Könsbekräftande vård har debatterats flitigt i media. Debatten påverkas i stor utsträckning av normer och psykologer måste bli bättre på att granska vad som är baserat på fakta och vad som är en normativ förståelse av kön och identitet. För denna grupp är evidensbaserad praktik särskilt viktig, skriver PTP-psykologen och universitetslektorn Matilda Wurm i en forskningsöversikt om unga med könsdysfori.
Utlösande för mediedebatten om könsbekräftande vård för unga var en debattartikel i Svenska Dagbladet den 13 mars som följdes av ett avsnitt av Uppdrag Granskning. Vi psykologer värnar som yrkeskår om en evidensbaserad praktik och har ambitionen att vårt arbete ska vara anpassat till våra patienters individuella behov [1]. Detta är speciellt viktigt när det rör sig om grupper i utsatta situationer.
Debattartikelns författare har hög status och verkar trovärdig. Artikeln använder begreppet »könsstympning« i stället för könsbekräftande vård och pratar om att det genomförs experiment på barn. Språk har självklart betydelse och vi vet att det är effektivt att väcka känslor och att utmåla en gemensam fiende, i det här fallet »vårdinstanser som könsstympar barn«. Förhoppningsvis är vi som yrkeskår lite extra uppmärksamma på dessa och liknande knep och glömmer inte att en debattartikel utgör författarnas egna åsikter.
Flera påståenden i debattartikeln, bland annat att det snabbt går att få en diagnos, har dementerats, exempelvis av Skånes utredningsteam för könsdysfori [2], och RFSL [3]. Att kritiskt granska informationen som presenteras försvåras av att det saknas forskning, framförallt longitudinella uppföljningsstudier [4]. Då är det extra viktigt att ta hänsyn till beprövad klinisk erfarenhet och att vara uppmärksam på risken att påverkas av normativa förståelser och egna föreställningar.
Bakgrund
Transpersoner i Sverige upplever som grupp en högre utsatthet än cispersoner, exempelvis i form av fysiskt och psykiskt våld och ifrågasättande [5,6]. Detta har, tillsammans med en pågående oro för att utsättas och eventuell internaliserad transfobi, benämnts som minoritetsstress [7]. Den ökade stressen förklarar den förhöjda ohälsa som har uppmätts i gruppen.
I Folkhälsomyndighetens rapport angav exempelvis 5 procent av transungdomarna mellan 15 och 19 år att de någon gång genomfört ett självmordsförsök, jämfört med 1–2 procent av cisungdomar i samma ålder [5], och 57 procent hade allvarligt övervägt att ta sitt liv senaste året. Rapporten använde sig av riktad rekrytering och bara cirka 80 ungdomar mellan 15 och 19 deltog. Den måste därför tolkas med försiktighet, men är i linje med internationella studier [8] och studier bland vuxna transpersoner [9].
Ökning av könsdysfori bland unga
De senaste åren har vi sett en tydlig ökning av antalet barn och unga som söker vård för könsdysfori [8, 10]. Det är dock oklart om det rör sig om en faktisk ökning av könsdysfori. Transpersoners ökade synlighet, ökad tillgång till information och ändrade behandlingsmöjligheter tros förklara varför fler söker vård. Exempelvis ökade ansökningarna om att ändra juridiskt kön betydligt efter 2013 (från 50–70 årligen till 170 år 2013 och 194 år 2014) [11], vilket har förklarats med att steriliseringskravet togs bort. Sedan 2015 har också icke-binära möjlighet att få behandling, vilket kan tänkas påverka antalet vårdsökande.
Långt ifrån alla söker dock vård. I en representativ befolkningsstudie med 50 157 stockholmare angav exempelvis 2,8 procent att de känner sig som ett annat kön och 0,5 procent att de skulle vilja anpassa sin kropp [12]. Bland de yngsta deltagarna (22–29) var siffrorna 6,3 procent respektive 1 procent. Med tanke på att 0,04 procent av den svenska befolkningen någon gång har fått diagnosen könsdysfori [13] finns utrymme för ytterligare ökning av antalet vårdsökande. Detta kräver ökade resurser för transvården och god kompetens inom övrig hälso- och sjukvård.
Utredning och könsbekräftande vård
Utredningen börjar med att en remiss skickas till ett av de sju utredningsteamen, varav tre accepterar egenremisser. På utredningsteamen arbetar psykiatriker, psykolog och kurator, och det finns samarbeten med endokrinolog, kirurg och logoped.
Innan puberteten genomförs samtal. Socialstyrelsen rekommenderar att barn ska ges möjlighet att utforska sin könsidentitet och behandlarens uppgift blir att stötta barnet och familjen i detta [14]. Eventuellt ställs en preliminär diagnos (könsdysfori i DSM-5 respektive könsinkongruens, nu en medicinsk diagnos, i ICD-11). När puberteten kommit igång kan reversibla hormonblockerare sättas in som pausar den fysiska utvecklingen. Dessa tidiga insatser har i holländska studier visat sig ha en positiv inverkan på transungdomars senare hälsa [15], men fler studier behövs.
Ungdomen genomgår en noggrann utredning, inklusive psykisk hälsa och socialt nätverk. Detta tar oftast flera år och inkluderar en period där ungdomen lever i sitt identifikationskön. Tidigast vid 16 års ålder ges behandlingar som är irreversibla, i form av överkroppskirurgi och könskonträra hormoner. Hormonbehandlingen följs upp regelbundet. Inte förrän personen är myndig kan underlivsoperationer komma i fråga och enligt lagen, något som Socialstyrelsen nyligen betonade, ska personer under 23 bara få tillstånd av Rättsliga rådet om det finns särskilt ömmande skäl.
Andra behandlingar som kan erbjudas är röstträning, feminiserande ansiktsoperation, hårborttagning och annat. Vilka behandlingar det finns behov av skiljer sig åt och det är långt ifrån alla som vill genomföra en underlivsoperation.
Få ångrar sig
Den stora rädslan när det kommer till könsbekräftande behandlingar för ungdomar är risken för ånger. Ånger kan operationaliseras på olika sätt. Det kan röra sig om en feldiagnostisering och kan då bero på missar under utredningen. Det kan också handla om att personen har ändrat sig, vilket kan bero på en mer flytande könsidentitet. Även oväntade negativa konsekvenser, eller att utfallet inte blev så positivt som förväntat, påverkar.
Irreversibla ingrepp, även medicinskt nödvändiga, medför alltid en risk för ånger. Över lag är antalet personer som ångrar att de bytt juridiskt kön eller fått könsbekräftande vård, litet. En svensk studie rapporterade att bara 0,3 procent (en person) av de som ändrat sitt juridiska kön mellan 2000–2010 ansökte om att byta tillbaka [16]. Det tyder på att våra utredningar fungerar bra.
En longitudinell holländsk studie rapporterar liknande siffror gällande ånger över könskörtel-operationer (0,6 procent för transkvinnor och 0,3 procent för transmän) [17]. Här rapporteras tre olika anledningar till ånger: »Äkta ånger« (inklusive en person som hoppats bota sin homosexualitet, vilket snarare tyder på feldiagnosticering), en icke-binär identifikation, och »social ånger«. Att vi i dag har möjlighet att individanpassa behandling till icke-binära erfarenheter är därför positivt.
Social ånger kunde vara att det blev en för stor uppoffring att förlora hela sin familj, eller att omgivningens reaktioner blev för svåra att hantera. Detta är av flera skäl väl värt att betona, då det ger en djupare förståelse för hur det kan upplevas att bryta könsnormer. Det har också kliniska implikationer och betonar vikten av att stötta, inkludera och/eller hjälpa till att skapa sociala nätverk runt personer med transerfarenhet.
Frågan kan också ses som etisk. Med stor -sannolikhet innebär resultat där ingen ångrar sig att en del som hade behövt behandling inte fått den. Med tanke på den höga förekomsten av suicidtankar och suicidförsök bland unga transpersoner behöver vi vara väl medvetna om att det kan ha negativa konsekvenser och bidra till stort lidande att säga nej till en behandling som kan förbättra hälsan och livskvaliteten [15,18].
Autism och könsdysfori
Forskare och kliniker är överens om att det verkar finnas överlapp mellan könsdysfori och autismspektrumdiagnoser [19]. Även här saknas forskning, men det finns klinisk erfarenhet som har sammanfattats i preliminära rekommendationer [20]. Rekommendationerna lyfter vikten av samarbete om utredaren inte själv har kunskap om båda diagnoserna. Komorbiditet ökar komplexiteten och kan medföra att utredningen tar längre tid och behöver ta hänsyn till hur de två diagnosområden påverkar varandra hos den specifika individen. Det kan också leda till att könsdysfori presenteras annorlunda än hos neurotypiska ungdomar.
Personer med autsimspektrumsdiagnoser bör dock inte uteslutas från att utredas för könsdysfori eller från att få könsbekräftande vård. Rekommendationerna nämner också att det kan ta längre tid för personer med autismspektrumdiagnoser att formulera och förstå sin könsidentitet, vilket kan göra att de presenteras senare till kliniken än deras neurotypiska jämnåriga.
Rapid Onset Gender Dysphoria
I debattartikeln används begreppet »Rapid Onset Gender Dysphoria« (ROGD), vilket är ett omdiskuterat begrepp som inte förekommer i någon diagnosmanual. I debattartikeln refereras till en studie vars metod och kraftigt har kritiserats, bland annat av WPATH (World Professional Association for Transgender Health). Bara 2 procent av föräldrarna i studien tror på att deras barn har ett annat kön än det de tilldelades vid födseln, vilket kan bero på att tre av de fyra nätbaserade sidorna som användes vid rekrytering är uttalat trans-negativa. Detta ledde till att studien genomgick en ytterligare expertgranskning och att en ny, korrigerad, version av artikeln har publicerats [21].
Uppdrag granskning (UG) planerar ett ytterligare reportage om social smitta bland transpersoner, alltså att ungdomar påverkar varandra så att fler »blir trans«. Detta påminner starkt om risken för »homosmitta« som propagerades för, för några decennier sedan. Det är viktigt att transvården, som all annan vård, granskas kritiskt och förbättras. Men UG:s planer är oroande med tanke på den tidigare ensidiga rapporteringen som saknade berättelser av ungdomar som mått bra av sin behandling.
Normer påverkar debatten
Vi behöver som yrkeskår bli bättre på att granska om reaktioner är baserade på fakta eller på en normativ förståelse av kön och identitet. Att normer påverkar debatten kan tydliggöras med att det tas andra beslut i andra populationer. På spädbarn med intersex-variationer genomförs exempelvis fortfarande normaliserande icke-reversibla underlivsoperationer som ska förhindra att barnet avviker utseendemässigt från sina kamrater. Även här saknas långtidsuppföljningar, men det argumenteras tvärtom att operationerna är för barnets bästa. Detta trots att vi, baserat på vuxnas erfarenheter, vet att det inte med säkerhet går att könsbestämma spädbarn rätt. Dessutom har ingreppen kritiserats av Förenta Nationerna, Amnesty International och flera intersex-organisationer som rekommenderar att vänta tills barnet själv kan involveras i beslutsprocessen.
Enligt hälso- och sjukvårdslagen ska vi erbjuda vård på lika villkor, med respekt för den enskilda människans värdighet. Det gäller även barn och ungdomar, vilket kommer att aktualiseras ytterligare när barnkonventionen blir lag. Det är viktigt att vi fortsätter att remittera till utredningsteam och litar på att transvården vet vad de håller på med.
Förhoppningsvis förbättras forskningsläget, så att vi får en bättre förståelse för vilken behandling som fungerar för vem under vilka förutsättningar. Vi kommer dock alltid att behöva hantera osäkerhet och etiska dilemman för att individanpassa och behöver fortsätta att kritiskt granska vetenskapliga studier, media, olika vårdinstanser och, inte minst, oss själva och våra egna förutsättningar och gränser.
Matilda Wurm
Fil.dr, PTP-psykolog, lektor vid Örebro universitet
Genmäle:
I artikeln “Förståelse av kön måste baseras på fakta” efterlyser skribenten just fakta i detta angelägna ämne. Det hade därför varit bra om innehållet i artikeln också baserats på fakta. Det är ingen hemlighet att Uppdrag granskning jobbar med ytterligare ett program som rör transvården, men att slå fast vad detta program innehåller och kritisera en påstådd vinkel – som Matilda Wurm gör – är helt grundlöst. Det är förvånande att inte Wurm hört av sig till redaktionen i samband med denna publicering och kontrollerat om påståendet stämmer. Hur ska man i ljuset av det läsa denna artikel?
Karin Mattisson, programledare Uppdrag granskning
Matilda Wurm svarar:
Hej Karin,
Tack för din kommentar! Du har rätt, jag skulle ha hört av mig till er och dubbelkollat att min källa, som jag upplevde som trovärdig, hade uppfattat situationen rätt. Jag ska definitivt höra av mig till er om jag någon gång befinner mig i en liknande situation igen.
Ja, hur ska man läsa artikeln? Artikeln syftar till att vara en kort forskningsgenomgång och jag rekommenderar alla läsare att gå vidare och läsa sig genom referenslistan. Jag rekommenderar också starkt kapitlet om insatser för transpersoner i den nyutkomna boken ”Handbook of Evidence-based Mental Health Practice with Sexual and Gender Minorities” redigerat av Pachankis & Safren som är en god källa till forskningsartiklar.
Med vänliga hälsningar,
Matilda
Fullständig referenslista
1. Sveriges Psykologförbund. (2013). Policyprogram för evidensbaserad psykologisk praktik, antaget vid Psykologförbundets kongress 2013.
2. Lastavica M & Eberhard S. (2019). Utredning för könsbyte går inte snabbt. Svenska Dagbladet 190316.
3. Ehne S & Berglund F. (2019). Felaktiga påståenden om könsbekräftande vård. Svenska Dagbladet 190315.
4. Forte. (2018). Hälsa och livsvillkor bland unga hbtq-personer. Vad vet vi och vilka forskningsbehov finns?
5. Folkhälsomyndigheten. (2015). Hälsan och hälsans bestämningsfaktorer för transpersoner En rapport om hälsoläget bland transpersoner i Sverige.
6. Zeluf G, Dhejne C, Orre C, et al. (2018). Targeted victimization and suicidality among trans people: a web-based survey. LGBT health, 5(3), 180–190.
7. Meyer I H. (2003). Prejudice, social stress, and mental health in lesbian, gay, and bisexual populations: conceptual issues and research evidence. Psychological bulletin, 129(5), 674.
8. Leibowitz S & de Vries A L. (2016). Gender dysphoria in adolescence. International Review of Psychiatry, 28(1), 21-35.
9. Dhejne C, Lichtenstein P, Boman M, et al. (2011). Long-term follow-up of transsexual persons undergoing sex reassignment surgery: cohort study in Sweden. PloS one, 6(2), e16885.
10. Frisén L, Söder O & Rydelius P-A. (2017). Kraftig ökning av könsdysfori bland barn och unga. Läkartidningen, 114.
11. Socialstyrelsen. (2015b). God vård av vuxna med könsdysfori: Nationellt kunskapsstöd (2015:4:7).
12. Åhs J W, Dhejne C, Magnusson C, et al. (2018). Proportion of adults in the general population of Stockholm County who want gender-affirming medical treatment. PloS one, 13(10), e0204606.
13. Socialstyrelsen. (2017). Utvecklingen av diagnosen könsdysfori i Sverige. Stockholm: Socialstyrelsen.
14. Socialstyrelsen. (2015a). God vård av barn och ungdomar med könsdysfori: Nationellt kunskapsstöd (2015:4:6). Stockholm: Socialstyrelsen.
15. De Vries A L, McGuire J K, Steensma T D, et al. (2014). Young adult psychological outcome after puberty suppression and gender reassignment. Pediatrics, 134(4), 696–704.
16. Dhejne C, Öberg K, Arver S, et al. (2014). An analysis of all applications for sex reassignment surgery in Sweden, 1960-2010: prevalence, incidence, and regrets. Archives of Sexual Behavior 43 (8), 1535–1545.
17. Wiepjes C M, Nota N M, de Blok C J, et al. (2018). The Amsterdam cohort of gender dysphoria study (1972–2015): trends in prevalence, treatment, and regrets. The journal of sexual medicine, 15(4), 582-590.
18. Connolly M D, Zervos M J, Barone II, et al. (2016). The mental health of transgender youth: Advances in understanding. Journal of Adolescent Health, 59(5), 489-495.
19. Glidden D, Bouman W P, Jones B A, et al. (2016). Gender dysphoria and autism spectrum disorder: A systematic review of the literature. Sexual Medicine Reviews, 4(1), 3–14.
20. Strang J F, Meagher H, Kenworthy L, et al. (2018). Initial clinical guidelines for co-occurring autism spectrum disorder and gender dysphoria or incongruence in adolescents. Journal of Clinical Child & Adolescent Psychology, 47(1), 105-115.
21. Littman L. (2019) Correction: Parent reports of adolescents and young adults perceived to show signs of a rapid onset of gender dysphoria. PLoS ONE 14(3). Published: March 19, 2019.
22. Lundberg T, Malmquist A & Wurm M. (red.) (2017). HBTQ+ Psykologiska perspektiv och bemötande. Stockholm: Natur & Kultur.
