Ensamstående kvinnor som väljer assisterad befruktning har ofta behov av psykologiskt stöd. Men det saknas ofta inom landstingens reproduktionsvård visar en intervjustudie i Lund/Malmö. Kvinnans upplevelse av behandlingen påverkas i stor utsträckning av hennes soloposition och huruvida behandlingen leder till graviditet.
Som en följd av både medicinsk forskning och lagändringar är reproduktionsmedicin ett område inom svensk sjukvård som utvecklas snabbt. Det vidgar möjligheterna för personer som lider av ofrivillig barnlöshet att bli föräldrar i Sverige. Sedan ändringar genomförts i lagstiftningen om genetisk integritet [1,2] väljer också ensamstående kvinnor allt oftare denna väg till sitt föräldraskap. Kvinnor utan partner utgör därför en ny och växande patientgrupp inom den fertilitetsvård som i dag erbjuds kostnadsfritt av landstingen.
Reproduktionsmedicinskt centrum (RMC) på Skånes universitetssjukhus (SUS) har förhållandevis korta väntetider för fertilitetsbehandlingar och behandlar en stor andel av landets ensamstående kvinnor. Statistiken pekar mot en stigande behandlingstakt: 2017 behandlades totalt 112 ensamstående kvinnor hos SUS, varav 57 genomgick insemination och 55 fick full behandling med in vitrofertilisering (IVF). Motsvarande siffror år 2018 var 191 kvinnor, varav 74 fick insemination och 117 erhöll fulla behandlingar med IVF. Sannolikheten för att en kvinna ska bli gravid beräknas till cirka 20 procent vid insemination och cirka 35 procent vid IVF. En betydande andel av patienterna blir följaktligen inte gravida.
Psykiskt utmanande
Tidigare forskning har visat att fertilitetsbehandling generellt är förknippad med högt patientbortfall. Det förklaras med att reproduktionsmedicinsk vård inte bara är fysiskt belastande utan även upplevs som psykiskt utmanande [3]. Ur ett psykologiskt perspektiv vet vi att stress ofta ackumuleras i patientgruppen både inför och under behandlingen. Den kan förstärkas av den ovisshet som uppstår genom det faktum att behandlingen inte nödvändigtvis leder till graviditet [4,5,6]. Upplevelsen av stress kan också leda till att patienterna erfar stigmatisering med följden att de drar sig tillbaka framstår som osynliga i samhället och inte söker stöd för sitt psykiska mående [7].
Klinisk erfarenhet visar att ensamstående kvinnor som vänder sig till reproduktionsvården inte sällan ger uttryck för en psykologisk sårbarhet och mötet med vården kan aktualisera komplexa emotionella reaktioner. Krisreaktioner kan ibland uppstå både inför och under behandlingen. Ofta uppstår frågor om identitet och tankar om framtiden, liksom funderingar över donatorn och det blivande barnets arvsmassa. Ånger och ångest är inte ovanligt, enstaka svenska exempel finns på ensamstående kvinnor som efter konstaterad graviditet med assisterad befruktning valt att genomföra abort.
Det saknas inte aktuell forskning kring upplevelser av assisterad befruktning, men tidigare studier har i huvudsak baserats på personer som lever i parrelation. I syfte att utveckla kunskap om psykologiska reaktioner hos ensamstående kvinnor som väljer att bli föräldrar genom assisterad befruktning i Sverige genomfördes en intervjustudie med kvinnor med erfarenheter av fertilitetsbehandling. Studien genomfördes i samarbete mellan Institutionen för psykologi vid Lunds universitet och RMC, SUS.
Intervjustudie: metod och procedur
Ett strategiskt urval genomfördes bland kvinnor med behandlingserfarenhet från RMC, SUS. Kvinnor på folkbokföringsadresser med geografisk närhet till mottagningen kontaktades via brev eller muntligen av personal i samband med ordinarie besök. Sammanlagt anmälde 18 kvinnor sitt intresse för att medverka. Åtta kvinnor i åldern 31–40 år rekryterades i den ordning som intresseanmälan gjordes. Bland deltagarna befann sig fyra kvinnor i behandling utan att ha blivit gravida. Övriga fyra kvinnor hade blivit föräldrar någon gång de senaste 15 månaderna efter ett eller två försök.
Semistrukturerade intervjuer genomfördes med varje deltagare vid RMC under oktober 2019. Samtycke undertecknades av samtliga före intervjun i enlighet med det beslut som fattats av Etikprövningsmyndigheten. Materialet bearbetades med tematisk analys och fenomenologisk teori.
Resultat
Analysen resulterade i sju teman. Samtliga teman rymmer en variation i upplevelser som präglas av att kvinnorna vid tidpunkten för intervjuerna befann sig i olika skeden: några hoppades på att bli gravida och några hade redan fött barn. Variationen påverkas sannolikt även av andra faktorer som exempelvis tidigare livserfarenheter.
Tema 1: Ett livsviktigt beslut
Samtidigt som kvinnorna uttryckte en stark önskan om att få barn beskrev flertalet (N=6) beslutet att genomgå assisterad befruktning som konfliktfyllt. De beskrev en längtan som stött emot hinder av olika slag. För en del handlade hindret om att de inte hade en partner fast de hade önskat det. För andra som inte uttryckte en sådan önskan bestod hindret i stället av tanken på att som ensamstående strida mot normer kring föräldraskap. Konflikten mellan längtan och hinder svarade mot en upplevelse av ambivalens och motstridighet. En deltagare beskrev det signifikativt som att hon »gick baklänges in i behandlingen«: hon både ville och ville inte få fertilitetsbehandling.
Tema 2: Ensamheten
Att vara ensamstående var för kvinnorna inte bara en praktisk omständighet utan inrymde också en existentiell dimension. Kvinnor som befann sig i behandling kunde ge uttryck för känslor av ensamhet, men ensamheten beskrevs ofta med andra närliggande ord som exempelvis »tomhet« eller »osäkerhet«. Hos några (N=2) tycktes livssituationen ha utlöst ett krisartat tillstånd som innefattade sorg. Ibland kunde upplevelsen av ensamhet svara mot tidigare livserfarenheter som handlade om besvikelser över avslutade relationer. De hade utvecklat en stress över att hinna träffa någon att få barn med. Bland deltagarna fanns också kvinnor (N=3) som betraktade den självvalda ensamheten som ett aktivt och positivt livsval. De ville helt enkelt bli förälder utan partner.
Tema 3: Ovissheten
Upplevelsen av ovisshet under behandlingen var genomgående bland deltagarna. Hälften beskrev att de saknade överblick över förloppet och uttryckte ett explicit behov av en sammanhängande vårdplan. Det faktum att kvinnorna upplevde att de inte visste vad som skulle hända och behövde hantera perioder av väntan för att plötsligt förväntas infinna sig på mottagningen gjorde att känslan av ovisshet förvärrades. I de fall kvinnorna hade en medicinsk diagnos som exempelvis endometrios beskrevs upplevelsen tvärtom i termer av tydlighet beredskap och transparens i vårdplanen.
Tema 4: Kroppen först
Behandlingen medförde ett starkt kroppsligt fokus. Samtidigt som den medicinskt präglade vårdkontexten uppfattades som en trygghet uttrycktes erfarenheter av att inte hinna bearbeta upplevelsen av det som hände. Några kvinnor (N=3) beskrev att en oväntat snabb process hade bidragit till känslan av att allt plötsligt stod på spel och att spelet pågick osynligt inne i kroppen där äggceller och hormoner spelade huvudrollen. För några kvinnor (N=3) innebar provtagningen inför behandlingen att minnen av tidigare medicinsk sjukdom väckts till liv.
Tema 5: Pålagring av känslor
Känslor av olika slag var integrerade i både utrednings- och behandlingsprocessen. Kvinnorna beskrev nervositet, rädsla för att vara ärlig med sin upplevelse, oro, tvivel, eskalerande stress och i vissa fall ångest. Två deltagare lyfte fram möjligheten att avbryta behandlingen och en deltagare menade att det var möjligt att avbryta graviditeten. Intervjuerna visade samtidigt att pålagringen av känslor hade inletts redan före den första kontakten med vården. Samtliga kvinnor som fött barn uttryckte glädje och tacksamhet för den hjälp de fått.
Tema 6: Donatorn som ingen eller någon
I urvalsgruppen förekom två olika förhållningssätt till donatorn: hälften höll den på avstånd och hälften fantiserade aktivt om donatorn som person. Förhållningssättet tycktes även svara mot deltagarnas mående. Att se donatorn som en ansiktslös och främmande figur såg ut att vara kopplat till mer lidande. Att mer aktivt och nyfiket förhålla sig till donatorn som en hjälpande person verkade i sin tur bidra med en bättre tillit till vården. Förhållningssättet återspeglades i hur deltagarna benämnde donatorn där orden spände från »den« till »pappa«.
Tema 7: Önskan att bli hållen
Flertalet kvinnor (N=5) gav uttryck för ett behov av emotionellt stöd och som ibland var kopplat till en önskan om mer tid för eftertanke. Upplevelserna av möten med vårdpersonal skiftade från att vara starkt positiva till att präglas av olust. Hälften av deltagarna formulerade önskemål om uppföljande samtal. I lika många fall fanns erfarenheter av att söka stöd eller vilja söka stöd i form av terapi. En återkommande önskan handlade om att dela sina upplevelser med andra ensamstående kvinnor i den kliniska miljön.
Diskussion
Ensam, själv, solo mother by choice – att självvalt vara ensamstående (blivande) mamma inom reproduktionsvården har många namn. Vilket ord som används ger också olika signaler om vilken betydelse som läggs i begreppet. Som en följd av Socialstyrelsens terminologi använder landstingens reproduktionsvård framför allt »ensamstående«, till skillnad från »självstående« som många av kvinnorna själva föredrar. Inom internationell forskning förekommer uttrycken »solo mother« och »solo mother by choice«.
Oavsett ordval innebär omständigheten att vara solomamma att bli förälder utan partner. I den psykosociala utredningen som enligt Socialstyrelsen [8] ska föregå varje beslut om assisterad befruktning med könscellsdonation läggs därför stor vikt vid att kartlägga kvinnans sociala nätverk. Det utforskas i ett perspektiv på tjugo år framåt och kan ge insikt om det praktiska ansvaret som följer med att vara ensam vårdnadshavare, men även aktualisera smärtsamma tankar om tidens ovissa gång: »Vad händer om jag dör? Vem kan hjälpa till att ta hand om mitt barn om jag blir rullstolsburen?« Mot bakgrund av denna livshorisont är det inte svårt att förstå den sårbarhet som kvinnorna kan uppleva i mötet med vården. Sammantaget kan detta förklara varför ensamstående ibland väljer att avbryta processen efter genomförd psykosocial utredning.
Det finns därför skäl att uppehålla sig vid resultatets andra tema som behandlar just ensamheten. Övriga teman kan tänkas forma sig mot bakgrund av hennes soloposition som ju också är anledningen till att hon önskar bli gravid på medicinsk väg. Ensamheten har en praktisk betydelse men den inrymmer även en existentiell dimension som bör få implikationer för hur vården utformas. Dagens reproduktionsvård utgår från en medicinsk förståelse för kvinnans situation vilket bidrar till en behandlande (curing) vårdprincip. Mindre utrymme finns för den sorts omhändertagande (caring), som flera kvinnor i studien beskrivit att de saknat. Resultatet visar att det inom patientgruppen finns ett uttalat behov av psykologiskt stöd och i vissa fall även psykologisk behandling, men som det sällan finns utrymme för inom landstingens reproduktionsvård.
Ensamhetens dubbla bemärkelse får sin belysning genom engelskans solitude respektive loneliness, där bara det senare antyder en brist [9]. Bland deltagarna fanns kvinnor (N=3) som beskrev ensamheten som ett aktivt och positivt livsval, ett val som går att förstå i termer av solitude eller »självstående«. Övriga kvinnor (N=5) uttryckte sin ensamhet i relation till saknaden efter en partner. De berättade hur de blivit svikna besvikna eller förgäves letat efter rätt person att dela föräldraskapet med. Samtidigt hade tiden löpt på med en sjunkande fertilitet som följd. Dessa kvinnor uttryckte i vissa fall (N=3) erfarenhet av sorg och kris som går att förstå som loneliness, en ensamhet som i någon mening var smärtsam.
En fördjupad förståelse för kvinnans upplevelse av sin soloposition kan bidra till utvecklingen av en tvärprofessionell vårdplanering som tar hänsyn till ensamhetens existentiella innebörd. I det avseendet behövs fler studier som utvecklar kunskap om hur kvinnans möjlighet att knyta an till reproduktionsvården påverkar hennes psykiska hälsa. Sambandet mellan kvinnans välbefinnande och förhållningssättet till donatorn är exempel på faktorer som behöver undersökas vidare och där resultaten kan komma till nytta i det kliniska arbetet.
Malena Forsare, psykolog, Region Skåne.
Per Johnsson, docent i klinisk psykologi psykolog, Institutionen för psykologi, Lunds universitet.
Margareta Kitlinski, överläkare sektionschef, Reproduktionsmedicinskt centrum, SUS.
Linda Ardemalm, barnmorska, områdeschef, Reproduktionsmedicinskt centrum, SUS.
Referenser
- SFS 2006:351. Lag om genetisk integritet mm. Stockholm: Riksdagen.
- SFS 2016:18. Lag om ändring i lagen (2006:351) om genetisk integritet m.m. Stockholm: Riksdagen.
- Holter H. Experiences of IVF: from a patient perspective [avhandling]. Göteborg: Institutionen för kliniska vetenskaper & Sahlgrenska sjukhuset, avdelningen för obstetrik och gynekologi. 2014.
- Collins ME. The impact of infertility in daily occupation and roles. Journal of reproduction & infertility. 201920(1):24-34.
- Langher V, Fedele F, Caputo A, et al. Extreme desire of motherhood: analysis of narrative from women undergoing assisted reproduction technology (ART). Europe’s journal of psychology. 201915(2):292–311.
- Skvirsky V, Taubman–Ben-Ari O, Shlomo S, et al. Contributors to women’s perceived stress at the start of assisted reproductive technology. The journal of psychology. 2019153(1):23–6.
- Chan C, Lau B, Wong Q, et al. Comparing the effectiveness of I-BMS-informed self-help interventions in alleviating psychosocial distress for women awaiting the outcome of IVF treatment. Asia pacific journal of social work and development. 201929(3):179–93.
- Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd för användning av vävnader och celler i hälso- och sjukvården och vid klinisk forskning med mera 2009:32.
- Cullberg J. Kris och utveckling. Stockholm: Natur & Kultur 2006.
