Obehandlad ångest hos barn ökar risken för depression och ett sämre fungerande på flera plan senare i livet. Miljöfaktorer har en större betydelse för ångest hos barn än vad man tidigare trott, skriver psykologerna Maral Jolstedt och Lars Klintwall.
Ångestdiagnoser är den vanligaste formen av psykisk ohälsa hos yngre barn, innan depression ökar under tonåren. Tvärt-emot medias rapportering visar epidemiologiska studier över tid att ångestdiagnoser inte har ökat under de senaste decennierna. De vanligaste ångestdiagnoserna hos barn är [1]: specifik fobi 15 procent, separationsångest 10 procent, social ångest 5 procent, paniksyndrom 2 procent, samt GAD 2 procent. Specifik fobi och separationsångest debuterar runt 7 år, medan övriga ångestdiagnoser debuterar lite senare, runt 11 år.
En vanlig missuppfattning är att ångest hos barn alltid går över av sig självt. Vad gäller barn som uppfyller kriterierna för en diagnos sker detta bara i hälften av fallen, och det finns i dag inte möjlighet att predicera för vem. Dessutom tycks de som spontant blir av med sin ångestdiagnos fungera sämre som vuxna jämfört med vuxna som inte har någon historia av psykisk ohälsa [2].
Barn som inte blir av med sin diagnos spontant löper fem gånger högre risk att utveckla depression om de inte får behandling för sin ångest [5]. Dessutom är obehandlad ångest associerat med sämre fungerande senare i livet (såsom hälsa, ekonomi eller relationer). Det är därför av största vikt att behandla barns ångest i ett så tidigt skede som möjligt för att minska risken för ytterligare komorbida tillstånd och försämring av symtomen [7].
Miljö väger tyngre än genetik
Både genetik och miljön påverkar om barn utvecklar ångestproblematik. Däremot tyder ny forskning på att miljön har en större betydelse för utvecklingen av ångest än de nedärvda generna. Ett illustrativt exempel är en studie publicerad 2015 [4], i vilken 385 barn till enäggstvillingar jämfördes (notera: barnen var alltså lika genetiskt nära sin förälder som förälderns syskon). Man fann då begränsat stöd för en genetisk överföring av ångest från förälder till barn, på så vis att barnets ångest korrelerade dubbelt så mycket med sin egen förälder, som med förälderns enäggstvilling (0.20 jämfört med 0.11). Miljön som barnet växer upp i har således en stor betydelse för om barnet utvecklar ångestproblematik eller inte, och i barnets närmaste miljö är föräldern självklart viktig. Att miljö väger tyngre än genetik är självklart goda nyheter, eftersom miljön kan påverkas med både individualterapi och föräldrautbildning.
De relevanta aspekterna av föräldraskap, för eventuell utveckling av ångestproblematik, tycks vara hur föräldern förhåller sig till ångest, både sin egen och barnets. Föräldrar modellerar känsloreglering för sitt barn, och föräldrar som kan uppvisa acceptans för negativa känslor, närmande till saker som är obehagliga, och tilltro till barnets förmåga, får barn som i mindre grad utvecklar ångestproblematik [9]. Studier har också visat att föräldrars inställning till känslor har effekt på vilka känsloregleringsstrategier som barnet lär sig: föräldrar som ser på negativa känslor som en naturlig del av livet, och som någonting som barnet själv kan påverka, tenderar att ha barn som både är bättre på att benämna känslor och använder mer flexibla strategier, som exempelvis att försöka se en jobbig situation ur flera olika perspektiv, i stället för dysfunktionella strategier som att endast använda undvikande [6].
Behandling
En forskningsöversikt från det brittiska Cochrane Institute [8] konstaterade, efter att ha sammanställt data på 1 350 barn från 26 olika randomiserade studier, att kbt är en effektiv metod för behandling av ångest hos barn. Därför rekommenderas detta som första insats för alla barn med ångest inom barn- och ungdomspsykiatrin i Stockholm.
Flera studier har visat att om terapi kombineras med SSRI så har detta en större effekt än att endast ge kbt, och båda behandlingarna för sig har likvärdig effekt [14]. Trots detta finns det i dag inga rekommendationer från Läkemedelsverket om hur SSRI ska förskrivas till barn. Dessutom har senare forskning visat att den bättre effekten av kombinationsbehandling endast gäller barn med mycket svår ångest. För barn med måttlig ångest är endast kbt lika effektivt, men med färre biverkningar. Det kan tyckas märkligt att Socialstyrelsen, forskningsläget till trots, väljer att i första hand rekommendera psykopedagogisk intervention vid mild till måttlig ångestproblematik [13], en intervention som inte har något forskningsstöd alls.
De behandlingar som utvärderats för barn med ångest är transdiagnostiska, det vill säga att de vänder sig till barn och unga med flera olika typer av ångesttillstånd (jämfört med diagnosspecifika som endast vänder sig till ett specifikt ångesttillstånd). De mest utforskade manualerna är »Coping Cat« och »Cool Kids«, där den senare finns översatt till svenska och till försäljning från Bup i Region Skåne.
Kbt har utvärderats i flera olika format: individuellt, i grupp och över internet, med eller utan föräldrar, endast riktat till föräldrar, samt åldersanpassat till tonåringar eller prepubertala barn. På senare år har stödet ökat för internet-kbt som är mindre tidskrävande för både familjer och vårdapparat, något som nu utvärderas inom ramen för Barninternetprojektet, ett samarbete mellan Karolinska institutet och Bup Stockholm. Internet-kbt kommer att implementeras för ångest, OCD och funktionella magsmärtor inom reguljär vård inom en snar framtid. Studier för självskadebeteende, depression, tics och insomni pågår där man fortfarande rekryterar deltagare från hela landet (mer information på www.bup.se/bip).
Kbt överlag är signifikant bättre än väntelista, med 60 procent i remission efter kbt, jämfört med 18 procent i väntelista (räknat som effektstorlek på ångestreduktion: 1 standardavvikelse) [8]. Kbt har också visat sig vara mer effektivt än aktiva kontrollgrupper, det vill säga när barnet får samma mängd icke-specifika terapeutiska faktorer (uppmärksamhet från en engagerad terapeut, och att genomföra skattningar och beteendeförändring i annat område än att exponera). Det är mycket goda resultat jämfört med vad forskning visat för exempelvis depression hos barn och unga.
Exponering
Den viktigaste komponenten i behandlingen av barn med ångest tycks vara exponerings-momentet. Man har sett att graden av symtom efter en behandling tycks vara linjärt associerat med antalet exponeringsövningar, där fler antal exponeringar samt flera »svåra« exponeringar ledde till mindre symtom [11]. Trots detta väljer många behandlare bort just exponeringskomponenten i behandling. En intervjustudie med drygt tre hundra amerikanska terapeuter fann att endast 5 procent använde exponering i sin behandling, trots att en klar majoritet sade sig arbeta utifrån kbt [15]. Detta förklarades med begränsad utbildning/kunskap samt att det förelåg föreställningar om att exponering skulle vara särskilt svårt.
Målet med exponering är att ändra den inlärda reaktionen på en ångestväckande situation. Det finns i dag två teorier om hur detta går till: det uppnås genom habituering (associationsstyrkan mellan stimulus och ångestrespons minskar vid upprepade exponeringar), eller genom nyinlärning (associationen mellan ursprungsstimulus och respons försvinner aldrig, utan nya responser tillkommer i stället). Den senare teorin har nyligen fått stöd av studier på barn som visat att det inte finns något samband mellan terapieffekt och hur mycket barnets ångest går ner under eller mellan exponeringssessioner [12], något som det enligt habitueringsteorin borde göra. Om nyinlärningsteorin i stället ligger närmre sanningen innebär detta att exponering i psykoterapi inte behöver börja med den minst ångestväckande situationen, utan tvärtom att all exponering som ger nya erfarenheter är effektivt. Detta implicerar att man inte behöver använda hierarkier i behandlingen och att exponeringen bör ske i många olika kontexter och situationer för att konkurrera ut den befintliga associationen mellan stimuli och respons.
Oavsett vad som teoretiskt bidrar till att den ursprungliga responsen på ett stimulus påverkas är det av största vikt att få en respons i samband med en exponering; en exponering ska väcka visst obehag för att den ska bli effektiv. Säkerhetsbeteenden och försäkran från anhöriga bör undvikas, eller gradvis skalas ner, för att öka sannolikheten för en effektiv exponering.
Exponeringsrational för barn
Exponering bör göras så tidigt som möjligt i en terapi, så fort barnet förstått och gått med på rationalen för behandlingen. Detta gäller oavsett om man arbetar utifrån habituering eller nyinlärning. Vissa barn kan bli motiverade till exponering om de förstår att ångesten kommer att minska både inom exponeringstillfället, och vid upprepade tillfällen. Det kan även vara motiverande att arbeta med en överenskommen lista på exponeringen, där barnet kan känna igen sig och känna sig delaktig. För barn som inte kan förväntas förstå rationalen går det i stället bra att använda belöningssystem, och på detta sätt förstärka närmanden. Huvudsaken är att barnet under och mellan sessioner exponerar för flera och olika ångestväckande situationer. Ju fler exponeringar familjen får till, desto bättre.
Inkludera föräldrar i behandlingen
För de mindre barnen (under 10 år) kan vinsterna med att behandla ångesten ofta vara oklar. Detta beror då på att föräldrar gjort anpassningar för att barnet ska slippa ångesten (undviker, svarar på försäkringsfrågor, är fysiskt närvarande, gör saker åt barnet osv.). I dessa fall är det viktigt att alliera sig med, och stötta föräldern i att minska på sina anpassningar så att barnet får möjlighet att exponeras.
I och med att exponeringsbehandling innebär ökad ångest för barnet på kort sikt, och således en ökad belastning på familjen, kan det vara av värde att lära ut föräldrafärdigheter som exempelvis att dagligen ha »guldstund«, lektid som helt styrs av barnets intresse och utan några inlärningsmål från förälderns sida (för praktiska instruktioner, se [16 eller 10]). Dessutom kan det vara viktigt att påminna föräldrar att ge sig själva egen tid för att återhämta sig och orka fortsätta med exponeringsträningen.
Forskning visar att ångestproblem minskar med behandling, vilket kan skattas av föräldrar, terapeuten och barnet själv [8]. Däremot kan vissa barn uppleva mer ångest initialt i behandlingen, innan detta sedan går ner. Många barn blir heller inte helt av med sin ångest och därför är det viktigt att inte bara mäta ångesten, utan även funktion i områden som är viktiga för barnet (träffa kompisar, skolarbete, etc.). Målet i terapi bör inte vara att ångesten ska försvinna, utan att kunna göra mer av det som barnet själv tycker är viktigt i livet.
Manualer som riktar sig till behandling av ångest hos barn innehåller följande komponenter:
• Psykoedukation om ångest (rädsla som naturlig reaktion, vad som ger upphov till och vidmakthåller ångest, rational för exponering; att göra det du är rädd och orolig för kommer att hjälpa dig att bli mindre hindrad av din ångest).
• Stresshantering (andnings- och avslappningstekniker).
• Utmana katastroftankar (Vad tror du kommer att hända? Hur sannolikt tänker du att det är? Är du villig att testa och utvärdera?).
• Exponering (definiera mål, skapa hierarkier och strukturerat närma sig situationer som väcker ångest).
• Vidmakthållande och återfallsprevention (Vad har du lärt dig? Vad ska du fortsätta göra framöver? Vad ska du göra om du upptäcker att du börjar bli orolig igen?).
Maral Jolstedt, psykolog, PhD, forskare vid Karolinska institutet.
Lars Klintwall, psykolog, PhD, lektor vid Stockholms universitet.
Boktips:
Veterinären som var rädd för hundar
En barnbok om att övervinna rädslor
Av Lars Klintwall och Amanda Lecorney
Natur&Kultur, 2020.
REFERENSER:
1. Beesdo-Baum K & Knappe S (2012). Developmental epidemiology of anxiety disorders. Child and Adolescent Psychiatric Clinics, 21(3), 457-478.
2. Costello E J & Maughan B (2015). Annual research review: optimal outcomes of child and adolescent mental illness. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 56(3), 324-341.
3. Copeland W E, Angold A, Shanahan L, et al. (2014). Longitudinal patterns of anxiety from childhood to adulthood: The Great Smoky Mountains Study. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 53(1), 21-33.
4. Eley T C, McAdams T A, Rijsdijk F V, et al. (2015). The intergenerational transmission of anxiety: a children-of-twins study. American Journal of Psychiatry, 172(7), 630-637.
5. Finsaas M C, Kessel E M, Dougherty L R., et al. (2018). Early childhood psychopathology prospectively predicts social functioning in early adolescence. Journal of Clinical Child & Adolescent Psychology, 1-12.
6. Ford B Q & Gross J J (2019). Why Beliefs About Emotion Matter: An Emotion-Regulation Perspective. Current Directions in Psychological Science, 28(1), 74–81. https://doi.org/10.1177/0963721418806697
7. De Girolamo G, Dagani J, Purcell R, et al. (2012). Age of onset of mental disorders and use of mental health services: needs, opportunities and obstacles. Epidemiology and psychiatric sciences, 21(1), 47-57.
8. James A C, James G, Cowdrey F A, et al. (2015). Cognitive behavioural therapy for anxiety disorders in children and adolescents. Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 2. Art. No.: CD004690. DOI: 10.1002/14651858.CD004690.pub4
9. Lebowitz E R, Leckman J F, Silverman W K, et al. (2016). Cross-generational influences on childhood anxiety disorders: pathways and mechanisms. Journal of Neural Transmission, 123(9), 1053–1067.
10. Lönn-Rhoudin K & Lalouni L (2019). Vad alla föräldrar borde få veta. Natur & Kultur: Stockholm
11. Peris T S, Caporino N E, O’Rourke S, et al. (2017). Therapist-reported features of exposure tasks that predict differential treatment outcomes for youth with anxiety. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 56(12), 1043-1052.
12. Peterman J S, Carper M M, Kendall P C (2019). Testing the habituation-based model of exposures for child and adolescent anxiety. Journal of Clinical Child & Adolescent Psychology, 48(sup1), S34-S44.
13. Socialstyrelsen (2017). Nationella riktlinjer för vård vid depression och ångestsyndrom
14. Walkup J T, Albano A M, Piacentini J, et al. (2008). Cognitive behavioral therapy, sertraline, or a combination in childhood anxiety. New England Journal of Medicine, 359(26), 2753-2766.
15. Whiteside S P, Deacon B J, Benito K., et al. (2016). Factors associated with practitioners’ use of exposure therapy for childhood anxiety disorders. Journal of anxiety disorders, 40, 29–36.
16. Klintwall & Olofsgård-Jegeus (in press). Äta, prata, leka – Övningar för barn med särskilda behov. Natur & Kultur: Stockholm
