Suicidförsök är inte ett symtom på psykisk sjukdom. Det är en logisk handling i
en människas livsberättelse och i den berättelsen finns nycklarna till att förhindra nya försök. Det är tanken bakom nya program för suicidprevention som i studier visat mycket goda resultat. Snart kommer ett av dessa att prövas i Sverige.
Över 90 procent av alla som tar livet av sig bär på någon form av psykisk ohälsa. Depression har en hög korrelation till självmord, borderline personlighetsstörning förmodligen ännu högre.
– Men det flesta med psykisk sjukdom försöker inte ta livet av sig. Det finns något annat som triggar en människa att försöka ta sitt liv, säger Barbara Stanley, professor i medicinsk psykologi vid avdelningen för psykiatri vid Columbia University, New York. I september besökte hon den nationella
suicidpreventionskonferensen i Göteborg.
– De flesta som möter dessa patienter har också lämnat synen på suicidförsök som ett symtom på psykisk sjukdom. Så länge vi såg suicidalitet som ett sjukdomssymtom så trodde vi att vi kunde få suicidtankarna att försvinna bara vi lyckades behandla sjukdomen. Så är det inte.
Psykisk ohälsa ger små möjligheter att förutse suicid och suicidförsök. Inte minst för att den oftast sträcker sig över en lång tid. Ohälsan är förvisso en riskfaktor men det suicidala beteendet måste hanteras för sig. Det måste få sin egen anamnes, menar allt fler.
För Barbara Stanley, som också leder Suicide Prevention Training & Evaluation Center for Practice Innovations vid New York State Psychiatric Institute, finns all anledning att försöka hitta mer effektiva preventionsmetoder; USA har till skillnad från exempelvis Sverige en stigande suicidkurva och den nya grupp-en som sticker ut är män i åldern 40–64 år. Suicidkurvan är nu, vid sidan av den för överdosering av droger, den enda som stiger i USA bland kända faktorer bakom för tidig död.
– Vi har ingen aning om varför självmordstalet ökar bland dessa män. Ett stort problem är att få medelålders självmordsnära män att söka hjälp och jag har tänkt mycket på hur Anonyma Alkoholister jobbar, de lyckas ju faktiskt locka till sig fler män än kvinnor. AA har förstått vad som är viktigt för att nå männen. Vi måste försöka hitta motsvarande faktorer bland självmordsnära män, säger Barbara Stanley.
Tidigare suicidförsök är en av de största riskfaktorerna för suicid. Upp emot 20–25 procent av dem som försökt ta livet av sig försöker igen inom några år, med störst risk redan inom tre månader efter det tidigare försöket, och många lever med suicidtankar under ett helt liv. Barbara Stanley ville därför hitta ett sätt att nå riskgruppen med en effektiv intervention i direkt anslutning till ett genomfört suicidförsök. Gärna redan på sjukhusets akutavdelning. Samtidigt handlar det om en heterogen grupp vilket gör det omöjligt att i förväg »förpacka« ett färdigt interventionsprogram, berättar hon.
– Vi har i en tidigare studie med ekologisk momentan bedömning, då deltagarna fick skatta suicidala tankar flera gånger per dag på sina smarta telefoner eller paddor, sett att det finns två typiska mönster: en grupp som reagerar lätt på mentala påfrestningar, där det snabbt går upp och ner, och en som mer lever med ett mer latent suicidalt beteende. Vissa gör noga planerade självmordsförsök, andra mer spontana, vissa är våldsamma, andra inte. Interventionen måste därför skräddarsys. Faktorer som hjälper en person att hantera suicidtankar kanske inte alls hjälper en annan, säger Barbara Stanley.
Interventionen måste dessutom vara relativt enkel att snabbt ta till sig; närmare hälften av de patienter som kommer in till en akutavdelning efter ett självmordsförsök vill inte delta i någon behandling efter sjukhusvistelsen och i de fall de ändå accepterar det är avhoppen många.
Barbara Stanley och hennes forskargrupp försökte därför hitta ett alternativt sätt att se på självmordsbeteendet. Resultatet blev ett program kallat Safety Planning Intervention, SPI, en manualbaserad intervention som tar upp till 45 minuter att genomföra. Syftet med SPI var från början att ha något att ta till innan patienten fick tillgång till exempelvis KBT men visade sig vara en effektiv metod i sig för att förhindra nya suicidförsök.
– När vi normalt arbetar med självmordsnära patienter använder vi DBT, kognitiv terapi och andra verktyg som är designade för att hjälpa patienten att hantera underliggande tankar som kan leda till suicidförsök. SPI har inte ett sådant syfte. Den ska i stället hjälpa patienten att ta sig över en akut kris, att få patienten att inte agera utifrån suicidtankarna, säger Barbara Stanley.
Alla typer av känslor – oro, ledsamhet, glädje, suicidkänslor – fluktuerar. Och bakom dessa känslor ligger oftast en serie händelser, upplevelser eller andra känslor. Målsättningen i SPI är att utbilda patienten i just det, och lära patienten att i tid känna igen mönster som får suicidkänslor att växa och i förlängningen riskerar att trigga ett nytt suicidförsök. En central del i programmet är patientens egen berättelse.
– Men man måste verkligen sitta ner och i dialog med patienten ringa in tecken på en annalkande kris. Ofta kan patienten inte själv peka på dessa, de upplever att krisen kommer från ingenstans. Vi som kliniker måste därför med öppna frågor hjälpa patienten i berättelsen, vara en
guide. Det är en form av brainstorming. Vilka faktorer eller sekvenser av händelser ledde patienten till suicidförsöket och vilken var den bakomliggande berättelsen?
Det hela mynnar ut i ett formulär, en Safety Plan, som patienten och behandlaren fyller i tillsammans och som patienten sedan alltid ska ha i sin närhet. Planen innehåller graderingar av varningssignaler, copingstrategier, möjligheter till distraktioner genom att socialisera med andra människor, namngivna personer med telefonnummer som kan kontaktas för hjälp, vårdgivare som kan kontaktas om krisen blir akut, samt åtgärder i miljön som minskar risken för suicid (som att inte ha stora mängder läkemedel eller alkohol i hemmet).
– SPI minskar antalet nya suicidförsök med 45 procent och en uppföljning ett år efter interventionen har visat att 90 procent av patienterna vet var de förvarar sin Safety Plan. De gör kopior av planen, sätter upp den på väggen hemma, bär med sig ett exemplar, etc. Två tredjedelar uppger efter ett år att de använde planen och att det viktigaste avsnittet är det som informerar om möjligheter till distraktion, säger Barbara Stanley.
Upplägget i SPI har påverkat innehållet i ett annat relativt nytt program för suicidprevention som efter årsskiftet även ska börja användas i Sverige: Attempted Suicide Short Intervention Program (ASSIP). Vid ASSIP liksom vid SPI spelar patientens egen berättelse en avgörande roll.
Upphovsmannen till ASSIP är Konrad Michel, professor i psykiatri vid University of Bern, och hans team. Upprinnelsen var ett fikasamtal med psykologen Ladislav Valach i Bern och han har sedan medverkat till att utveckla ASSIP, berättade Konrad Michel, när han besökte den nationella suicidpreventionskonferensen i Göteborg.
– Efter det samtalet kom min syn på suicidproblematiken att förändras dramatiskt. Ladislav Valach sa: »Ni medicinare har lärt er leta efter symtom, ställa diagnoser och behandla sjukdomar. Men självmord är ingen sjukdom utan en handling och ni har aldrig lärt er varför människor drivs till att handla på ett
speciellt sätt«, berättar Konrad Michel.
Ett senare möte med den israeliska psykologiprofessorn Israel Orbach gav ytterligare stöd för betydelsen av att försöka förstå patienten genom en narrativ intervju.
– Israel Orbach berättade att han försökt få sina patienter att övertyga honom om att det inte fanns någon annan lösning än suicid. De lyckades aldrig, det var uppenbart att det alltid fanns en annan lösning. Dessutom visade det att suicidala patienter oftast har en stor berättarkompetens, säger Konrad Michel.
ASSIP består av tre sessioner på 60–90 minuter per session. Vid den första får patienten berätta sin historia: vilka händelse och känslor ledde fram till den punkt där endast suicid återstod som en lösning?
– Jag har varit tvungen att lära mig att luta mig tillbaka och lita på patientens kompetens att själv berätta. Det är patienten som är experten på sin egen historia, inte jag, och den narrativa intervjun är nog det svåraste att lära sig som utövare av ASSIP. Vi behandlare måste våga lämna det jag brukar kalla Babels torn-syndromet, säger Konrad Michel.
Den första sessionen videofilmas. Vid session två sitter behandlaren och patienten sida vid sida och tittar igenom filmen.
– Vi kan när som helst stanna filmen, kanske patienten vill fylla i något eller jag har en fråga. Men det ska alltid vara öppna frågor, som »berätta mer om just det«. Ett suicidförsök har alltid att göra med en grundläggande fråga eller ett mål för patienten i dennes liv, och berättelsen måste bli begriplig för patienten utifrån att suicid just då upplevdes som målet.
Patienten får även med sig en skriftlig psykoedukation om suicid, dissociation, psykisk smärta, neurobiologiska förklaringar till svårigheter att tänka rationellt när känslor tar överhand och annat som är relevant.
Slutligen, vid den tredje sessionen, sammanfattar behandlaren i dialog med patienten berättelsen: Vad skapade den specifika känsligheten och triggade själva suicidförsöket?
– Vi går igenom mening för mening. Vi justerar och reviderar texten, och går även igenom vilka varningstecknen var på att det var på väg att bli kritiskt. Det kan handla om sömnlöshet, att man fastnar i negativa tankar etc. Vi går också igenom vilka strategier patienten kan använda för att stävja en kris, själv eller genom att involvera andra, säger Konrad Michel.
Den tredje sessionen mynnar ut i en individuell skriftlig summering, en folder stor som ett kreditkort, med sårbarhetsfaktorer, tecken på annalkande kris, copingstrategier, kontaktuppgifter till personer som kan vara ett stöd etc. Foldern ska patienten sedan alltid bära med sig. Efter den sista sessionen skickar behandlaren även personliga påminnelsebrev till patienten, var tredje månad det första året och var sjätte månad det andra, som syftar till att befästa den terapeutiska alliansen.
Konrad Michel började arbeta med ASSIP 2009 och år 2016 publicerade han tillsammans med kollegor den första randomiserade kontrollerade studien (PLoS Med. 2016, 13, e1001968). I studien ingick 120 patienter, varav 60 var kontrollgrupp. Efter 24 månader hade kontrollgruppen
41 suicidförsök, ASSIP-gruppen 5 suicidförsök. ASSIP ledde till 80 procent lägre risk för förnyade suicidförsök och dessutom till 70 procent färre dagar på sjukhus jämfört med kontrollgruppen.
Under november kommer han att handleda en grupp behandlare i Lund i ASSIP, i ett samarbetsprojekt mellan Lunds universitet, Göteborgs universitet och Karolinska institutet (se separat text). Och från årsskiftet ska metoden användas i behandling inom ramen för ett forskningsprojekt.
För Konrad Michel har det blivit »extremt viktigt att få tillgång till personen bakom patienten«.
– Inloggningen är patientens egen berättelse. Samhället måste stödja ett nytt synsätt, en ny modell, kring hur vi ser på suicid. Och det är en icke-medicinsk modell, säger Konrad Michel.
