FORSKNING. I Sverige är psykologisk bedömning inför en fetmaoperation inte lika vanligt som på många andra håll, trots att det handlar om en grupp patienter som ofta mår psykiskt dåligt och om ett ingrepp som påverkar vardagslivet på flera sätt. Det gäller inte minst ungdomar.
– I vår studie av ungdomar med tidigare fetma bedöms omkring 13 procent ha motsvarande symtom som vid en svår depression två år efter fetmakirurgi, säger psykolog Kajsa Järvholm på Barnöverviktsenheten vid Skånes universitetssjukhus.
Antalet ungdomar och unga vuxna som lever med kraftig övervikt, med ett BMI på 35-40 och över det, ökar i västvärlden. I USA är fetmakirurgi, exempelvis gastric bypass då en stor del av magsäcken kopplas förbi och tunntarmen förbinds med magsäcken precis vid matstrupen, ganska vanlig och erbjuds allt oftare även till ungdomar. Där finns det också en tradition med psykologiska bedömningar bland både vuxna patienter och ungdomar, och psykologerna ersätts oftast av försäkringsbolag för detta. I Sverige finns inte samma tradition att involvera psykologer vid fetmaoperationer, även om det regelmässigt görs då det handlar om ungdomar under 18 år.
Foto: Peter Örn
Många av de ungdomar med fetma som vill genomgå gastric bypass mår psykiskt dåligt och har en historia med Bup-kontakter. Neuropsykiatriska diagnoser är vanliga.
– Jag tror vi generellt sett underbehandlar den här patientgruppen; det finns en övertro på att det är själva fetman som orsakar den psykiska ohälsan och att en operation är lösningen. Men inte minst bland ungdomar är depression i sig en riskfaktor för att utveckla fetma, större än bland vuxna, och behandlingen måste därför bygga på ett helhetstänk, säger psykologen Kajsa Järvholm.
Kajsa Järvholm på barnöverviktsenheten vid Skånes universitetssjukhus i Malmö och psykolog Gudrun Furumark på Bup:s konsultenhet vid Astrid Lindgrens sjukhus i Stockholm, och tidigare vid Rikscentrum Barnobesitas, har i ett gemensamt forskningsprojekt arbetat med tonåringar före och efter gastric bypassoperation. Kajsa Järvholm är även doktorand vid Lunds universitet. Hennes avhandling bygger på delstudier från den pågående AMOS-studien (Adolescent Morbid Obesity Surgery), en prospektiv 10-årsstudie för att kartlägga hur effektiv och säker gastric bypass är för ungdomar med kraftigt fetma. De menar båda att psykologiska bedömningar vid fetmakirurgi kan vara särskilt svåra när det handlar om ungdomar.
Foto: Peter Örn
– Det rör sig om ett i princip irreversibelt ingrepp som inte kan upprepas. Det påverkar inte minst hur och vad du kan äta och om man inte följer rekommendationerna så mår man fysiskt dåligt. Det finns också en viss överrisk för exempelvis beroendesjukdom eftersom du snabbare blir berusad och bryter ner alkohol långsammare, vilket är viktigt att samtala med just ungdomar om eftersom de ofta rör sig i miljöer där det konsumeras mycket alkohol, säger Gudrun Furumark.
Fetmakirurgi är även kopplat till en förhöjd suicidrisk, det är oklart varför, men i vissa fall kanske på grund av att den psykiska ohälsa man kände innan ingreppet – och som för vissa är själva anledningen till att de vill genomgå operationen – inte försvann efter gastric bypass och den besvikelse det innebär.
– En psykologisk bedömning handlar därför till stor del om att utröna om tonåringen förstår konsekvenserna av en operation, hur förberedd man är och om det är rätt läge att erbjuda operation. Ibland kan psykologen dessutom behöva aktivera andra stödinsatser, så som socialtjänst, elevhälsa eller psykiatrin, för att det ska finnas förutsättningar för patienten att tillgodogöra sig operationen på bästa sätt, säger Gudrun Furumark.
Men även den postoperativa psykologiska insatsen är viktig, säger Kajsa Järvholm:
– De flesta blir nöjda efter operationen. När viktminskningen planar ut och stabiliseras på en viss nivå kan det krävas en psykologisk uppföljning; den snabba viktminskningen – i vissa fall 30 procent av den totala vikten eller 80 procent av övervikten – kan exempelvis leda till en besvärande överskottshud vilket av vissa upplevs som en ny begränsning och ger en ny anledning till att känna stort missnöje med den egna kroppen. Den psykologiska uppföljningen handlar mycket om patientens identitetsutveckling, från att ha lämnat en barndom med en stigmatiserande sjukdom och till att beträda nya arenor i livet.
– För några kan operationen leda till besvärliga biverkningar i form av exempelvis oförklarliga magsmärtor. Det händer även i enstaka fall att viktminskningen bara består en viss tid och sedan blir patienten åter kraftigt överviktigt vilket kan upplevas som en stor besvikelse. För oss psykologer är det postoperativa arbetet på flera sätt därför lika betydelsefullt som det preoperativa, där en psykologisk uppföljning av patientens identitetsutveckling är en viktig del, säger Kajsa Järvholm.
Omkring 16 procent av de kraftigt överviktiga ungdomar som genomgår en gastric bypass-operation upplever en försämrad psykisk hälsa direkt efter ingreppet och 19 procent har symtom på depression på klinisk nivå två år efter operation. Det visar de analyser inom ramen för AMOS som Kajsa Järvholm genomfört och publicerat (Obesity 2012:20:318-23, Obesity 2015:23;1966-72). AMOS är en multicenterstudie som inkluderar överviktsenheter i Malmö, Göteborg och Stockholm och har pågått mellan 2006 och 2010. Den innefattar närmare 90 ungdomar mellan 13 och 18 år som har genomgått gastric bypass på grund av kraftig övervikt.
– Det är fler ungdomar – en förvånansvärt hög andel – med tidigare svår fetma som mår psykiskt dåligt även efter en gastric bypass jämfört med motsvarande vuxna patienter. En teori är en kombination av underbehandling av unga och att det helt enkelt är förknippat med större psykisk ohälsa att vara ung och överviktig jämfört med att vara vuxen och överviktig, säger Kajsa Järvholm.
I stora drag uppvisar ungdomar med fetma motsvarande förbättringar efter gastric bypass i fråga om psykisk hälsa som vuxna patienter. Men det finns skillnader. Symtom på ångest är signifikant minskade hos ungdomar två år efter operation, vilket inte är lika tydligt hos vuxna. Ett förvånande resultat är att det på gruppnivå hos ungdomar inte tycks finnas någon korrelation mellan storlek på viktminskning och förbättrad psykisk hälsa, vilket det gör bland vuxna patienter.
– Vuxna patienter har oftare utvecklat en större samsjuklighet vilket kan förklara att de som går ner mest i vikt också mår bäst efter fetmakirurgi, medan ungdomar lägger större vikt vid subjektiva bedömningar och tillskriver annat än vad vågen säger en större betydelse. Att det finns en suicidrisk att ta hänsyn till bland dessa ungdomar visade sig i två suicidförsök i den studerade populationen under de två första åren efter kirurgin. Det finns generellt sett många frågetecken kvar att räta ut när det handlar om psykisk hälsa hos ungdomar med kraftig övervikt och som genomgår gastric bypass, säger Kajsa Järvholm.
Kajsa Järvholm och Gudrun Furumark anser båda att det är viktigt att i fortsatta studier se vilken betydelse det har om man erbjuder operation tidigt eller avvaktar till efter att patienten fyllt 18 år.
– Jag kan se både fördelar och nackdelar med att vänta med operation. Fördelen är ju att tidigare bli av med fetman och innan man etablerar sig socialt, du står kanske inför en utbildning och har samtidigt kvar din egen familj som ett stöd. Risken kan vara att du är för omogen för att exempelvis förstå konsekvenserna av gastric bypass och kan ha svårare att för att följa rekommendationerna, säger Kajsa Järvholm.
TEXT
Peter Örn
