Placeboforskaren Karin Jensen tror att vi behöver vara irrationellt hoppfulla – även i väldigt dystra situationer.
–Vi kan inte bara gå på fakta, för ingen fakta är absolut, säger hon.
Text: Anna Wahlgren
I Karin Jensens familj cirkulerar en anekdot om när hennes farbror blir ilurad dålig sprit. Farbrodern brukar göra ett nummer
av att han är en whiskykonnässör. En sån som har vett att uppskatta en riktigt bra whisky. Hans släktingar älskar practical jokes, och en kväll häller de över billig smuggelwhisky i en tom flaska av ett fint märke, enligt etiketten har whiskyn lagrats i arton år. Till släktens stora förtjusning dricker farbrodern andäktigt av den billiga whiskyn. Han njuter som om det vore riktigt dyrbara droppar. Släkten hånflabbar. Hur kan denna whiskykännare gå på en sådan bluff? Hur är det möjligt att bli så grundlurad – att förväxla sämsta kvaliteten med den allra bästa? Snacka om totalblåst!
Voilà – ett exempel på placebo, säger Karin Jensen. Eller förväntanseffekt som psykologen i henne hellre uttrycker det. Begreppen ligger nära varandra.
– Vi bygger upp förväntningar av hur något ska smaka, lukta och kännas i kroppen – och så smakar, luktar och känns det precis så.
På väggen i Karin Jensens arbetsrum hänger en skolplansch från förra sekelskiftet. Den illustrerar ett huvud i genomskärning, och Karin har köpt den i en butik som säljer vintageprylar. Hon tyckte att det var passande – hjärnavbildning har ju varit hennes grej rakt igenom karriären.
– Jag började läsa på universitet i början av 2000-talet, det var då hjärnavbildningsteknikerna blev tillgängliga. Jag drogs till tekniken. Jag var tidigt på plats där, och att få stor erfarenhet av MR-tekniken blev en usp, en unik selling point, för mig. Det första jag gjorde när jag började doktorera var att ta MR-körkort. Jag vet precis hur kameran brummar när den tar olika bilder, och jag har själv legat mycket i den där maskinen.
Karin Jensen växte upp på Östgötaslätten med en pappa som var officer och en mamma som jobbade på kontor. En riktig »landet-uppväxt«, sammanfattar hon själv. Hon hade inga akademiska förebilder i den närmaste familjen, däremot jobbade en mer avlägsen släkting som psykolog. Karin tyckte att han verkade ha ett kul jobb, och eftersom hon hade lätt för sig i skolan ställde hon in siktet på psykologlinjen.
I bokhyllan i arbetsrummet tronar en hög med passerkort. De är från tiden som gästforskare vid olika universitet, och från medicinska konferenser runt om i världen.
– När jag var psykologkandidat i Uppsala var det en forskare som stoppade alla sina namnskyltar i en stor glasskål. Bara namnen på konferenserna fick mig att känna »det där vill jag också göra«. Han verkade ha ett så häftigt liv, och det inspirerade mig.
Om de i dag hade jämfört sina högar hade Karins sannolikt varit större. Hon har gjort en internationell karriär som heter duga, och bland annat forskat i fyra år på Harvard.
– Jag åkte dit direkt efter disputationen. Jag hade lärt känna en grupp forskare, Harvard är ett kluster för placeboforskning, det är framför allt där som forskningen bedrivs. Åren på Harvard var avgörande för att jag så småningom skulle kunna starta min egen forskargrupp här på Karolinska.
Det var kombinationen hjärnavbildning och smärta som gjorde att hon en gång i tiden hittade till placebon. När hon gjorde tester och gav smärta till människor, så noterade hon att små förändringar i hur hon gav informationen påverkade upplevelsen av smärta. Hon noterade också hur viktigt det är med standardiserade instruktioner. Det gör skillnad om hon berättar hur många gånger hon kommer att trycka på kroppen för att framkalla smärta, jämfört med om hon inte berättar det. Tack vare förutsägbarheten gör det inte lika ont.
– Jag gjorde forskningen tillsammans med läkare som framför allt var intresserade av de fysiologiska aspekterna. Men att – som jag – komma till ett medicinskt universitet som Karolinska och ha psykologbakgrund, har varit väldigt bra. För smärta är ett sådant område där man måste förstå de psykologiska processerna för att bli klok på den. Här har vi psykologer mycket att bidra med. Jag tror att det är viktigt att förstå placeboeffekten för att vård och behandling ska kunna bli bättre, framför allt för de som lider av sjukdomar där hjälpen är lite bristfällig, till exempel psykisk ohälsa och långvarig smärta.
Det här är ju mumma för psykologer. Hur skulle psykologer jobba mer konkret med placebo i sin egen vardag? Karin Jensen vrider på sig i stolen.
– Tyvärr är det inte lätt att dra nytta av placebokunskaper. Jag hatar begreppet »att tänka sig frisk«, det är inte så enkelt. Det är normalt att hjärnan fungerar så här, man kan inte bara storma in och dra nytta av det.
Men det finns några saker att tänka på. Det ena är att relationen mellan patient och vårdgivare verkar vara viktig för att kunna dra nytta av placeboeffekter. I vården i stort har det här underskattats, den biomedicinska tron på att en molekyl eller en mekanism ska hjälpa har varit dominerande. Men alla mediciner och behandlingar ges i en kontext som också kommer att påverka hur det går, påpekar Karin Jensen.
– Men det här är ju preaching to the choir, utbrister hon.
– Psykologer kan redan allt om förtroende och förväntningar, och det är ju snarlikt placebo. Psykologer vet hur formbara våra sinnen är, och att psykologin spelar en jättestor roll för hur vi mår även kroppsligt. Det är inte så mycket nytt under solen. Jag ser det snarare som att vi psykologer får vatten på vår kvarn. Det är lite »yes!« över det. Nu är det dags för den somatiska vården att förstå vilken stor roll psykologin spelar. Ibland tänker jag på mig själv som en översättare av psykologiska processer till somatisk vård.
En viktig lärdom är att våra förväntningar runt ett läkemedel påverkar. När det gäller morfin kan det påverka så mycket som tjugo procent av smärtlindringen. Om man inte vet att man får morfin så har det inte samma effekt.
– Om vi ska översätta det här till psykologisk behandling så handlar det om att inte lita blint på olika moduler i behandlingsprogrammet. De måste levereras i rätt kontext för att det ska bli bra på riktigt. Ta exponering som exempel. Det är ju ingen placebo-intervention, utan en mekanism som vi tänker oss fungerar. Samtidigt kommer yttre faktorer också att kunna påverka utfallet. Alliansen är grundläggande, det vet alla psykologer. Men också personens förväntningar på exponeringsbehandlingen. Om man har hört att behandlingen är bra, kan det fungera bättre.
Men då borde väl psykologerna vara ännu mer tydliga med att lyfta fram de positiva effekterna av olika behandlingsprogram? Nej, att boosta förväntningar är knappast en väg framåt, menar Karin Jensen.
– Det kan ha motsatt effekt, tänk på den så kallade förväntansparadoxen. Det viktigaste för en psykolog är att bygga förtroende med patienten. Om förtroendet riskerar att påverkas negativt av att man översäljer en behandling så är det inte värt det. För övrigt tror jag att de flesta psykologer redan berättar om de möjliga fördelarna med behandlingen, det är ju det som kallas rational.
Vi närmar oss ett känsligt ämne. Det eldigaste möte Karin Jensen har närvarat vid samlade både placeboforskare och psykoterapiforskare, som skulle diskutera: »Är psykoterapi en ritualiserad placebobehandling?« Psykoterapi är ju inte placebokontrollerat, det låter sig inte göras så lätt. Den intressanta frågan är då: Hur mycket av det KBT-psykologer gör kan tillskrivas placeboeffekten, och hur mycket är en så kallad genuin ingrediens av behandlingen? Många placeboforskare menar att generella faktorer som förväntanseffekter, att man läker av tiden, och att relationen med behandlaren i sig är läkande, kommer att påverka utfallet. KBT-forskarna, å sin sida, har ju byggt sina karriärer på att etablera olika behandlingsprogram, de tror på innehållet i sina KBT-behandlingar.
– Det blev väldigt känsligt, folk talade agiterat. Men helt klart hade psykologerna svårt att visa vad som är specifikt med psykoterapi. Vad är den aktiva ingrediensen? Det finns mycket som anses vara KBT-specifikt, men som också är en förklaringsmodell för placeboeffekt.
Var står hon själv? Hon som har en fot i varje värld: kan man kalla psykoterapi för ritualiserad placebobehandling?
– Nej, jag tycker inte det. Jag tycker att placebo ska vara förbehållet när man vill kontrollera för en aktiv behandling. Det är visserligen liknande mekanismer som ligger bakom placeboeffekten som man också kan dra nytta av i KBT. Samtidigt tror jag ju på effekterna av KBT-behandling. Det är effektivt, men det är ju placebo också. Jag har faktiskt inte valt sida här. Men jag tycker att det är ett dilemma att vi inte har några bra placebokontroller för psykologi och psykologiska behandlingar.
Karin Jensen talar engagerat om placeboeffektens potential. Men den har också sina begränsningar, till exempel att man inte får ge placebobehandling och säga att det är riktig behandling. Man kan heller inte placebokontrollera behandling för allvarliga sjukdomar – typ cancer eller hjärtkirurgi.
– Förenklat kan man säga att placebo kan fungera på symtom som står under styrning av hjärnans processer. Då finns det en möjlighet att förväntningarna kan förändra symtomet. En cancertumör står inte under styrning av hjärnans processer och därför går den inte att påverka. Manlig erektion däremot, har definitivt en koppling till hjärnans processer, där kan man se tydliga förbättringar av erektionen hos män som får placebo.
Placebokirurgi, alltså låtsaskirurgi, är antagligen den mest extrema placebobehandlingen, där de etiska aspekterna ställs på sin spets. Tillsammans med kirurger på Karolinska institutet håller Karin Jensen i en studie där patienter har gått med på att vara försökspersoner för placebokirurgi. I båda grupperna skärs kroppen upp, i den ena gruppen gör kirurgen ingreppet, i det andra lappas patienten bara ihop.
– När det gäller just smärtor i rörelseapparaten är förväntanseffekten på operationen hög. Blir du opererad förväntar du dig att bli friskare. Och många blir det – i båda grupperna.
Men hur reagerar folk när de får reda på att de har utsatts för placebo? Jo, det är ovanligt att någon känner sig besviken. Snarare kan människor känna sig lättade eftersom det finns något hoppfullt i att den egna kroppen har stått för förbättringen. Att kroppen är inte så trasig som de trodde. Hoppfullhet väger tyngre än känslan av olust.
Intervjun drar ut på tiden, det finns mycket att prata om, Karin tvingas att skjuta upp sin lunch gång på gång. Hon håller dock sin hunger i schack, hon vet bättre än att lyssna på en kurrande mage.
– Hunger och mättnad styrs delvis av förväntningar. Om man tror att man äter något med högt kaloriinnehåll så kan kroppen signalera att den är jättemätt, säger hon krasst.
Hur har placeboforskningen påverkat henne? Fattar hon andra beslut nu när hon vet hur hjärnan fungerar? Nja, hon vet att förväntningar spelar roll, hon förstår att hon blir lurad. Trots det kan hon inte hindra att det händer.
– Jag är ingen robot, eller rakt igenom rationell person. Jag köper en dyr hudkräm för att det känns bättre. Den luktar godare, burken är tung och vacker. Men jag vet att jag blir lurad, att Apotekets billiga fungerar lika bra. Jag köper Trisslotter ibland trots att jag vet att jag inte kommer att vinna. Ett visst mått av självbedrägeri tror jag att alla ägnar sig åt.
Med all sin kunskap, borde hon inte kunna stå över exklusiva hudkrämer och simpla lotter? Nej, det fungerar inte så, menar Karin Jensen.
– En dator fungerar så, men inte hjärnan. Jag tror att vi behöver vara irrationellt hoppfulla även i väldigt dystra situationer. Vi kan inte bara gå på fakta, för ingen fakta är absolut. Människor som länge har varit svårt sjuka har inga direkta förväntningar på att bli friska. Ändå vill nästan alla prova en ny behandling. Varför? Jo, för att hoppet finns där. Därför heter boken som den heter: Hoppets anatomi. Jag kan alltid hoppas.
Karin Jensen
Ålder: 42 år.
Bor: I Birkastan i Stockholm.
Familj: Man, femårig dotter och en hund.
Yrke: Psykolog, docent och ledare för en forskningsgrupp vid Karolinska institutet. Är en av världens främsta placeboforskare och nära knuten till Harvard Medical School i USA. Ingår sedan 2016 i styrelsen för det internationella sällskapet för placeboforskning.
Aktuell: Med boken Hoppets anatomi. Om förväntanseffekter och placebo (Natur & Kultur).
