ACT vid akut psykos “Jag vill få in mer psykologi inom psykiatrin”

Med ACT som en kompletterande behandling vid akut psykossjukdom kan synen på såväl psykoterapi som på psykisk sjukdom kanske förändras. Det hoppas psykologen och doktoranden Mårten Tyrberg vid Västmanlands sjukhus i Västerås. Han har inlett den första studien i Sverige där ACT ska prövas vid akut psykossjukdom i den psykiatriska slutenvården.

ACT (Acceptance and commitment therapy) är en beprövad metod som har ett starkt vetenskapligt stöd vid framför allt långvarig och svårbehandlad smärta. Men en psykospatient, kanske med schizofreni eller schizoaffektiv sjukdom, ofta utan sjukdomsinsikt, med svåra hallucinationer och en nedsatt kognitiv funktion, befinner sig i en verklighet långt ifrån smärtpatientens. Ändå borde ACT, i kombination med medicinering, kunna bli ett behandlingsalternativ även för psykospatienter, tror Mårten Tyrberg.

– Jag har tidigare arbetat med psykospatienter och känt att slutenvården borde kunna göra mer för dessa. Den psykiatriska slutenvården i västvärlden handlar så mycket om medicinering. Eftersom jag länge varit intresserad av ACT bestämde jag mig för att som examensuppsats under min psykoterapeututbildning utforska förutsättningarna för att använda ACT till psykospatienter, och få in mer psykologi i psykiatrin. Det gjordes som en pilotstudie här i Västerås, säger Mårten Tyrberg. Det finns sedan tidigare ett visst stöd för ACT vid akut psykossjukdom. Metodens upphovsman, psykologiprofessorn Steven Hayes, publicerade tillsammans med kollegor redan 2002 en studie med psykospatienter inom slutenvård. 80 patienter randomiserades till antingen fyra sessioner ACT eller sedvanlig behandling. Resultatet, vid fyra månaders uppföljning, visade att ACT-patienterna återinlades i slutenvård i hälften så stor utsträckning. Skillnaden var signifikant. Dessutom var ACT-gruppen mindre besvärad av sina symtom (Journal of Consulting and Clinical Psychology: 2002; 1129-39).

– De patienter som fick ACT kunde prata om sina symtom i högre utsträckning. De beskrev förvisso fler symtom än den andra gruppen men kunde se dessa som bara tankar och inte nödvändigtvis som sanningar, och de var därför inte lika besvärade av symtomen, säger Mårten Tyrberg. Därefter har ytterligare några få studier publicerats, men det har främst handlat om amerikanska sådana, som kanske inte är överförbara till svenska förhållanden.

– Det kan vara så att exempelvis vård innehållet på en slutenvårdsavdelning skiljer sig åt från svenska förhållanden. Därför behöver vi studier som är gjorda i en svensk kontext, säger Mårten Tyrberg.

Den nyligen avslutade pilotstudien vid Västmanlands sjukhus i Västerås, och som ingick i Mårten Tyrbergs examensuppsats, var en RCT-studie med 21 patienter. 10 patienter slumpades till ACT-gruppen och de fick i genomsnitt 2 sessioner vardera. Att det handlar om förhållandevis få sessioner beror på den relativt korta vårdtiden, 1-3 veckor, vid akut psykossjukdom. Vid fyra månaders uppföljning hade ACT-gruppen återinlagts i mindre utsträckning, och även om skillnaden inte var signifikant så har resultatet banat väg för den större studie som nu har inletts och beräknas pågå i två år.

– Målsättningen är att inkludera 54 patienter med psykosdiagnos, varav hälften får fyra sessioner ACT plus sedvanlig behandling och de övriga stöd samtal plus sedvanlig behandling. Det kommer främst att handla om schizofreni och schizoaffektiv sjukdom, och endast patienter som inte kan ge ett informerat samtycke på grund av sina kognitiva svårigheter exkluderas från studien. Det vi främst ska mäta är antal slutenvårdsdagar under en 12 månaders uppföljningsperiod, men även livskvalitet, graden av symtom, psykologisk flexibilitet och aktivitetsgrad på avdelningen ska ingå som tilläggsmått, säger Mårten Tyrberg, och fortsätter:

– Personalen på den aktuella vårdavdelningen, tolv skötare och åtta sjuksköterskor, kommer alla att ha en viktig roll som ACT-terapeut i det vardagliga mötet med patienterna. Avdelningspersonalen träffar patienterna dygnet runt och känner patienterna väl, den har en outnyttjad terapeutisk potential. Behandlingen sker dels som strukturerade enskilda terapisessioner, dels i det vardagliga mötet på avdelningen. Hela personalen har fått utbildning i ACT under våren 2015 vid två dagars workshops. Under dag 1 fick personalen lära sig mer om ACT på ett övergripande plan och dag 2 handlade om rollspel med ACT som ett verktyg i det vardagliga patientmötet på avdelningen. Vid utbildningen deltog även psykologen och psykoterapeuten Tobias Lundgren, enhetschef för Kompetenscentrum för psykiatri vid Karolinska institutet och Mårten Tyrbergs handledare. Den ACT-manual som ska användas har förenklats och skräddarsytts för studien och den speciella patientgrupp som ingår. Manualen har skalats ner till tre processer – öppen, medveten och aktiv – i stället för de sex processer (acceptans, defusion, själv som kontext, närvaro i nuet, värden samt ändamålsenligt handlande) som ACT-manualen annars består av.

– Öppen handlar om patientens förhållningssätt till sina tankar och känslor, medveten syftar på att vara närvarande i nuet och att man inte är sina tankar och känslor, och aktiv är den process som handlar om definiera vad som är viktigt i livet och om man strävar efter att leva utifrån den viljan, säger Mårten Tyrberg.

– Jag har funderat mycket på detta med bristande sjukdomsinsikt och hur det skulle kunna inverka på möjligheten att använda ACT. Men eftersom fokus ligger på situationen här och nu, inte i termer av sjukdom utan i termer av förhållningssätt, närvaro och patienternas vilja och vad som är viktigt i livet, kan man komma runt detta med betydelsen av sjukdomsinsikt. Den största utmaningen är nog snarare den kognitiva nedsättning som psykospatienter ofta har och som påverkar minnet, koncentrationen etc. Det ställer höga krav på att personalen uttrycker sig enkelt, att ACT upprepas ofta och genom flera kortare samtal i patientmötet.

Två till tre ur personalen, som anses särskilt lämpliga och har intresse för det, ska få ytterligare utbildning i ACT och individuell handledning av Mårten Tyrberg för att kunna fungera som terapeuter. Den övriga personalen får lö- pande handledning i grupp under den tid studien pågår. Ett syfte med handledningen är att stärka självförtroendet att våga agera som terapeuter. Sjuksköterskan Lillemor Götesson, som nu slutför sin specialistutbildning i psykiatri, är en av dem som får en roll som ACT-terapeut i den nya studien. För henne påminner ACT i det vardagliga patientmötet om hur hon redan i dag arbetar.

– Jag arbetar ju mycket med omvårdnadsbiten, att inte bara se på patienten i termer av sjukdom utan på hälsa och det friska och vad som är viktigt i patientens liv. En stor del av återinläggningarna i akut psykossjukdom beror ju på att patienten slutar att ta sina mediciner, och då är min roll bland annat att tillsammans med patienten hitta kärnan till varför patienten åter hamnat på avdelningen och få patienten att förstå sin situation, säger Lillemor Götesson.

Med ACT blir patienten mer medveten om sina svårigheter och sin ångest, men får också möjlighet att sätta ord på orsakerna till varför han eller hon mått dåligt under lång tid. Det gör att patienten kan byta fokus och kanske vågar ta beslut som den annars inte tagit. Till skillnad mot den medicinska behandling som psykospatienten får är syftet med ACT inte alls symtomlindring, utan enbart ett förändrat förhållningssätt.

– Det är viktigt att först jobba med acceptansbiten innan man går in på själva vården, att patienten känner att den vågar, att det inte är farligt. Interventionerna måste väljas med stor omsorg, vi vet att exempelvis mindfulness-övningar i sig kan trigga igång hallucinationer, säger Mårten Tyrberg, och fortsätter:

– En mindfulness-övning i det här sammanhanget kan handla om att i ett spontant patientmöte på avdelningen be patienten stanna upp en stund, kanske koncentrera sig helt på sin andning eller observera konturen i sina handflator. Att be patienten göra något den inte brukar och koncentrera sig på det. Eller, då patienten kanske kommer och ber om behovsmedicin, utnyttja tillfället till att tala om patientens ångest, att möta den och sätta ord på den.

Största utmaningen är nog den kognitiva nedsättning som psykospatienter ofta har

Lillemor Götesson berättar om en patient med självmordstankar som med hjälp av ACT kunde genomföra något som patienten upplevde som mycket viktigt men saknade mod till på grund av sina starka självmordstankar: att gå på ett speciellt bröllop. Med hjälp av ACT-interventioner vågade patienten åka på bröllopet när hon samtidigt visste att det fanns en kontaktperson utan för kyrkan som hon kunde kontakta vid behov. – I början tänkte jag på ACT som så stort, och att det måste handla om fasta möten mellan patient och terapeut. Men vad det inte minst handlar om är att få in ACT i det vardagliga arbetet, säger Lillemor Götesson.

Preliminära resultat från pilotstudien vittnar om att ACT leder till en ökad skattning av personalens egen arbetstillfredsställelse. Två av undersökningsvariablerna i den nya studien är personalens arbetstillfredsställelse samt frekvens och duration hos personalen av nyckelbeteenden kopplade till ACT.

– För patienten handlar det om att kunna leva ett friare liv trots sin sjukdom och inte besväras i lika hög utsträckning av sina symtom. För personalen om att ”ta tempen på sig själv” genom att betrakta sig själva i termer av öppenhet, medveten och aktiv, och att bli mindre oroliga över ofta svåra beslut och tydligare identifiera vad som är viktigt i arbetet, säger Mårten Tyrberg.

– ACT känns som ett viktigt verktyg för att kunna förhålla sig på ett bättre sätt till patienter med akut psykossjukdom. Vi har arbetat i den riktningen tidigare men inte haft något riktigt verktyg för det, säger Lillemor Götesson Studien beräknas pågå till 2017. Mårten Tyrberg kommer under tiden att arbeta halvtid som psykolog på den psykiatriska avdelningen på Västmanlands sjukhus och på halvtid forska, då knuten till Stockholms universitet och Centrum för klinisk forskning i Västerås.

TEXT

Peter Örn