DEBATT. Integrerad behandling vid missbruksproblem är mer effektiv än seriell. Det skriver psykolog Linda Gjertsson i den fortsatta debatten om beroendevården, och hänvisar till forskaren Kim T Meusers och hans bok Integrated Treatment in Dual Disorder. En av knäckfrågorna, som även Meusers lyfter fram, är att förstå hur missbruk och psykisk sjukdom förstärker varandra.
Foto: Marlene Marklund
I de två senaste numren av Psykologtidningen har psykologers arbete med klienter med missbruksproblem diskuterats från olika synvinklar. Jag vill ta tillfället i akt och presentera en modell för hur ett integrerat arbete med klienter med både psykiatriska svårigheter och den
svårare missbruksgraden, det vill säga beroende, kan te sig, samt erfarenheter av att arbeta enligt den integrerade modellen.
Den amerikanske psykologen och forskaren Kim T Meusers bok Integrated Treatment in
Dual Disorder kom ut redan 2003, men är fortfarande mycket användbar och högaktuell. Moa
Minischetti beskriver i Psykologtidningen (nr 9-10 2015) i siffror hur vanligt det är med
missbruksproblem vid psykisk sjukdom, men också hur vanligt det är med psykiska besvär vid missbruk. Meuser har samma utgångspunkt – och beskriver dessutom att integrerad behandling är mer effektiv än seriell. Vid seriell behandling når fem procent varaktig remission, vid integrerad mellan tio och tjugo. (1)
Knäckfrågan är att förstå hur missbruk och psykisk sjukdom förstärker varandra. Enligt Meuser kännetecknas en framgångsrik integrerad behandling av att klienter med komplexa vårdbehov får sina olika behov tillgodosedda.
En mycket viktig del i Meusers bok är hans beskrivning av hur behandling sker i olika faser,
var och en med olika mål och olika insatser, alla dock inom ramen för en integrerad
behandling. I engagemangsfasen är målet samarbetsallians, definierad som regelbunden kontakt. De typiska interventionerna i fas ett är olika stabiliserande insatser som både gynnar alliansarbete och personens dubbeldiagnostik. Det kan till exempel röra sig om olika sociala och praktiska insatser. För många klienter är samtalet med en behandlare som inte dömer, en av de viktigaste faktorerna för att uppnå målet med fas ett.
I motivationsfasen är målet att klienten börjar nå insikt i att beroendet är ett problem, och att hen ökar motivationen att förändra sitt beteende. De typiska interventionerna är att få kontroll
över den psykiatriska problematiken, tillsammans med MI-arbete. Klientens livssituation kartläggs i den här fasen. Den psykiatriska sjukdomen kan framträda mer då kontakten blivit regelbunden och kan då behandlas. Behandlaren gör en funktionell analys av missbruket och av de psykiska problemen. Psykoedukation ges till klienten och nätverket runt klienten. Ofta
förstår personen inte hur missbruk och psykiska besvär interagerar, som till exempel att THC som tas för att få ro stör sömnen. I den här fasen tas kontakt med socialtjänsten för olika slags insatser, särskilt för klienter med mer omfattande svårigheter.
I den aktiva behandlingsfasen är målet att fortsätta att minska beroendesubstanserna för att uppnå nykterhet. De typiska interventionerna är ett brett spektrum av behandlingsmetoder och
behandlingsmodeller. På den mottagning där jag arbetar är det i fas tre som vi gör psykologutredningar och erbjuder psykoterapeutisk behandling. Innehållet i behandlingarna
har inte bara fokus på beroendefrågor, utan också på livsstilsförändringar och kvarvarande
psykiska problem som till exempel social fobi och PTSD. Farmakologisk behandling som är
narkotikaklassad kan nu vara aktuell, typexemplet är metylfenidat vid ADHD. Självklart
återfaller en stor del av klienterna, och är då definitionsmässigt i fas två. Behandlarens uppgift blir att analysera återfallet och backa behandlingen till motivationsfasen.
I återfallspreventionsfasen är målen dels att klienten ska bli medveten om att återfall kan
inträffa, dels att hen nu bör återupprätta viktiga livsområden som till exempel kontakt med vänner, fritidsintressen, att fungera självständigt i vardagen. De typiska interventionerna har nu fokus på naturliga vidmakthållare i normala aktiviteter.
Min erfarenhet är att med Meusers modell blir arbetet på Dubbel Diagnos Mottagningen
kongruent och fokuserat då vi snabbt kan konceptualisera enligt faserna med den integrerade behandlingsidén som utgångspunkt. Teamarbetet stärks. Då lagstiftningen i HSL och SoL
postulerar seriell behandling mellan sjukvården och Socialtjänsten, måste vi skapa bryggor för
detta. Det görs både organisatoriskt, via samarbetsmöten och i kontakter mellan chefer, men förstås också i det enskilda fallet.
Referens:
Kim T Meuser et al (2003) Integrated Treatment in Dual Disorders. A guide to Effective
Practice.
• Fotnot:1: ”Varaktig och fullständig remission” innebär nykterhet under minst tolv månader.
TEXT
Linda Gjertsson
Psykolog, specialist i neuropsykologi, Dubbel Diagnos Mottagningen, Psykiatriska kliniken vid Norrlands Universitetssjukhus
