– För att öka medvetenheten om könsskillnader måste både utbildning och handledning fokusera mycket mer på NPF-diagnoser, säger Sven Bölte, psykolog och professor i barn- och ungdomspsykiatrisk vetenskap.
Under barndomen går det fyra pojkar på varje flicka som får en autismspektrumdiagnos, enligt data från Region Stockholm. Men ju äldre barnen blir minskar gapet och som unga vuxna handlar det bara om två män per kvinna. Precis som vid adhd så missar hälso- och sjukvården ofta att ställa diagnos i tid på flickor.
– För flickor som inte tidigt får rätt diagnos kan det ta mycket kraft att försöka spela en roll, att inte få vara autistiska. De blir trötta och kanske ledsna. Belastningen leder bland annat till en ökad risk för depressioner och ångest, säger Sven Bölte som är föreståndare för KIND, Center of Neurodevelopmental Disorders vid Karolinska institutet.
Flickor uttrycker symtomen på ett annorlunda sätt än pojkar, ett sätt som ofta inte motsvarar det en kliniker förväntar sig enligt diagnoskriterierna. Flickor med autism kan vara både verbala, kommunikativa och ha större sociala behov, förklarar Sven Bölte.
– Flickor försöker till exempel kolla in hur andra beter sig och imitera deras agerande för att få vara en del av det sociala livet, även om det kan bli på ett ganska naivt plan eftersom de inte riktigt förstår hur de ska göra. Det leder ändå till att flickor lättare accepteras av jämnåriga och lärare än pojkar med autism som oftare hamnar utanför. I skolan blir sådant uppenbart och därför är pojkarnas problem mer synliga, säger han.
Flickors svårigheter är mer internaliserade, pojkar är mer utåtagerande. Men för en expert borde även flickornas problem vara synliga, menar Sven Bölte.
– De kan vara väldigt bestämmande och ha svårt att ställas inför olika krav, eller att de till exempel inte förstår hur de ska agera eller vad som förväntas. Jag tror egentligen att nuvarande diagnoskriterier även rymmer flickornas symtombild, men den som ställer diagnosen måste vara sensitiv och ställa de rätta frågorna, säger han.
Ett liknande förhållande som vid autism gäller för adhd. Bland barn är närmare två av tre som får en adhd-diagnos en pojke, men gapet minskar successivt ju äldre personer det handlar om.
Lotta Borg Skoglund är psykiatriker, forskare och författare, och kom 2020 ut med boken Adhd – från duktig flicka till utbränd kvinna.
– Eftersom det bland vuxna är ungefär lika många kvinnor som män som får diagnosen adhd borde det betyda att många unga flickor går under radarn, att vi missar dem, säger hon.
Kvinnor som inte fått rätt diagnos som unga riskerar i stället att utveckla en komplex samsjuklighet.
– Det handlar främst om depression och ångest, men även ätstörningar, självskadebeteende och suicidtankar är vanliga, säger Lotta Borg Skoglund.
Även Sven Bölte lyfter fram riskerna för flickor med adhd som inte tidigt får rätt diagnos.
– Under skoltiden kanske de kan kompensera mer eller inte verka ha uppenbara svårigheter, men när de blir äldre och ska bli mer självständiga och utsätts för högre krav blir det extremt tufft, säger han.
Och inom vuxenpsykiatrin är adhd kanske inte det första man diagnosticerar, förklarar Sven Bölte, utan ångest, depression, missbruk eller någon annan pålagring på grund av adhd.
– Vuxenpsykiatrin är i dag inte på samma nivå som barn- och ungdomspsykiatrin när det handlar om neuropsykiatri.
Lotta Borg Skoglund pekar på könsrollsförväntningarna inom såväl hälso- och sjukvården som i samhället i stort, som förklaring till att unga flickor ofta går under radarn.
– Det finns studier som har visat att föräldrar, lärare och sjukvårdspersonal tolkar en skriven berättelse helt olika, beroende på om berättaren har ett pojk- eller flicknamn. Är det ett pojknamn som tolkas det som att han har en medicinsk eller psykiatrisk diagnos, är det ett flicknamn tolkas det som ett psykosocialt problem, säger hon.
En orsak till könsskillnaden för adhd-diagnoser är bland annat diagnoskriterierna, anser Lotta Borg Skoglund.
– De är utformade utifrån forskning på män och pojkar, och fångar inte upp flickors specifika symtom. Det är samma diagnos men flickor uppvisar ofta en annan symtomrepertoar än pojkar, säger hon.
Hos flickor kan det handla om att lättare hamna i verbala konflikter eller utsätta sig för riskfyllda situationer när det kommer till alkohol eller sex, berättar Lotta Borg Skoglund.
– Det är inte alltid lätt för oss som ska ställa diagnos om flickor inte uppvisar tillräckligt av de symtom som är listade som krav för att få diagnosen.
Vissa delar av den somatiska vården kan tjäna som ett gott exempel på en önskad utveckling, anser Lotta Borg Skoglund.
– Vi behöver ett mer könsanpassat anslag. Det är bara några år sedan man inom somatiken började förstå att hjärtinfarkt kan se helt annorlunda ut hos kvinnor, trots att den är lika allvarlig för båda könen. Vi måste lära oss att vi är två varianter av samma art och att det inte går att trycka in alla i mallen »tjugoårig manlig värnpliktig kaukasier«, säger hon.
Sven Bölte anser att det behövs en större medvetenhet om könsskillnader bland dem som ställer diagnos.
– Internationellt sett så tror jag att vi i Sverige är förhållandevis duktiga på att ställa autism- och adhd-diagnoser även bland flickor och kvinnor. Men NPF har en väldigt låg ställning inom psykologi och psykiatri och hanteras ganska styvmoderligt inom utbildning och på kliniker, säger Sven Bölte.
Han menar att många unga kliniker som ska ställa diagnos saknar den erfarenhet som krävs för att förstå att symtom kan yttra sig på olika sätt hos pojkar och flickor.
– I till exempel DSM-5 har man försökt ta hänsyn till faktorer som exempelvis kön, kultur och ålder, men evidensen var inte tillräckligt stor för att rättfärdiga olika kriterier.
En möjlighet skulle vara att skriva in i kriterierna för autism att flickor kan vara mer sociala och kommunikativa och att symtomen kan vara svårare att upptäcka, tror Sven Bölte, liksom att flickor med adhd framför allt har uppmärksamhetsproblem.
Men även vid en optimal diagnosticering kommer det att vara fler pojkar än flickor som får neuropsykiatriska diagnoser, förklarar han.
– Det handlar om genetik. Flickor har två X-kromosomer, pojkar en, och X-kromosomen spelar en viktig roll för neurologisk utveckling och funktion. Att ha två X-kromosomer innebär en extra »försäkring« på genetisk information som motsvarar ungefär 5 procent jämfört med pojkar, säger han.
