Gruppbehandling effektiv vid PPD

Gruppbehandling vid postpartumdepression (PPD) kan mildra symtomen och förstärka moderns positiva känslor, visar en studie i Göteborg.

I uppdraget för psykologenheten för mödra- och barnhälsovård (P-MBHV) i Västra Götalandsregionen (VGR) ingår behandling av postpartumdepression (PPD). PPD är vanligt vid barnafödande och präglas av känslor av misslyckande skam och skuld och har en direkt negativ påverkan på föräldraskapet och relationen till barnet.

Utifrån omfattande forskning och klinisk erfarenhet rekommenderas tidig upptäckt och behandling av PPD som avgörande för både kvinnans och barnets psykiska hälsa [1,2,3]. Barnhälsovården i VGR erbjuder nedstämda mödrar stödjande samtal med sjuksköterska, individuell psykologisk behandling och/eller medicinsk behandling. Samtidigt visar både klinisk erfarenhet och forskning att de kvinnor som drabbas av nedstämdhet efter förlossningen uttrycker behov av att träffa andra som upplever liknande svårigheter och att behandling i grupp kan fylla just det behovet [4,5,6].

 

PPD och dess påverkan på barnet

Omkring 10–15 procent av alla kvinnor i västvärlden drabbas av PPD efter barnafödande och omkring 12 procent i Sverige. Flera faktorer, bland annat ett bristande socialt stöd från partnern, bidrar till ökad risk för PPD [7,8]. PPD definieras som en egentlig depression under perioden efter förlossningen. Symtombilden är densamma som för övrig depression, vilket kort sammanfattat innebär nedstämdhet, bristande intresse för saker och aktiviteter jämfört med tidigare sömn och aptitstörningar, trötthet och känslor av värdelöshet.  Även känslor av hopplöshet och tankar på att skada sig själv eller barnet kan förekomma [9].

Det som skiljer PPD från depressionen i allmänhet är livssituationen, förväntningarna kopplade till moderskapet och dess konsekvenser för barnet [2]. Depressiva symtom bidrar till minskad lyhördhet för barnets behov och en mer negativ tolkning av barnets uttryck [10]. Flera studier visar att en obehandlad depression påverkar samspelet och bidrar till otryggt anknytningsmönster samt till kognitiv och känslomässig avvikande utveckling hos barnet [11,12,13].

 

Gruppbehandling

Gruppbehandling kan minska känslorna av ensamhet skuld och skam som är exempel på centrala teman i PPD genom möjligheten att dela upplevelser med andra. Skammen över att inte kunna glädjas i samband med barnafödande hindrar många kvinnor från att söka hjälp. Att möta andra i en liknande situation avlastar känslorna av skam, skuld och misslyckande och bidrar till normalisering av den egna upplevelsen [14,15]. Flera studier visar att det finns en stark koppling till förlust av grupptillhörighet i samband med föräldrablivande. Att finna en gemenskap med andra minskar upplevelsen av utanförskap och social isolering, en aspekt som uppfattas som speciellt viktig vid PPD. Betydelsen av det ömsesidiga stödet som gruppdeltagarna kan ge varandra har nämnts i andra studier [5,16].

En statlig satsning inom området kvinnors hälsa ledde till ett utvecklingsarbete vid P-MBHV i Göteborg och Södra Bohuslän under 2016–2019. Syftet var att utveckla och kliniskt pröva gruppbehandling vid PPD samt även utvärdera den. Målsättningen var att bidra till att minska nedstämdhet hos nyblivna mödrar och därmed öka deras känslomässiga tillgänglighet i relation till barnen.

Sammanlagt deltog 29 kvinnor i 5 grupper. Varje grupp bestod av 5–7 deltagare och deras barn. Behandlingen bestod av 8 gruppsamtal à 90 minuter med träffar varje vecka. Gruppledare var psykologer med klinisk erfarenhet av PPD. Varje grupp leddes av två gruppledare. Målgruppen var förstföderskor som visade tecken på nedstämdhet i samband med omställningen till föräldraskapet och deras barn under sex månader. Rekryteringen till grupperna skedde i två steg enligt en sedvanlig rutin på BVC med screening med självskattningsformulär EPDS [1], en psykologisk bedömning av PPD samt kvinnans intresse att delta i gruppbehandlingen.

 

Förankrad i psykodynamisk tradition

Interventionen formulerades utifrån klinisk erfarenhet, spädbarnsforskning och teoretisk förankring i psykodynamisk tradition och forskning. Intryck togs huvudsakligen från Sterns [17], Fraibergs [18] och Raphael-Leffs [19] teorier om moderskapets inre villkor. Ett antal behandlingsstudier har visat att psykodynamisk terapi i grupp kan vara verksam mot PPD [20,21].

Den bärande tanken var att samtal i grupp på ett annat sätt än individuell behandling ger utrymme att reflektera över och dela svåra känslor och tankar som väckts i samband med föräldrablivandet.

Samtalen utgick från olika tema som i forskning och klinik har visat sig centrala för nedstämda nyblivna mödrar [22]. Upplevelsen av moderskapet, den egna självbilden, relationen till barnet samt relationen till närstående var i fokus. Att frångå expertrollen var centralt i mötet med kvinnorna och i det terapeutiska förhållningssättet. Stern beskriver att det hos den nyblivna mamman finns en stark längtan och önskan om att bli uppskattad bekräftad och att få hjälp och stöd [17]. Det innebär att förhållningssättet behöver vara mer stödjande och härbärgerande än vad som vanligtvis är fallet vid psykodynamisk psykoterapi.

Ett viktigt inslag i behandlingen var att kvinnorna hade med sig sina barn. Utan att fokusera på samspelet var syftet med interventionen att erbjuda ett gemensamt terapeutiskt utrymme utifrån ett antagande att även barnen kunde påverkas och avlastas av den hållande miljön i gruppen [23]. Salomonsson beskriver ett liknande fenomen i behandling som riktar sig till spädbarnet i moderns närvaro [24]. Vid individuell behandling av mödrar med PPD kan barnets närvaro i rummet fungera som en katalysator i samtalen [18].

 

Vägledande metodstöd

Gruppsamtalen följer en given struktur som inte är avsedd att vara helt styrande utan mer fungerar som ett stöd i gruppsamtalen. Gruppledare kan förhålla sig någorlunda fritt och det professionella ansvaret och den kliniska erfarenheten avgör hur man använder metodstödet i behandlingen.

Innehållet i samtalen kan förenklat indelas i tre delar. Gruppträffarna startar med presentation och introduktion till gruppbehandlingen. Tematiskt ligger tonvikten på upplevelsen av omställningen livssituationen, parrelationen och socialt nätverk samt upplevelse av vardagen med barnet. Därefter skiftar fokus till upplevelsen av graviditet och förlossning samt en tillbakablick till första tiden med barnet. Samtalen fortsätter med fokus på relationen till egna föräldrar, självbilden som förälder samt upplevelse av olika förluster kopplade till föräldrablivande. Den tredje delen fokuserar på konsolidering av den nya rollen förståelse för egen reaktion på föräldrablivande samt förmågan att identifiera och uttrycka egna behov. Avslutningsvis behandlas temana separation och gruppens betydelse.

Den aktuella metoden med tillhörande metodstöd har dokumenterats i rapporten Gruppbehandling för kvinnor med postpartumdepression. Metodutveckling och metodstöd [25].

 

Utvärdering

Gruppbehandlingen har utvärderats i två studier. Dels i en kvalitativ intervjustudie år 2018 [26], dels i en studie med mixad metod med kvantitativa och kvalitativa data år 2020 [27]. I den första studien deltog nio kvinnor från två grupper, i den andra 18 kvinnor från tre grupper. Det övergripande syftet var att undersöka deltagarnas erfarenheter av hur gruppbehandlingen påverkat deras upplevelse av föräldraskapet och förändring i deras mående. I den första studien intervjuades deltagarna individuellt och i den andra studien i fokusgrupper. Statistiska och kliniska effekter av behandlingen undersöktes i för- och eftermätningar av symtom på PPD ångest och föräldrastress.

I en litteratursökning hittades inte några dokumenterade erfarenheter av liknande gruppinterventioner för PPD i Sverige [28]. Däremot har det i några internationella studier visat sig kliniskt intressant och kostnadseffektivt [14,5,15].

 

Resultat

De sammantagna resultaten visar att de som deltagit i grupperna var nöjda med behandlingen. De mådde bättre och upplevde sig mer tillfreds i sitt föräldraskap. I den första studien beskrev samtliga deltagare att de mådde mycket bättre än innan behandlingen, vilket också visade sig i självrapporterade depressionssymtom. I den andra studien visade de kvantitativa resultaten på kliniskt signifikant förbättring av PPD, ångest och social isolering. Kvalitativa resultat från utvärderingarna tyder på att behandlingens utformning struktur och innehåll varit hjälpsamt.

Återkommande träffar upplevdes som en fast punkt i tillvaron och gruppen sågs som ett viktigt socialt sammanhang. Att dela erfarenheter och ge varandra stöd bidrog hos ett flertal till en minskad känsla av att vara ensam och avvikande. Att svåra tankar och känslor kunde uttryckas och normaliseras ledde till minskade känslor av utanförskap och isolering. Teman som introducerades av gruppledarna upplevdes bidra till att tillsammans med andra kunna reflektera över sin egen livssituation och sitt föräldraskap.

Det terapeutiska förhållningssättet verkar ha bidragit till att skapa trygghet i gruppen genom gruppledarnas lyhördhet och öppenhet. Deltagarna uppgav att starka konfliktfyllda känslor kunde uttryckas i förvisning om att de skulle tas omhand. I flera intervjuer framkom det att upplevelsen av föräldraskapet blev mindre konfliktfylld och mer positiv. Att höra hur andra kämpade med sina föräldraskap och tillsammans reflektera över dessa erfarenheter bidrog till mer realistiska förväntningar på det egna föräldraskapet. Flera beskrev en ökad förståelse för barnets beteende och behov. Positiva erfarenheter av att kunna lugna barnet och hantera svåra situationer i en trygg miljö bidrog till ökad kompetens i föräldrarollen. Samtliga uppgav att de skulle rekommendera gruppbehandlingen till andra kvinnor.

 

Diskussion

Postpartumdepression beskrivs i ett flertal studier som ett komplext tillstånd och det påpekas att olika behandlingsformer kan vara olika lämpliga för olika kvinnor [14,20,29]. Om en intervention ska få önskvärd effekt bör den formuleras av kvinnorna själva menar Boath och Henshaw. Den aktuella interventionen har utgått från kvinnors beskrivningar av PPD och deras behov av att möta andra i samma situation. Ur en behandlingssynpunkt tillför gruppbehandling möjlighet till normalisering och avlastning av skamkänslor, en aspekt som kan vara svår att uppnå vid individuell behandling. De flesta kvinnor som deltagit i studierna har påtalat gruppbehandlingens betydelse för sitt tillfrisknande medan några uttryckte behov av individuell behandling och några av både och [26,27]. Detta indikerar att en lämplig intervention bör erbjudas flexibelt utifrån både en klinisk bedömning och kvinnans önskemål.

De resultat som framkommit både i tidigare forskning och i de aktuella studierna tyder på att gruppbehandling vid PPD kan vara ett viktigt alternativ eller komplement till de individuella interventioner som i dag erbjuds vid P-MBHV. En begränsning är att generalisera resultaten till en större grupp utifrån ett litet statistiskt underlag. Samtidigt liknar resultaten i de två olika studierna varandra och kan därför säga något generellt om utfall och upplevelse av den aktuella behandlingen.

Det är angeläget med fortsatt prövning och utveckling av metoden utifrån de resultat som framkommit. En aspekt som bör undersökas är orsaken till att man avböjer eller avbryter behandlingen. Den kunskapen kan bidra till att optimera interventionen genom att identifiera en passande målgrupp. Ytterligare en aspekt att undersöka är eventuella samband mellan grad av depressiva symptom och behandlingsutfall. Avseende barnens närvaro i gruppbehandlingen kan det vara värdefullt att undersöka möjliga samband mellan minskade depressiva symptom och relationen mellan mor och barn, samt hur barnen påverkas av vistelsen i gruppen.

 

Anna Birbrajer, psykolog och psykoterapeut

 

 

 

 

Referenser

1. Rikshandboken för barnhälsovård. http:/www.rikshandboken-bhv.se/Texter/Psykiskhalsa/ Depression-hos-nyblivna-mammor-och-screening-med-EPDS-Psykisk-halsa/
2. Wickberg B, Hwang CP. (2003). Postpartum depression – nedstämdhet och depression i samband med barnafödande. (Statens folkhälsoinstitut, 2003:59). Stockholm: Statens folkhälsoinstitut.
3. Edhborg M, Lundh W, Seimyr L, et al. (2003). The parent-child relationship in the context of maternal depressive mood. Archives of Women´s Mental Health. 6(3), 211-216.
4. Burton Zuehlke J. (2007). Traditional and Non-Traditional Techniques for Women with Postpartum Depression: An Integrative Group Treatment Manual. Charleston SC, United States: Poquest, Umi Dissertation Publishing.
5. Clark R. Tluczek A, Brown R. (2008). A mother-infant group therapy model for postpartum depression. Infant Mental Health Journal, 29(5), 514-536. doi: 10.1002/imhj.20189
6. Scope A, Booth A, Sutcliffe P. (2012). Women`s perceptions and experiences of group cognitive behavior and other group interventions of postnatal depression: a qualitative synthesis. Journal of Advanced Nursing, 68(9), 1009-1919. doi: 10.1111/j.1365-2648.2012.05954.x
7. Beck CT (2001). Predictors of postpartum depression: An update. Nursing Research, 50, 275-285.
8. Rubertsson C, Waldenström UC, Wickberg B, et al. (2005b). Depressive symptoms in early pregnancy, two months and one year post-partum prevalence and psychosocial risk factors in a national swedish sample. Archives of Women´s Mental Health, 8, 97–104.
9. American Psychiatric Association (2013). Diagnostic and Statistical Manual of mental disorders (5th ed.). Washington, DC: American Psychiatric Association.
10. Goodman SH, Brand SR. (2009) Infants of depressed mothers. Vulnerabilities, risk factors, and protective factors for the later development of psychopathology. I.C.H. Zeanah (Ed.), Handbook of Infant Mental Health (3rd ed., 153-170). New York. The Guilford Press.
11. Foreman DM, Henshaw C. (2002). Objectivity and subjectivity in postnatally depressed mothers´perception of their infants. Child Psychiatry and Human development, 32(4), 263-275.
12. Saymour M, Giallo R, Cooklin A, et al. (2015). Maternal anxiety, risk factors, and parenting in the first post-natal year. Child: Care, Health and Development, 41, 314-323.
13. Tronic E, Reck C. (2009). Infants of depressed mothers. Harvard Review of Psychiatry. 17(2). 147-156. Doi:10.1080/10673220902899714
14. Goodman JH, Santangelo G. (2011). Group treatment for postpartum depression: a systematic review. Archives of Womens´s Mental Health, 14, 277-293.
15. Scrandis DA. (2005). Normalizing postpartum depressive symptoms with social support. Journal of the American Psychiatric Nurses Association, 11(4), 223 – 230. doi: 101177/1078390305280940
16. Yalom ID. (2005). Theory and practice of group psychotherapy (4th ed). New York: Basic Books.
17. Stern D. (1996). Moderskapskonstellationen. Natur och Kultur.
18. Fraiberg S. (1973). De magiska åren. Stockholm: Aldus.
19. Raphael-Leff J. ((2000). Climbing the walls: Puerperal disturbance and perinatal therapy. In: J. Raphael-Leff (red:er) Spilt milk. Perinatal Loss and Breakdown. London: Karnac Books.
20. Menken AE. (2008). A psychodynamic approach to treatment for postpartum depression. I.S.D. Stone & A.E. Menken (red). Perinatal and postpartum mood disorders: Perspectives and treatment guide for the health care practitioner. New York. Springer Publishing Co.
21. Kurzweil S. (2012). Psychodynamic Therapy for depression in Women with infants and young children. American Journal of Psychotherapy; (66:2), 188–199.
22. Birbrajer A, Glas Kullbratt, M. (2003). Moderskap i motvind. Kvinnors upplevelse av postpartum depression. En fenomenologisk studie. Psykisk hälsa (44:3), 187–204.
23. Winnicott DW. (1993). Den skapande impulsen. Natur och Kultur.
24. Salomonson B. (2013). Tryggare kan flera vara. Samtal med små barn och deras föräldrar. Carlssons.
25. Birbrajer A, Burén A. (2017). Gruppbehandling för kvinnor med postpartum depression. Metodutvecklingsarbete. Göteborg: Närhälsan Psykologenheten för mödra- och barnhälsovård Göteborg och Södra Bohuslän.
26. Vehre N. (2018). En intervjustudie om upplevelsen av att delta i gruppbehandling vid postpartum depression. (Specialistarbete, Göteborgs universitet). Göteborg: Psykologiska institutionen, Göteborgs universitet.
27. Lundberg F, Pettersson L. (2020). Gruppbehandling för nyblivna mammor med postpartumdepression – utfall och upplevelser av interventionen. (Examensarbete, Göteborgs Universitet) Göteborg: Psykologiska institutionen, Göteborgs universitet.
28. Åhlén J, Dalman C, Lindberg, L. (2019). Psykologisk behandling för depression hos nyblivna mödrar. En övergripande översikt och metaanalys. Stockholm: Centrum för epidemiologi och samhällsmedicin, Region Stockholm; 2019. Rapport 2019:4.
29. Boath E, Henshaw, C. (2001). The treatment of postnatal depression: a comprehensive literature review. Journal of Reproductive and Infant Psychology, 19, 215–248.