Metakognitiv terapi – så når terapeuten dess fulla potential

Metakognitiv terapi (MCT) är en evidensbaserad behandling vid generaliserat ångestsyndrom, GAD, och prövas även vid bland annat depression och PTSD. Men för att nå MCT:s fulla potential måste terapeuten vara väl insatt i teorin bakom metoden. Det skriver psykologerna och psykoterapeuterna Göran Parment och Peter Myhr.  

I MCT används begreppet Cognitive Attentional Syndrome, CAS för att beskriva den problematiska tankestil som leder till psykisk ohälsa. Med CAS avses oro, ruminerande, hotmonitorering samt kontraproduktiva beteenden som till exempel undvikande. Målet i MCT är att eliminera eller minska CAS samt att förändra de metakognitioner som tidigare drivit CAS.

MCT-interventioner levererade utan förståelse för teorin leder till motstridiga budskap för patienten och förtar behandlingens potential. Att till exempel ifrågasätta negativa tankar eller scheman går logiskt inte ihop med MCT:s budskap ”frigör dig från engagemanget i dina negativa tankar”. Inte heller blir traditionella eller nyare tekniker riktade direkt mot emotionsreglering kompatibla med MCT, eftersom teorin föreskriver att det är CAS-aktivitet och metakognition som orsakar emotionell dysreglering. Interventionerna ska därför riktas direkt mot att avbryta CAS (orsaken till emotionell dysreglering) i stället för direkt mot konsekvensen av CAS (negativ affekt). På så sätt får klienten en upplevelse av effektiv emotionsreglering. Samma resonemang gäller problem med negativ självbild/maladaptiva schema (enligt exempelvis Beck eller Youngs teori). Problem med negativ självbild är en produkt av och utgör konsekvensen av CAS.

Skiljer sig från andra tekniker

Många KBT-tekniker är teoretiskt motstridiga med metakognitiv terapi, exempelvis tekniker för avslappning, exponering enligt habitueringsrational och bearbetning av traumaminnen. Överhuvudtaget blir begreppet bearbetning inkompatibelt. Är målet att frigöra sig från negativa tankemönster, hur ska man kunna åstadkomma det genom att tänka mer? Inte heller räcker det, enligt MCT, med insikt/medvetenhet. Ökad medvetenhet om till exempel positiva och negativa metakognitioner är centralt inom MCT, men målet är metakognitiv förändring och inte medvetenhet i sig.

Även interventioner som Acceptans och Mindfulness blir teoretiskt motstridiga. Båda begreppen anses enligt MCT diffust definierade och dessutom inbjuder de till mer tänkande och mer oro. MCT:s intervention Detached Mindfulness (DM)/Fri- eller losskopplad uppmärksamhet är ett begrepp som är avgränsat, tydligare operationaliserat och skräddarsytt för att avbryta negativ tankeverksamhet. Enligt den teoretiska och kliniska modellen är det omöjligt att samtidigt frikoppla sig och ägna sig åt CAS. Med DM avbryts med nödvändighet CAS. För den som vill få en tydligare bild av hur MCT skiljer sig från KBT, ACT eller Mindfulness, rekommenderas till exempel Wells & Fisher [1].

Uppmärksamhetens roll

Metakognitiv terapi har utvecklats i takt med att senare kunskaper kommit om uppmärksamhetens roll samt om oro och ruminerande som betydande transdiagnostiska processer vid psykopatologi. När det gäller uppmärksamhet, införlivades i MCT kunskaper om att det finns ett samband mellan självfokuserad uppmärksamhet och psykiskt illabefinnande [2]. I MCT förutsätts uppmärksamheten till största delen vara viljemässigt styrd, under exekutiv kontroll. Problemet är inte att patienten saknar kontroll över sin oro eller sitt ältande, utan att han/hon tror sig sakna kontroll över detta.

CAS drivs enligt MCT av metakognition och inte av scheman eller av förstärkningskontingenser. Enligt MCT kan Becks schemateori inte förklara mekanismen med vilken ett schema driver CAS. Två personer med en negativ självbild kan ju förhålla sig på så olika sätt till sin självbild. I MCT har flera begrepp från Becks schemateori skalats bort, andra begrepp har kastats om och fått en annan status vad gäller mekanismförklaringar. Exempelvis ses schema/negativ självbild som produkter av CAS, inte som orsaker till CAS. Negativa automatiska tankar ses som oproblematiska och normala företeelser.

Får stöd i allt fler studier

Behandlingsstudier indikerar att MCT kan vara både en effektivare och snabbare behandling än annan KBT vid generaliserat ångestsyndrom, GAD [3]. Nyligen publicerades en RCT-studie med SSRI-läkemedel i kombination med kognitiv terapi förstärkt med MCT vid social fobi, där andelen kliniskt återhämtade patienter var 68 procent och förbättrade 18 procent, det vill säga mer än 85 procent svarade på behandlingen [4]. I en studie av PTSD behandling överträffade MCT Prolonged Exposure, PE [5]. I en helt ny RCT-studie vid depression och 10 sessioner med MCT var andelen återhämtade patienter vid sex månaders uppföljning betydligt högre (70–80 procent) än vad som vanligtvis uppnås vid psykologisk eller farmakologisk behandling [6]. Flera större RCT-studier från forskargruppen i Trondheim är under bearbetning och pekar mot att MCT överträffar KBT och annan behandling vid generaliserat ångestsyndrom, PTSD och depression [7].

En bra teori bör hjälpa oss att ordna kliniska iakttagelser utöver en rent beskrivande nivå och att systematisera dem enligt föreskrivna begrepp. En empiriskt grundad teori som stipulerar ett fåtal universella psykopatologiska processer bakom psykisk ohälsa, som beskriver vad som styr och kontrollerar dessa processer och som dessutom pekar ut interventioner exakt avsedda att avbryta de problematiska processerna, bör vara efterfrågad.

Referenser

1. Wells A & Fisher P (2016) (Eds.). Treating depression; MCT, CBT and Third Wawe Therapies. UK: Wiley.
2. Ingram R E (1990) Self-focused attention in clinical disorders: Review and a conceptual model. Psychological Bulletin, 107, 156–176.
3. van der Heiden C, Muris P & van der Molen, H T (2012) Randomized controlled trial on the effectiveness of metacognitive therapy and intolerance-of-uncertainty therapy for generalized anxiety disorder. Behaviour research and therapy,50, 100–109.
4. Nordahl H M, Vogel P A, Morken G, et al. (2016) Paroxetine, Cognitive Therapy or Their Combination in the Treatment of Social Anxiety Disorder with and without Avoidant PersonalityDisorder: A Randomized Clinical Trial. Psychotherapy & Psychosomatics, 85, 346–356.
5. Wells A, Walton D, Lovell K, et al. (2015) Metacognitive Therapy Versus Prolonged Exposure in Adults with Chronic Post-traumatic Stress Disorder: A Parallel Randomized Controlled Trial. Cognitive Therapy and Research, 39, 70–80.
6. Hagen R, Hjemdal O, Solem S, et al. (2017) Metacognitive therapy for depression in adults: A waiting list randomized controlled trial with six months follow-up. Frontiers in Psychology, 8, 31.
7. Nordahl H M (2016) The effectiveness of MCT on Anxiety and Depression: The Trondheim Randomized Controlled Trials. Föredrag vid The 3rd International Conference of Metacognitive Therapy, Milano, 8–9 April 2016.