Postpartumdepression ser olika ut för mammor och pappor. Mamman uttrycker oftare depressiva symtom medan pappan i högre grad beskriver en stressrelaterad problematik, vilket kan göra det svårt att förstå att symtom kan bero på depression. Det skriver psykologen Maude Johansson som undersökt postpartumdepression senare i föräldraskapet.
Graviditeten och tiden efter förlossningen har associerats med en ökad risk för att utveckla postpartumdepression (PPD) hos kvinnan [1]. PPD har också visat sig vara ett problem hos papporna och forskning har visat att det finns ett starkt samband mellan pappor med PPD och mammor med PPD. [2,3]. En metastudie har visat att depression hos mammor är relaterad till högre nivåer av internaliserade/externaliserade symtom, allmän psykopatologi och negativ påverkan/beteende hos barnet [4,5].
Även pappor med depression har en negativ påverkan på barnets tidiga beteende och emotionella utveckling [6]. Det här är kunskap som har implementerats inom barnhälsovården och i dag övervägs PPD hos både mammor och pappor, och att det kan finnas en samexistens av depression hos paret.
Redan under 1980-talet utvecklades späd- och småbarnsenheter inom barnpsykiatrin i Sverige. Det fanns ett stort intresse för att tidigt identifiera psykisk ohälsa hos framförallt mammor men även hos pappor, och de flesta enheter genomsyrades av ett familjeperspektiv. Många späd- och småbarnsenheter har dock monterats ned. Kunskap om behandling och stöd till föräldrar med PPD finns i dag företrädesvis bland mödravårds- och BVC-psykologer samt BVC-sjuksköterskor. Det innebär att föräldrarna ofta får god uppföljning under det första året efter förlossningen.
Men med barnets ökande ålder så minskar kontakten med barnhälsovården, vilket innebär att föräldrar som drabbas av PPD/depressiva symtom senare under småbarnsåren kan ha svårt att få adekvat behandling med fokus på föräldrablivande och de svårigheter som paret och den föräldern som identifierats med depressiva symtom kan ha behov att få hjälp med.
Symtom senare i föräldraskapet
I ett avhandlingsarbete undersöktes förekomsten av PPD, depressiva symtom och föräldrastress 25 och 30 månader efter förlossningen hos mammor och pappor. Det övergripande syftet var att få ökad kunskap om förekomsten av depressiva symtom och föräldrastress hos mammor och pappor senare i föräldraskapet. Dessutom undersöktes vilka faktorer som påverkar och vidmakthåller depressiva symtom efter förlossningen under småbarnsåren.
I en första studie undersöktes prevalensen av depressiva symtom och föräldrastress 25 månader efter förlossningen hos 700 mammor och 646 pappor. Över 11 procent av mammorna och nästan 5 procent av papporna upplevde depressiva symtom vid den aktuella mätningen. I studien framkom också att föräldrar med depressiva symtom upplevde sig mindre kompetenta i föräldraskapet och hade fler relationsproblem med sin partner än föräldrar som inte hade depressiva symtom.
En andra studie genomfördes 30 månader efter förlossningen. I den skattade 149 procent av mammorna och 115 procent av papporna depressiva symtom. Föräldrastress, inkompetens i föräldraskapet, social isolering samt parrelationsproblem var de områden som bidrog till mammornas depressiva symtom. Social isolering och fysisk hälsa var de områden som bidrog till pappornas.
En tredje studie i avhandlingen var en intervjustudie som undersökte mammor och pappor med erfarenheter av PPD och föräldrastress efter förlossningen. Fem teman identifierades:
- Graviditetsproblem och/eller en traumatisk förlossning medverkade till PPD och ångest hos mammorna och påverkade papporna negativt.
- Trots att barnhälsovården identifierat PPD med Edinburgh Postnatal Depression-skalan (EPDS) erhöll mammorna inte alltid stöd och behandling. Men de som erhållit behandling beskrev stödet från barnhälsovårdsjuksköterskan som excellent.
- Intervjuerna visade också att depressionen påverkade relationen till partnern och särskilt mammorna beskrev relationsproblem till sin partner.
- Erfarenheter av emotionella problem och otrygghet i ursprungsfamiljen hade en negativ påverkan på mammornas psykiska hälsa och ökad sårbarhet för depressiva symtom efter förlossningen.
- Upplevelser av otillräcklighet.
Både mammor och pappor beskrev upplevelser av otillräcklighet som mest stressande. Mammorna kopplade sin otillräcklighet med sig själv till familjelivet och barnet, medan papporna beskrev otillräcklighet i relation till arbete och barnomsorg kopplat till föräldraskapet.
Slutsatsen är att PPD och depressiva symtom har stor inverkan på föräldrarnas dagliga liv samt att förekomsten av PPD/depressiva symptom inte verkar minska senare i föräldraskapet. Det gäller särskilt för papporna, vars förekomst av depressiva symtom nästan var i linje med mammornas när barnet var 25 år.
Det är vanskligt att utifrån en enskild studie dra slutsatser att depressiva symtom verkar öka senare i föräldraskapet. Men då prevalensen av depressiva symtom har ökat i Sverige (prevalensen i befolkningen har uppskattats till 19 procent under senare delen av 2000-talet [7]) finns det anledning att misstänka att så är fallet även för småbarnsföräldrar.
Stress och sårbarhet
Utifrån dessa resultat kan ett stress- och sårbarhetsperspektiv vara användbart för att förstå utvecklingen av PPD och depressiva symtom i samband med barnafödande. Sårbarhet eller en predisposition kan innehålla genetiska, psykologiska eller biologiska faktorer eller situationsfaktorer [8]. Stress- och sårbarhetsmodellen inkluderar sambandet mellan möjliga orsaker till depression och graden av personens sårbarhet för att reagera på dessa orsaker.
Stress och sårbarhetsmodellen innebär att individen har olika grad av sårbarhet och predisposition för att utveckla depression och andra psykiatriska tillstånd. Bowlby menade att en eller flera sårbarhetsfaktorer påverkar depression och att stressfyllda interpersonella faktorer och/eller miljöfaktorer har en påverkan på om depression eller andra psykiatriska tillstånd utvecklas [910]. Han ansåg dessutom att tidigare anknytningsstil och tidigare historia påverkar hur en individ hanterar stressfyllda situationer.
Inom ramen för avhandlingen undersöktes om anknytningsstil kunde påverka depression under föräldraskapet. Ett relationsfrågeformulär (RQ) inkluderades som mäter anknytningsstil (trygg och otrygg anknytning, innefattande undvikande, ambivalent och oorganiserad anknytning). Hypotesen var att det skulle finnas ett samband mellan depressiva symtom och trygg/otrygg anknytning.
Det fanns ingen skillnad mellan deprimerade och icke deprimerade föräldrar avseende trygg och otrygg anknytning, inte heller på delskalorna undvikande och oorganiserad anknytningsstil. Vi fann dock en skillnad för föräldrar med depression och delskalan ambivalent anknytning. Våra resultat var inte i linje med annan forskning som funnit ett samband mellan otrygg anknytning och depressiva symtom [11].
The parenthood developmental model
Utifrån avhandlingens resultat utvecklades en modell: The parenthood developmental model (Pd-modellen) figur I). Intentionen med modellen är att illustrera de faktorer som kan påverka att depressiva symtom utvecklas efter förlossningen och under småbarnsåren. Det kan naturligtvis finnas andra viktiga faktorer som också bidrar till PPD och depressiva symtom, till exempel socioekonomiska faktorer, men de låg utanför avhandlingens fokus.
Pd-modellen består av fyra områden som tycks påverka utvecklingen av depressiva symtom:
- Det första området Individual Resources representerar individens stress och sårbarhetsrespons och inkluderar tidigare erfarenheter som barn och vuxen (trauma, trygg/otrygg uppväxt samt biologiska och sociala förhållanden). Den individuella personens livshistoria medverkar till personens stress–sårbarhetsresponser.
- Område två representerar föräldrastress inom Couple Resources och inkluderar parets förmåga att anpassa sig till den nya situationen från att vara ett par till att vara föräldrar. Denna anpassning är störst under första året, men kräver anpassningar till barnets ålder och utveckling från spädbarn till ung vuxen. Viktiga delar är bland annat co-parenting, rollanpassning och identitet, och som alla i ett övergångsskede kan påverka förälderns förmåga att hantera övergången från par till förälder och orsaka föräldrastress i parets relation.
- Område tre Social Resources inkluderar stöd från omgivningen, det vill säga familj och vänner.
- Det sista området Environmental Resources inkluderar stöd av samhället under graviditet och efter förlossning (till exempel psykologiskt stöd och hjälp om paret eller en förälder är i behov av det), samt organisering av barnomsorg och arbets- och levnadsvillkor.
Modellen kan användas för att identifiera de områden som utifrån denna studies resultat är viktiga områden som påverkar utvecklingen av PPD och depressiva symtom.
Slutsatser
Resultaten indikerar att barnhälsovården bör vara uppmärksam på depressiva symptom hos båda föräldrarna under barnets hela förskoletid. Barnhälsovården behöver också mer systematiskt inkludera pappan när mamman utvecklat PPD och vice versa, och ge stöd till paret när en av föräldrarna drabbas av PPD. Att ge stöd till paret kan också vara framgångsrikt då parrelationsproblem är en identifierad riskfaktor för att utveckla depressiva symtom [14,15].
PPD tar sig olika uttryck för mammor och pappor, där mamman oftare uttrycker depressiva symtom medan pappan i högre grad beskriver en stressrelaterad problematik. Det kan göra det svårt för pappan själv omgivningen och primärvården att förstå att pappans symtom kan bero på depression. Utifrån kunskapen om hur vanligt förekommande PPD är både efter förlossningen och under småbarnsåren, är det viktigt att blivande föräldrar får information om hur den kan yttra sig och var och vilken behandling som finns att tillgå. Det bör ske redan under graviditeten.
Det är också viktigt att det finns tillräckligt med kompetens i primärvården om PPD eftersom det oftast är där föräldrarnas psykiska ohälsa identifieras senare i föräldraskapet. Om kompetensen är otillräcklig finns det en risk att PPD medikaliseras, vilket är olyckligt. Om föräldrarna erbjuds behandling som innefattar föräldrablivande, och den problematik som kan påverka och utlösa depression under denna period, handlar det för de flesta föräldrar om övergående problem.
Det finns ett starkt samband mellan PPD och depression under graviditet [12,13]. Mammor som utvecklar PPD har inte sällan också varit deprimerad under graviditeten. Inom mödravården är det sällsynt med systematiska metoder för att identifiera föräldrar med depressiva symtom eller annan psykisk ohälsa. Att identifiera depressiva symtom redan under graviditet, och ge adekvat behandling, kan kanske minska prevalensen av PPD efter förlossningen. Det skulle minska lidandet hos den enskilde och paret och öka chansen till en positiv start för barnet.
Maude Johansson
Psykolog och psykoterapeut, specialist i klinisk
psykologi.
Texten bygger på Maude Johanssons doktorsavhandling 2019: Postpartum depression depressiva symtom och föräldrastress hos mammor och pappor 25–30 månader efter förlossningen: Ett familjeperspektiv.
Referenser (fullständig referenslista)
1. Brummelte S & Galea LA (2016). Postpartum depression: etiology, treatment and consequences for maternal care. Hormones and Behavior, 77, 153-166.
2. Goodman JH (2004). Paternal postpartum depression, its relationship to maternal postpartum depression, and implications for family Maternal depression and child psychopathology: A meta-analytic review. Clinical Child and Family Psychology Review, 14(1):1-27.
3. Paulson JF & Bazemore SD (2010). Prenatal and postpartum depression in fathers and its association with maternal depression: a meta-analysis. Jama, 303(19), 1961-1969.
4. Goodman SH, Rouse MH, Connell AM, et al. (2011). Maternal depression and child psychopathology: A meta-analytic review. Clinical Child and Family Psychology and Social Psychology 14(1)1-27.
5. Josefsson A & Sydsjö G (2007). A follow-up study of postpartum depressed women: recurrent maternal depressive symptoms and child behavior after four years. Archives of Women’s Mental Health, 10(4), 141-145.
6. Ramchandani P, Stein A, Evans J, et al. (2005). Paternal depression in the postnatal period and child development: a prospective population study. The Lancet, 365(9478), 2201–2205.
7. Folkhälsomyndigheten. Hälsa på Lika villkor.
8. Ingram RE & Luxton DD (2005). Vulnerability-stress models. Development of psychopathology: A vulnerability-stress perspective, 46.
9. Bowlby J (1973). Attachment and loss: Volume II: Separation, anxiety and anger. In Attachment and Loss: Volume II Separation, Anxiety and Anger (pp. 1-429).
10. Bowlby J (1988). A Secure Base. Parent-Child Attachment and Healthy Human Development. New York (Basic Books).
11. Bifulco A, Moran PM, Ball, C, et al. (2002). Adult attachment style. II: Its relationship to psychosocial depressive-vulnerability. Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology, 37(2), 60-67.
12. Robertson E, Grace S, Wallington T, et al. (2004). Antenatal risk factors for postpartum depression: a synthesis of recent literature. General hospital psychiatry, 26(4), 289-295.
13. Leigh B & Milgrom J (2008). Risk factors for antenatal depression, postnatal depression and parenting stress. BMC psychiatry, 8(1),24.
14. O’hara MW & Swain AM (1996). Rates and risk of postpartum depression – a meta-analysis. International Review of Psychiatry, 8(1), 37-54.
15. Widarsson M, Engström G, Rosenblad A, et al. (2013). Parental stress in early parenthood among mothers and fathers in Sweden. Scandinavian Journal of Caring Sciences, 27(4), 839-847.
