“Därför har vi begränsad kunskap om utmatttningssyndrom”

FORSKNING. Innebörden av begreppen återhämtning och stress diskuteras sällan. Oklarheterna är ett skäl till att fungerande psykologisk behandling ännu är begränsad, menar Jakob Clason van de Leur. Han betonar vikten av teoretiska ramverk för psykologernas metoder, och lyfter fram att det mesta som gör livet värt att leva också är förenat med belastning och potentiell stress.

I slutet av min psykologutbildning skulle jag ta körkort och gick den sedvanliga riskutbildningen. Kursen hölls av körskollärarens fru, som även var terapeut. Hon berättade att inte bara knark och alkohol, utan även stress, kan påverka körförmågan negativt. Det hela illustrerades med ett glas. Vissa aktiviteter fyller på glaset medan andra tömmer det. För att inte utveckla långvariga stressymtom bör man fylla på lika mycket som man förbrukar. Jag blev konfunderad. Hur hängde det perspektivet ihop med vad jag lärt mig under min utbildning?

Några månader senare började jag min PTP på en rehabiliteringsenhet för utmattningssyndrom (UMS). Under min första auskultation vid ett gruppbehandlingstillfälle dök stressglaset upp igen. Psykologen förklarade att utmattning beror på en obalans mellan stress och återhämtning. Man ska fylla på lika mycket som man förbrukar.

Jag har nu arbetat med UMS som kliniker i tio år och har precis doktorerat på området. I dag är UMS en av de främsta orsakerna bakom långtidssjukskrivning i Sverige(1). Trots att flera behandlingsstudier har genomförts saknas fortfarande evidensbaserade behandlingar(2). Flera olika former av kbt visar visserligen lovande resultat, men det saknas etablerade teoretiska modeller för hur tillståndet ska konceptualiseras(3).

Om man söker information om hur det växande problemet UMS bör behandlas, är svaret nästan alltid: återhämtning. Metaforer som stressglaset eller urladdade batterier är vanligt förekommande. Begreppen återhämtning och stress har blivit vida etablerade i vår samtid, men deras faktiska innebörd diskuteras sällan. Syftet med denna artikel är att utforska dessa begrepp djupare. I dag är jag nämligen övertygad om att stressglaset inte stämmer överens med vad jag lärde mig på psykologprogrammet. Jag är också övertygad om att oklarheter kring begreppen stress och återhämtning är en av anledningarna till att vi fortfarande har begränsad kunskap om psykologisk behandling av UMS.

Det ospecifika begreppet stress

Med tanke på hur vedertaget begreppet stress är i vår samtid, är det fascinerande svårt att definiera rent vetenskapligt. Det finns inte en definition av stress, utan flera, och de används på olika sätt inom olika vetenskapliga discipliner. Den begreppsliga oklarheten leder lätt till missförstånd inom vården. Vårdpersonal och forskare pratar om stress, som om alla är överens om vad det betyder, när de i själva verket menar olika saker.

Oklarheten kring stress är inte ny. När begreppet först introducerades av Hans Selye år 1936 var det i form av en stimulus-responsmodell, där en stressor definierades som ett yttre stimulus som hotar organismens homeostas, följt av en fysiologisk stressrespons för att återställa eller upprätthålla homeostasen(4). Selyes forskning baserades främst på djurstudier där djur utsattes för stressorer såsom svält, värme och nedkylning. Modellen möttes snart av kritik, eftersom den ansågs vara ospecifik och fokusera för mycket på HPA-axeln(5).

John W. Mason kritiserade Selye för att underskatta betydelsen av psykosociala stressorer och menade att man i högre utsträckning behöver ta hänsyn till oförutsägbarhet, bristande kontroll och förväntan om negativa konsekvenser för att förstå negativa stressreaktioner(6). Mason menade även att dessa dimensioner är särskilt framträdande i sociala situationer, och därmed borde vara ännu mer cent-rala för människor jämfört med andra djur.

I dag finns det flera olika teorier om stress(7–11). Även om dessa teorier har olika fokus delar de synen på stress som en process, där yttre krav interagerar med individens tolkningar och förmåga att hantera dessa krav. I dag är många stressforskare även överens om att dimensioner av oförutsägbarhet, bristande kontroll och osäkerhet är avgörande för att förstå negativa stressreaktioner(12–14). Dessa moderna definitioner har vissa viktiga implikationer. Till exempel räcker inte förekoms-ten av ett fysiologiskt stresspåslag för att definiera något som stress, och det indikerar inte heller nödvändigtvis närvaron av en yttre stressor(13).

Trots detta är det fortfarande vanligt att främst fokusera på den fysiologiska stressresponsen inom stressforskning, likt Seyles ursprungliga stimulus-responsmodell(15). Konsekvensen av det är att människans tolkningar om oförutsägbarhet och kontroll, som är så uppenbart centrala för att förstå det vi kallar stress, ofta förbises och underskattas i modern stressforskning (16).

Tendensen att förenkla stress som koncept verkar även genomsyra behandling av UMS, där tillståndet ofta beskrivs som ett resultat av ihållande stressreaktioner och brist på återhämtning. Som en logisk följd av detta fokuserar behandling på att minska eller eliminera stressfaktorer i livet, och att lära sig reglera sina fysiologiska stressreaktioner. Det sker i regel genom sömnråd, anpassad träning, medveten närvaro och avslappningsstrategier. Behandlingarna består ofta av mer eller mindre omfattande behandlingspaket, vanligen baserade på olika kbt-metoder. Ett annat populärt alternativ är grön rehabilitering, där naturupplevelser används som hjälpmedel för att reglera stress.

Risken är att den här typen av behandlingar blir generiska och ospecifika, eftersom de inte tar tillräckligt stor hänsyn till individens psykologiska konstitution och färdigheter: Vad tycker jag är viktigt i livet? Vilka krav uppfattar jag att min omgivning ställer på mig? Vilka krav ställer jag på mig själv? Vad gör jag för att hantera dessa krav?

Ytterligare en risk är att den här typen av förenklat fokus på stress kan leda till undvikande och stressfobi, och att patienter börjar se sig själva som betydligt skörare än vad de faktiskt är. Jag har träffat många utmattningspatienter som är rädda för att träna eftersom de fått höra att det kan vara skadligt, eller som undviker att umgås med sina barn eftersom det känns för stressande. Vissa har isolerat sig eftersom deras nära relationer upplevs som energikrävande, medan andra har varit sjukskrivna i över ett år utan en plan för arbetsåtergång, med rekommendationen att fokusera på att ladda batterierna.

Utmaningar och påfrestningar är centralt för att vi människor ska utvecklas. Dessvärre tenderar litteraturen att lyfta fram negativa aspekter av stress i väldigt hög grad(17). Det finns dessutom flera vetenskapliga fynd som tyder på att vi reagerar mer negativt på traumatiska händelser och stressande situationer, om vi förväntar oss att dessa händelser och reaktioner skulle kunna vara skadliga(18–20). Att regelbundet prata om stress som något skadligt kan alltså göra människor mer stressade.

Jag är i och för sig övertygad om att de flesta psykologer säger till sina patienter, att stress i grunden är något positivt. Men om vi samtidigt pratar om stress som ett fysiologiskt påslag, att för mycket stress är skadligt och att patienter ska vara vaksamma på hur »mycket de förbrukar«, finns det en risk att vi indirekt förmedlar att stress – och alla situationer som ger upphov till fysiologiska påslag – är något man bör begränsa i sitt liv. Då kan det bli svårt att samtidigt uppmuntra beteendeförändringar mot ett engagerat och meningsfullt liv. Det mesta som gör livet värt att leva är ju på ett eller annat vis förenat med belastning och potentiell stress.

Återhämtningsbegreppet – inte särskilt tydligt

I originalskriften om UMS, som låg till grund för diagnoskriterierna som används i dag(21), står det att UMS är ett resultat av bristande återhämtning. Några empiriska belägg för det presenteras inte.

Eftersom upphovsmakarna till diagnosen lyfter fram vikten av återhämtning är det inte förvånande att detta blir fokus för det kliniska omhändertagandet. Men att UMS är ett resultat av bristande återhämtning är ett antagande, inte ett faktum, och precis som för stress finns det ingen entydig definition av begreppet återhämtning.

Ett perspektiv på återhämtning är det biologiska, där återhämtning betraktas som en form av fysiologisk deaktivering – motsatsen till den fysiologiska stressreaktionen(21). I psykologiska behandlingar refereras ofta till Sabine Sonnentags teorier om »recovery experiences«, som bygger på forskning om vilka typer av upplevelser som hjälper medarbetare att koppla av från sitt arbete(22). Vad som dock sällan diskuteras är återhämtningsbegreppets grundantaganden.

En biologisk definition av återhämtning medför en mekanisk grundsyn, där kroppen förstås som ett biologiskt system som kan analyseras utifrån kausala principer med separata delar och relationer(23). Sonnentags teori utgår från »conservation of resources theory«(24), som menar att människor strävar efter att bevara sina resurser från alla faktorer som riskerar att förbruka dem. Även här råder alltså mekaniska grund-antaganden – att kroppen och hjärnan bäst förstås som ett system med begränsade resurser.

Enligt min mening leder dessa antaganden till flera utmaningar i behandling av UMS. För det första är de inte kompatibla med flera av de metoder som ofta ingår i behandling. Det är till exempel vanligt att resonemang om återhämtning kombineras med värderad riktning och beteendeanalys. Acceptance and commitment therapy, act, och beteendeanalys vilar på kontextuella grundantaganden – alltså att varje fenomen förstås utifrån en unik fysisk, social och temporal kontext – och att beteenden förstås utifrån operant och respondent inlärning(25). Det står i direkt kontrast till att förstå beteenden som ett resultat av uttömda resurser. När dessa skilda perspektiv kombineras i samma behandlingspaket uppstår teoretiska motsättningar, vilket sannolikt försämrar behandlingens precision och gör den svårare att utvärdera.

Ett mekaniskt synsätt på återhämtning kan även leda till en förenklad syn på belastning – som i »stressglaset«, där vissa aktiviteter betraktas som energikrävande och andra som energigivande, utan hänsyn till deras kontext. Med sådana antaganden riskerar vi, oavsett hur vi som psykologer definierar återhämtning, att främja en form av kroppslig ekonomi i behandlingen. Det kan resultera i att patienter uppmuntras att främst fokusera på gränssättning och att balansera energiförbrukning, i stället för att rikta in sig på att återfå funktion och engagemang för det som är meningsfullt i deras liv.

Bortom återhämtning och stress

I slutet av 1800-talet var neuroasteni en av de vanligaste psykiatriska diagnoserna. Kriterierna är påfallande lika UMS. Precis som vid UMS ansågs neuroasteni vara ett resultat av samhällets höga tempo och krav, och att de drabbade arbetat bortom vad som kunde anses som fysiologiskt rimligt(26). Även då liknades kroppen vid ett urladdat batteri och neurastenikerna uppmanades att, i likhet med ett bankkonto, inte ta ut mer mer än vad de hade råd med(27, 28). Behandlingarna fokuserade därför främst på »sunda« livsstilsförändringar kopplat till kost, motion och vila(27). Man skulle ha kunnat tro att vi, över hundra år senare, hade utvecklat mer avancerade psykologiska behandlingar än så.

Avsikten med denna text är inte att förmedla att man aldrig bör ägna sig åt avslappningsstrategier, sömn och träning i behandling av UMS, eller att patienter aldrig ska rekommenderas att vila eller att uppmärksamma sina kroppsliga begränsningar och behov. Syftet är snarare att betona vikten av teoretiska ramverk för våra metoder, baserade på etablerade och tydligt definierade vetenskapliga principer och begrepp.

För närvarande pågår flera forskningsprojekt i Sverige med sådana ambitioner. Vid Karolinska institutet studerar Elin Lindsäters forskargrupp transdiagnostisk kbt-behandling av ospecifik trötthet, där vissa patienter med UMS kommer att inkluderas. Anna Finnes, även hon vid KI, ska studera arbetsfokuserad kbt. Vid Uppsala universitet har min forskargrupp arbetat fram en ny värderingsfokuserad exponeringsbehandling med lovande resultat, där UMS konceptualiseras som en form av existentiell kris(29).

Gemensamt för alla dessa ansatser är att de blickar bortom begreppen stress och återhämtning, vilket förhoppningsvis kan lägga en grund för mer teoretiskt förankrade evidensbaserade behandlingar för UMS.

Jakob Clason van de Leur, psykolog och fil.dr

Referenser

1. Swedish Social Insurance Agency. Sick leave in psychiatric diagnoses. Social insurance report 2020:8. 2020; Available from: www.forsakringskassan.se
2. Lindsäter E, Svärdman F, Wallert J, Ivanova E, Söderholm A, Fondberg R et al. Exhaustion disorder: scoping review of research on a recently introduced stress-related diagnosis. BJPsych Open [Internet]. 2022 Sep 24;8(5):e159.
3. Van de Leur JC, Jovicic F, Åhslund A, McCracken LM, Buhrman M. Psychological Treatment of Exhaustion Due to Persistent Non-Traumatic Stress: A Scoping Review. Int J Behav Med [Internet]. 2023 Jun 12;
4. Selye H. A Syndrome produced by Diverse Nocuous Agents. Nature [Internet]. 1936 Jul;138(3479):32–32.
5. McCarty R. The Alarm Phase and the General Adaptation Syndrome. In: Stress: Concepts, Cognition, Emotion, and Behavior [Internet]. Elsevier; 2016. p. 13–9. Available from: https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/B9780128009512000029
6. Mason JW. A Review of Psychoendocrine Research on the Pituitary-Adrenal Cortical System. Psychosom Med. 1968;30(5):576–607.
7. McEwen BS, Seeman T. Protective and Damaging Effects of Mediators of Stress: Elaborating and Testing the Concepts of Allostasis and Allostatic Load. Ann N Y Acad Sci [Internet]. 1999 Dec 6;896(1):30–47.
8. Lazarus RS, Folkman S. Stress, Appraisal, and Coping. New York: Springer; 1984.
9. Liu RT, Alloy LB. Stress generation in depression: A systematic review of the empirical literature and recommendations for future study. Vol. 30, Clinical Psychology Review. 2010. p. 582–93.
10. Ursin H, Eriksen HR. The cognitive activation theory of stress. Psychoneuroendocrinology [Internet]. 2004 Jun;29(5):567–92.
11. Bakker AB, Demerouti E, Sanz-Vergel AI. Burnout and Work Engagement: The JDR Approach. Vol. 1, Annual Review of Organizational Psychology and Organizational Behavior. Annual Reviews Inc.; 2014. p. 389–411.
12. Peters A, McEwen BS, Friston K. Uncertainty and stress: Why it causes diseases and how it is mastered by the brain. Prog Neurobiol [Internet]. 2017;156:164–88.
13. Koolhaas JM, Bartolomucci A, Buwalda B, de Boer SF, Flügge G, Korte SM et al. Stress revisited: A critical evaluation of the stress concept. Vol. 35, Neuroscience and Biobehavioral Reviews. 2011. p. 1291–301.
14. Brosschot JF, Verkuil B, Thayer JF. Generalized unsafety theory of stress: Unsafe environments and conditions, and the default stress response. Vol. 15, International Journal of Environmental Research and Public Health. MDPI; 2018.
15. O’Connor DB, Thayer JF, Vedhara K. Stress and Health: A Review of Psychobiological Processes. Annu Rev Psychol [Internet]. 2021 Jan 4;72(1):663–88.
16. Armario A. The Hypothalamic-Pituitary-Adrenal Axis: What can it Tell us About Stressors? CNS Neurol Disord Drug Targets. 2006 Oct 1;5(5):485–501.
17. McEwen BS. What Is the Confusion With Cortisol? Chronic Stress [Internet]. 2019 Jan 27;3:247054701983364.
18. Crum AJ, Salovey P, Achor S. Rethinking stress: The role of mindsets in determining the stress response. J Pers Soc Psychol [Internet]. 2013;104(4):716–33.
19. Crum AJ, Akinola M, Martin A, Fath S. The role of stress mindset in shaping cognitive, emotional, and physiological responses to challenging and threatening stress. Anxiety Stress Coping. 2017 Jul 4;30(4):379–95.
20. Jones PJ. The Neurotic Treadmill: Decreasing Adversity, Increasing Vulnerability? [Doctoral dissertation]. Harvard University; 2021.
21. Åsberg M, Herlofsen J, Glise K. Utmattningssyndrom. Stressrelaterad psykisk ohälsa. Socialstyrelsen; 2003.
22. Sonnentag S. The recovery paradox: Portraying the complex interplay between job stressors, lack of recovery, and poor well-being. Res Organ Behav [Internet]. 2018 Jan 1;38:169–85.
23. Hughes S. Chapter 2. The Philosophy of Science As It Applies to Clinical Psychology. In: Hofmann SG, Hayes SC, editors. Process-Based CBT: The Science and Core Clinical Competencies of Cognitive Behavioral Therapy. Oakland, CA: New Harbinger Publications; 2018. p. 23–46.
24. Hobfoll SE. Conservation of resources: A new attempt at conceptualizing stress. American Psychologist [Internet]. 1989;44(3):513–24.
25. Hayes SC, Barnes-Holmes D, Wilson KG. Contextual Behavioral Science: Creating a science more adequate to the challenge of the human condition. J Contextual Behav Sci [Internet]. 2012 Dec 10;1(1–2):1–16.
26. Dercum R. Suggestion and other therapeutic measures in nervous and mental diseases. Philadelphia, PA: Blakiston’s Son & Co.; 1917.
27. Neckel S, Schaffner AK, Wagner G. Burnout, Fatigue, Exhaustion [Internet]. Neckel S, Schaffner AK, Wagner G, editors. Burnout, Fatigue, Exhaustion: An Interdisciplinary Perspective on a Modern Affliction. Cham: Springer International Publishing; 2017. 1–316 p.
28. Wessely S. Neurasthenia and Chronic Fatigue: Theory and Practice in Britain and America. Transcultural Psychiatric Research Review [Internet]. 1994 Jun 3;31(2):173–209.
29. van de Leur JC. Psychological Treatment of Stress-Induced Exhaustion Disorder Towards a Contextual Behavioral Approach [Internet] [Doctoral dissertation]. Uppsala university; 2024.