullgod hörsel och många delar upplevelsen med personer med hörselnedsättning att i vissa situationer ha svårare att uppfatta ljud. Teckenspråk blir då ett viktigt komplement till talspråket, säger Maria Midbøe.
– Vid psykologisk behandling med döva märker vi ofta att det finns en ovana att kommunicera om känslor. Vi möter dessutom döva som är födda i länder där man anser att döva inte ska lära sig teckenspråk, och därför inte får undervisning i vare sig i eller på teckenspråk.
En brist på språk under uppväxten kan leda till man saknar inre begrepp för olika saker.
– Det riskerar att påverka såväl den kognitiva utvecklingen som färdigheten att förstå och hantera känslor, säger Maria Midbøe.
Teckenspråk är inte tecknad svenska. Det är ett helt eget språk, förvisso nationellt och i viss mån även med dialektala tecken, och svenska i skrift innebär därför att döva måste lära sig ett helt nytt språk.
– Det skrivna språket är därför dövas andra språk och en del har svårt att skriva och läsa. Vid KBT-behandling saknar vi i dag anpassningar och standardiserade översättningar till teckenspråk av många skriftliga komponenter, säger Maria Midbøe.
Därför måste behandlaren göra egna anpassningar av skriftspråket eller översättningar till teckenspråk av texter och ljudövningar.
– Själv ritar jag ofta figurer för att illustrera olika känslor och vad som händer i olika situationer. Att på en tavla rita hur ångesten kan upplevas kan underlätta förståelsen och hjälpa patienten att hitta alternativa förhållningssätt. Men det saknas en gemensam struktur för hur vi anpassar och förmedlar KBT till teckenspråkiga patienter och det går därför inte att på ett systematiskt sätt utvärdera effekten av KBT på teckenspråk.
Nyligen blev Maria Midbøe färdig specialist i psykologisk behandling/psykoterapi vid Karolinska institutet. Specialistarbetet handlar om KBT på teckenspråk och bygger på en enkät samt intervjuer med behandlare i Sverige, Norge, Danmark och Finland. Syftet var att se hur teckenspråkiga behandlare förmedlar och anpassar KBT till teckenspråk, något som tidigare inte har gjorts.
– Resultatet visar att ansvaret för anpassningar ligger på den enskilde behandlaren. Det är både tidskrävande och ställer stora krav på behandlaren att säkerställa att anpassningar följer centrala kärnkomponenter i behandlingen. Det saknas även filmer på teckenspråk och tekniska lösningar som gör att döva patienter kan få instruktioner till hemuppgifter och att kunna registrera dessa direkt på teckenspråk, säger Maria Midbøe.
Skriftspråket lyfts fram som ett av de största hindren för förmedling av KBT med döva, och att dövas bristande kommunikation med familjen under uppväxten kan leda till svårigheter med emotionsreglering och sociala färdigheter.
– Återkommande är det stora behovet av metod- och materialutveckling som är anpassat till döva. Vi som arbetar med döva skulle behöva en gemensam materialbank. Då skulle vi även kunna utvärdera behandlingarna mer systematiskt.
Ett talande exempel för svårigheterna är traumafokuserad KBT vid ptsd, då exponering in vivo och imaginativ exponering är viktiga komponenter.
– Vid exponering in vivo är det ingen stor skillnad och jag kan förklara rationalen i rummet på teckenspråk. Vid imaginativ exponering behöver vi göra mer anpassningar eftersom grundstrukturen är att patienten ska blunda och i presens återberätta sina minnen, berättar Maria Midbøe.
I teckenspråk används inte tempus på samma sätt som i talspråk, förvisso finns det hjälpverb som markerar tempus men inte lika tydligt som böjda verb i talspråk, och dessutom ska exponeringen göras med slutna ögon vilket omöjliggör den återkoppling som behandlaren normalt ger.
– Jag och en kollega har anpassat detta genom att patienten sitter med öppna ögon, men har blicken riktad lite vid sidan av behandlaren för att kunna vara kvar i sin traumaberättelse och inte bli störd men samtidigt kunna få en återkoppling. Vi har även testat att patienten filmar sin berättelse för att jobba med imaginativ exponering som hemuppgift.
Hur exponeringen påverkas av att patienten har öppna ögon och tittar på en inspelning i stället för att lyssna på traumaberättelsen vet man inte säkert.
– Men vår erfarenhet är att behandlingen har effekt, säger Maria Midbøe.
Ett annat område med stora utmaningar är neuropsykiatriska utredningar, berättar Maria Midbøe. Begåvningstest bygger på deltester i det talade och skrivna språket, med begrepp som ibland saknar direkt översättning till teckenspråket.
– Det blir över huvud taget viktigt att bedömningarna blir mer kvalitativa. Det finns också en icke verbal Wechlerskala som kan användas. Vid tolkning av resultat av arbetsminnestester är det viktigt att ta hänsyn till att normerna bygger på auditivt arbetsminne och inte ett visuellt, och man kan gärna komplettera testet med ett visuellt arbetsminnestest som till exempel Blockrepetition.
Marie Midbøe skulle helst se en nationell samordning för det utvecklingsarbete av arbetsmetoder och anpassning av material som i dag görs av enskilda psykologer i landet. Den skulle också kunna bli en kunskapsbank för behandlare som sällan möter döva i sitt arbete.
– Vi är få specialistkliniker och kan inte nå ut till alla döva, barndomshörselskadade och dövblinda i landet som har ett psykiatriskt vårdbehov. Man kan konsultera oss eller skicka remiss, men för många patienter kan det vara viktigt att få vara nära sin psykiatriska mottagning, säger hon.
Utmaningarna till trots, psykologiskt behandlingsarbete på teckenspråk har en rad förtjänster som inte återfinns i det talade språket.
– Teckenspråket är tredimensionellt, man kan måla upp scenarier på ett bra sätt och med färre språkliga uttryck eftersom det är så visuellt och levande. Det är inte lika platt som det annars lätt kan bli när man ska uttrycka känslor med enbart talade ord.
Läs även
Ritar kartor för att hänga med, psykolog med adhd
Fokuserar på tonfallet, psykolog med grav synnedsättning
