FORSKNING. Rädsla förvärrar symtomen vid Irritable bowel syndrome (IBS). Det har forskare vid Karolinska institutet kunnat visa och nu används teorin om rädslans betydelse i studier med KBT-baserad psykologisk behandling av IBS. Resultaten har varit lyckade.
Irritable bowel syndrome (IBS), karaktäriseras av magsmärta och förändrad avföring utan tecken på bakomliggande organisk sjukdom eller skada på mage eller tarmar. Magsymtomen vid IBS brukar benämnas funktionella, det vill säga funktionen hos mage och tarm är på något sätt störd, men orsaken till den funktionella störningen är okänd. IBS och andra funktionella magtarmbesvär är bland de vanligaste sökorsakerna till sjukvård för såväl vuxna, som barn och ungdomar. Även efter att läkare uteslutit organisk orsak till symtomen, fortsätter många att söka sjukvård eftersom besvären kvarstår. Det är inte ovanligt att omfattande undersökningar utförs, och sjukvårdskostnaden för patientgruppen är hög [1].
För att uppfylla diagnoskriterierna för IBS behöver smärtan vara återkommande minst fyra gånger per månad och ihållande under minst tre månader för vuxna och två månader för barn och ungdomar. Dessutom behöver smärtan vara kopplad till ett förändrat avföringsmönster, med diarré och/eller förstoppning. Utöver diagnoskriterierna rapporterar många IBS-patienter flera andra magsymtom som: tidig mättnad, uppblåst mage, illamående, bullrande mage och gasighet.
Avföringsstörningen ger upphov till mycket oro och upptagenhet kring toalettbesök, undvikande av stimuli som kan utlösa symtom (exempelvis mejeriprodukter eller fet mat), samt undvikande av situationer som kan öka risken för symtom. Undvikandemönstret leder till att många begränsar sina liv för att slippa symtom. Rädslan för att få symtom, tillsammans med det specifika beteendemönster som patienter utvecklat för att undvika symtom, har visat sig vara relaterat till svårare magsymtom och vidmakthållande av symtomen. Experimentella data har också visat att individer med IBS har en ökad känslighet för sensationer från mage och tarm, man brukar benämna detta fenomen visceral hypersensitivitet [2].
Ångest och depression vanligt
Patienter med IBS rapporterar en högre grad av ångest och depression än friska, och hos barn och ungdomar rapporteras en livskvalitet som är lika låg som hos individer med kroniska inflammatoriska magtarmsjukdomar som kräver livslång anpassning och medicinering. Dessutom har man i långtidsuppföljningar sett att magtarmbesvären kvarstår för en stor andel och att de hos vissa förvärras.
Medicinsk behandling har ingen bevisad effekt på magsymtom hos barn och ungdomar. För vuxna har man kunnat visa viss effekt på specifika symtom, men ingen medicin som kan minska hela spektrumet av magsymtom.
Många med IBS rapporterar ökade besvär i samband med måltider, och det är mycket vanligt att laborera med undvikande av viss mat eller att försöka följa viss diet. I experimentella studier har man sett att personer med IBS rapporterar mer mag-symtom om de tror att de har fått i sig livsmedel som innehåller laktos, också när det inte har varit så [3]. Under de senaste åren har en särskild diet -kallad FODMAP, baserad på en reduktion av jäsningsbara kolhydrater, rönt stort intresse då man kunnat visa på goda effekter i studier på vuxna med diarré-dominerad IBS. Det saknas dock ännu uppföljningar över längre tid, som också kan utvärdera långsiktiga hälsoeffekter av den restriktiva diet som krävs, och det finns ännu inga randomiserade kontrollerade studier på barn och ungdomar. FODMAP har hittills heller inte kunnat visa effekt på samtliga magsymtom.
I en nyligen publicerad meta-analys rapporterades att psykologisk behandling ger generellt positiv -effekt på självskattning av globala magsymptom, som också höll i sig över tid [4]. I ett antal studier har man rapporterat att ökad stress är associerat med ökade symptom, och att det inte är ovanligt att besvären startar efter en period med förhöjd stress. Psykologisk behandling för IBS har därmed huvudsakligen varit inriktad på att minska stress, huvudsakligen genom att lära ut avslappnings-övningar.
KBT har starkast stöd
Ett flertal psykologiska terapiformer har prövats, såsom hypnoterapi, psykodynamisk terapi och kognitiv beteendeterapi (KBT) [5]. Hypnoterapi brukar beskrivas som en fördjupad avslappning, där patienten lär sig att utföra självhypnos som ett sätt att kontrollera och effektivt hantera sin smärta. Patienten får lära sig att »spränga sin smärta« eller att »stilla sin tarm« genom att själv-suggerera fram bilder. Hypnoterapi har i ett fåtal studier visat god effekt, medan andra studier visat betydligt lägre effekter. Psykodynamisk terapi har utvärderats med relativt goda resultat, men endast i ett fåtal studier för vuxna med IBS, varför evidensläget för närvarande är svagt. Den psykodynamiska terapi som har prövats är interpersonellt inriktad, med målet att nå en insikt om hur magsymtom och relationer samverkar genom samtal där man fördjupar sig i individens upplevelse av dessa aspekter.
KBT är den behandlingsform som har starkast stöd, då antalet studier på KBT vida överstiger studier av andra behandlingsformer med över 60 randomiserade kontrollerade studier publicerade för vuxna. Betydligt färre studier har publicerats för psykologisk behandling för barn och ungdomar, men även här dominerar KBT med ett tiotal publicerade studier [6].
Meta-analyser har visat en generell positiv effekt för KBT, men med måttliga effekter. Oftast är det multikomponent-KBT eller ren stresshantering som utvärderats. Multikomponent-KBT för IBS består vanligen av avslappning, identifikation av stressorer, kognitiva coping-strategier samt förändring av livsstilsfaktorer genom exempelvis sömnhygien och kostråd. Även psykologisk behandling som utvärderats för barn och ungdomar har vanligen bestått av multikomponent-KBT, genomgående med avslappning som behandlingskomponent. KBT för barn har också i enstaka studier riktat sig mot föräldrarnas respons på barnens symtom, samt ökad aktivitet såsom att gå iväg till skolan eller träffa vänner även med magsymtom.
Utifrån de experimentella data som har visat ett samband mellan undvikandebeteenden, rädsla för symtom och grad av symtom har vår forskargrupp utvecklat en teoretisk förklaringsmodell. Enligt modellen kan magsymtom uppstå hos alla individer, men hos personer med IBS har symtomen kopplats ihop med ett potentiellt hot, så som rädsla för att förlora kontrollen. Detta ökar uppmärksamheten på magsymtom, medvetet såväl som omedvetet, och känsligheten för symtom (den viscerala sensitiviteten) ökar då den barriär som ska filtrera signaler mellan magtarmsystemet och hjärnan, prioriterar och släpper fram fler signaler. För att skydda organismen, så att individen ska upptäcka och agera på hotet, förstärker hjärnan signalerna.
Sammantaget innebär detta att individen med IBS upplever fler och starkare magsymtom. För att försöka att minska och kontrollera symtomen börjar individen att undvika stimuli och situationer som kan utlösa symtom. Undvikandebeteendena vidmakthåller magproblemen eftersom ingen nyinlärning om magsymtom som ofarliga och hanterbara, sker.
Behandling för att minska rädslan
För att minska den viscerala sensitiviteten har vi utvecklat en behandling som riktar in sig på att minska rädslan för symtom genom exponering för magsymtom. I den exponeringsbaserade behandlingen uppmuntras patienten att stegvis minska sitt undvikande, genom att exempelvis gå iväg till skola/arbete eller andra aktiviteter med symtom. Patienten uppmuntras också att minska sina kontrollstrategier, till exempel genom att låta bli att gå på toaletten för säkerhets skull, eller att inte distrahera sig med sin mobiltelefon. En viktig del är att patienten också medvetet provocerar fram symtom genom att exempelvis äta mat som ger symtom, eller genom att använda kläder som sitter åt runt magen.
Så småningom får patienterna kombinera exponering för symtom med att minska kontrollstrategier. Det kan till exempel handla om att dricka varm choklad med grädde till frukost, gå på toaletten enbart en kort stund, spänna åt ett skärp runt midjan och gå till jobbet, skolan eller träningen med symtom. Ett syfte med exponeringsövningarna är att patienten får lära sig att det är möjligt att ha svåra symtom och ändå fortsätta med de aktiviteter som är planerade. Det ger möjlighet till nyinlärning där magsymtomen tappar sin hotfulla kvalitet.
Exponeringsbaserad behandling har prövats framgångsrikt för vuxna i en rad stora randomiserade kontrollerade studier, och visat sig betydligt mer effektiv än väntelista, och aktiv kontroll med stresshantering [7]. Exponering har också visat sig vara mer effektivt än att enbart uppmuntra till att minska undvikande och öka aktivitet. En mekanistisk studie har också visat att det var minskningen i rädsla för symtom som föregick minskningen i magsymtom, vilket ger stöd för den teoretiska modellen.
Goda effekter även hos barn
I forskargruppen har vi också prövat exponeringsbaserad behandling på barn och ungdomar i en rad studier (sammanlagt n=300). Behandlingen för barn och ungdomar har vidgats till att innefatta närliggande diagnoser såsom funktionell buksmärta och funktionell dyspepsi, då dessa tillstånd är vanliga i åldersgruppen, och många migrerar dessutom mellan tillstånden. I behandlingen för barn och ungdomar finns även specifikt behandlingsinnehåll som riktar sig till föräldrarna. En viktig del av föräldrainterventionen handlar om att hjälpa föräldrarna att ge stöd till sina barn i behandlingen. Ytterligare ett syfte med föräldrainterventionen är att påverka föräldrabeteenden, såsom att hjälpa föräldrarna att minska fokus på magproblem och öka fokus på sådant som fungerar. Behandlingen för barn och ungdomar har visat goda effekter på globala gastrointestinala symtom, smärta, rädsla för symtom, samt en ökad livskvalitet [9,10].
För att öka tillgängligheten har de exponeringsbaserade behandlingarna utvecklats för internet. Vuxna med IBS kan få tillgång till den exponeringsbaserade internetbehandlingen via Internetpsykiatrienheten Psykiatri Sydväst i Huddinge, som i och med det fria vårdvalet är öppet för alla i hela landet. För närvarande pågår en studie på implementering barn och ungdom, och förhoppningen är att den internetförmedlade behandlingen inom kort ska komma att finnas tillgänglig i reguljär vård, även för barn och ungdom.
Marianne Bonnert, psykolog och medicine doktor,
Maria Lalouni, psykolog och doktorand,
Ola Olén, överläkare pediatrik och medicine doktor,
Brjánn Ljótsson, psykolog, docent och -forskargruppledare.
Bonnert och Ljótsson är knutna till Institutionen för
klinisk neurovetenskap, Karolinska institutet. Lalouni och Olén är knutna
till Institutionen för medicin, Karolinska institutet.
Referenser
- Drossman D A Functional Gastrointestinal Disorders: History, Pathophysiology, Clinical Features and Rome IV. Gastroenterology. 2016 Feb 19;150(6), 1262–2.
- Mayer E A, Labus J S, Tillisch K, et al. Towards a systems view of IBS. Nature Reviews. Gastroenterology & Hepatology. 2015 Aug 25;12(10), 592–605.
- Simrén M, Tornblom H, Palsson O S, et al. Visceral hypersensitivity is associated with GI symptom severity in functional GI disorders: consistent findings from five different patient cohorts. Gut. 2017 Jan.
- Laird K T, Tanner-Smith E E, Russell A C, et al. Short-term and Long-term Efficacy of Psychological Therapies for Irritable Bowel Syndrome: A Systematic Review and Meta-analysis. Clin Gastroenterol Hepatol. 2016 Jul; 14(7): 937–947.e4.
- Ballou S, & Keefer L. Psychological Interventions for Irritable Bowel Syndrome and Inflammatory Bowel Diseases. Clinical and Translational Gastroenterology. 2017 8:1. Nature Publishing Group. 2017 Jan 19;8(1):ctg201669.
- Abbott R A, Martin A E, Newlove Delgado T V, et al. Psychosocial interventions for recurrent abdominal pain in childhood. Cochrane Database of Systematic Reviews (Online). 2017 Jan 10;1:CD010971.
- Ljótsson B, Hedman E, Andersson E, et al. Internet-Delivered Exposure-Based Treatment vs. Stress Management for Irritable Bowel Syndrome: A Randomized Trial. The American Journal of Gastroenterology. Nature Publishing Group. 2011 May 3;106(8): 1481–91.
- Ljótsson B, Hesser H, Andersson E, et al. Provoking symptoms to relieve symptoms: a randomized controlled dismantling study of exposure therapy in irritable bowel syndrome. Behaviour Research and Therapy. 2014 Apr 55:27–39.
- Bonnert M, Olén O, Lalouni M, et al. Internet-Delivered Cognitive Behavior Therapy for Adolescents With Irritable Bowel Syndrome: A Randomized Controlled Trial. The American Journal of Gastroenterology. 2017 112(1):152–62.
- Lalouni M, Ljótsson B, Bonnert M, et al. Internet-Delivered Cognitive Behavioral Therapy for Children With Pain-Related Functional Gastrointestinal Disorders: Feasibility Study. JMIR Mental Health. JMIR Publications Inc. 2017 4(3).
